Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*ГУ НЦПЗ РАМН, **ММА им. И.М.Сеченова
Материалы и методы В исследование включали пациентов с установленным диагнозом “инволюционная истерия”, госпитализированных в клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН. За основу квалификации инволюционной истерии в настоящем исследовании избраны признаки, используемые в МКБ-10 по следующим рубрикам: “Расстройства настроения” (F32, F34.1); “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (F40, F43, F44, F45); “Расстройства личности” (F60.4). В основу определения границ инволюционного возраста положены критерии климактерического периода (В.М.Новиков, 1984; БМЭ, 1989), согласно которым этот период, характеризующийся выраженными сдвигами нейрогуморальной регуляции (особенно у женщин), регистрируется в возрастном диапазоне 45–60 лет. Соответственно при формировании изучаемой выборки использованы следующие критерии включения: 1. Возраст больных от 45 до 60 лет. 2. Доминирование в клинической картине истерической депрессии, содержание которой определяет инволюционный комплекс. 3. Сочетание аффективных нарушений с диссоциативными и вегетативными расстройствами. 4. Наличие сердечно-сосудистой патологии. Критерии исключения: пациенты, обнаруживающие признаки патологии эндогенного круга (циклотимии, шизофрении), зависимости от психоактивных веществ, а также тяжелой соматической патологии, протекающей с почечной и/или печеночной недостаточностью. Соматическое обследование осуществляли сотрудники клиник, оценивали физикальные, инструментальные и лабораторные показатели (общий анализ крови, реакция Вассермана, липидный спектр крови, электрокардиография – ЭКГ, эхокардиография – ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия) В работе участвовала врач Клиники кардиологии О.В.Мачильская.. Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевича.
Результаты исследования В выборку включены 50 пациентов (43 женщины, 7 мужчин, средний возраст 49,5±3,5 года) с диагнозом “инволюционная истерия”. Манифестация и/или экзацербация психопатологических расстройств, отнесенных к инволюционной истерии, у большинства пациентов (42 наблюдения) тесным образом связана с соответствующим возрастным периодом. У 29 (67%) женщин из 43 больных наряду с нарушениями менструального цикла или признаками менопаузы отмечены оперативные вмешательства по поводу миомы матки (14 наблюдений), кист яичника (10 наблюдений), дисфункциональных маточных кровотечений (5 наблюдений). Кроме того, развитию проявлений инволюционной истерии у 42% пациентов (21 наблюдение) предшествовали психотравмирующие воздействия (смерть близких, коллизии на работе и пр.), манифестация/экзацербация патологических симптомов происходила на фоне психогении. В преморбиде у всех больных выявлено истерическое расстройство личности, сопряженное с шизоидной (8 наблюдений), гипертимной (27 наблюдений) и тревожной (15 наблюдений) акцентуациями. Инволюционная истерия сопровождается формированием ипохондрического развития личности (30 наблюдений) или депрессий дистимического уровня (28 наблюдений).
Таблица 1. Соматическая патология при инволюционной истерии
пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (n=3) и мономорфных желудочковых экстрасистол (n=3) Средняя продолжительность 4,5±3,5 года Атриовентрикулярная блокада 1-й степени (n=2) Фракция выброса ЛЖ 65,0±6,6%
Таблица 2. Средние дозы психотропных средств для лечения инволюционной истерии
Ипохондрическое развитие личности характеризуется тревожным самонаблюдением с преувеличенным вниманием к своему соматическому состоянию, драматизацией даже легкого недомогания, потребностью в сочувствии, внимании, частыми обращениями за медицинской помощью. Массивная истерическая симптоматика представлена полиморфными истерофобическими, конверсионными расстройствами, сопровождающимися вегетативными и астеническими феноменами. Факторами, “запускающими” расстройство, являются психотравмирующие события (семейные неурядицы, служебные конфликты) и/или соматическое неблагополучие (артериальная гипертензия, стенокардия, нарушения ритма). В структуре дистимических состояний – истеродепрессивные проявления в сочетании с тревогой. При этом гипотимия не обнаруживает витальных признаков (Т.И.Лаврова, 2001). В содержании депрессии доминирует инволюционный комплекс – преувеличенные опасения грядущей старости, одиночества, утраты прежней привлекательности. Характерна коморбидность аффективных расстройств с психопатическими (озлобленность, отчаяние с приступами агрессии, манипулятивное поведение, суицидальный шантаж). При анализе соматических проявлений установлена неоднородность выборки. Выделены два варианта: инволюционная истерия, протекающая с соматоформными расстройствами, – органные неврозы, и расстройство с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, стенокардия).
Инволюционная истерия с явлениями органного невроза (19 пациентов) В клинической картине доминируют соматоформные симптомокомплексы, имитирующие в зависимости от “выбора органа” ту или иную соматическую патологию. В 11 наблюдениях инволюционная истерия протекает с картиной синдрома гипервентиляции, представленной признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии, сухим навязчивым кашлем. Характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов. В 9 наблюдениях функциональные дыхательные нарушения достигают уровня панических атак, представленных диспноэ с форсированным дыханием и/или затруднением вдоха, и/или частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 6 из этих 9 случаев нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями, выраженность которых связана с дыханием (болезненность в грудной клетке, возникающая при вдохе, выдохе или кашле). Органоневротические расстройства у 8 пациентов проявляются в форме кардионевроза с доминированием неприятных ощущений или болей в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, реже – к экстрасистолии). У всех пациентов регистрируются панические атаки, при которых наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии. На высоте тревожного приступа формируются полиморфные кардиалгии, включающие покалывающие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области; обнаруживается сопряженность болевых ощущений с головокружениями, чувством слабости либо мышечного напряжения.
Инволюционная истерия с коморбидной сердечно-сосудистой патологией (31 пациент) Сердечно-сосудистые заболевания у больных изученной выборки представлены артериальной гипертензией, выявленной при физикальном и инструментальном обследовании у 20 пациентов, нарушениями сердечного ритма у 7 и стенокардией у 4. Основные характеристики (включая среднюю длительность) соматической патологии, коморбидной инволюционной истерии, представлены в табл. 1. Переходя к обсуждению этих данных, важно подчеркнуть следующее. Дебют или обострения сердечно-сосудистых нарушений во всех изученных случаях были сопряжены с воздействием психотравмирующих факторов (психогенная провокация пароксизмов фибрилляции предсердий или мономорфных желудочковых экстрасистол, или гипертонических кризов, или эмоциогенных приступов стенокардии). У большинства больных острые проявления соматического заболевания сочетались с функциональными симптомами в виде разнообразных конверсионных (globus hystericus, астазия-абазия, дизестезии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности) и вегетативных феноменов. Обычно эти психопатологические нарушения сопровождались тревогой, однако анксиозные проявления ограничивались беспокойством за свое соматическое состояние и лишь в части случаев (7 наблюдений) достигали уровня панических атак. Тяжесть выявленной соматической патологии оказалась умеренной, о чем свидетельствует прежде всего редкость гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма (в среднем 4,3±0,9 раза в месяц), купирующихся самостоятельным приемом гипотензивных или антиаритмических средств, а также приступов стенокардии (7,1±0,7 раза в месяц), редуцирующихся после применения нитратов. Кроме того, не выявлено таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдали типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (2-й ФК) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады 1-й степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса 65,0±6,6%). Суждение об умеренной тяжести течения соматической патологии подтверждают результаты ЭхоКГ, не обнаружившие в большинстве случаев (21 наблюдение) признаков гипертрофии миокарда ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ составила 0,99±0,13 и 1,01±0,11 см соответственно, а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам (18 наблюдений). Психофармакотерапия. Широкий спектр психопатологических проявлений инволюционной истерии определяет обоснованность использования в арсенале психофармакотерапии препаратов всех основных классов. В большинстве случаев проводится комбинированная терапия, предусматривающая назначение двух или нескольких психотропных средств. На основании результатов лечения, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, установлена предпочтительность некоторых терапевтических схем. При коморбидности депрессивных и тревожных расстройств назначаются антидепрессанты, как традиционные (трициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин), так и современные (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС – пароксетин, флувоксамин, циталопрам, препараты двойного действия – венлафаксин, дулоксетин). Тимоаналептики сочетаются с анксиолитиками (клоназепам, алпразолам, лоразепам, диазепам). При органоневротических проявлениях (соматоформные расстройства), выступающих в рамках ипохондрического развития личности, эффективны атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) в комбинации с транквилизаторами. Применение аналогичной схемы лечения целесообразно и при терапии конверсионных расстройств, сопровождающихся психопатизацией. Для коррекции нарушений сна к основной терапии присоединяются препараты, обладающие гипнотическими свойствами: анксиолитики бензодиазепинового ряда (нитразепам, клоназепам, диазепам) или “мягкие” антипсихотики (хлорпротиксен, перициазин). Лечение пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар и не обнаруживающих коморбидной соматической патологии, проводится в два этапа. Первый включает курс интенсивной купирующей терапии, предполагающий внутривенное капельное введение высоких доз лекарственных средств (полициклические антидепрессанты – мелипрамин, амитриптилин, лудиомил до 100 мг/сут) в сочетании либо с бензодиазепинами (диазепам до 30 мг/сут), либо с антипсихотиками (сульпирид до 400 мг/сут). Второй этап психофармакотерапии – поддерживающий – включает пероральный прием психотропных препаратов в средних суточных дозах (табл. 2). Проведение психофармакотерапии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией требует осторожности и учета возможного риска неблагоприятных побочных эффектов (кардиотоксичность трициклических антидепрессантов, гипотензивное действие транквилизаторов и антипсихотиков и пр.) и/или нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Для таких пациентов предпочтительно назначение психотропных средств в минимальных стартовых дозах и их постепенное повышение до индивидуально переносимых лишь через 10–14 дней. При этом соотношение “риск–польза” определяется в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов. Установлено, что психофармакотерапия у пациентов с сердечно-сосудистой патологией сопровождается улучшением не только психического, но и соматического статуса. Наряду с редукцией конверсионных и вегетативных проявлений, сопровождающих и амплифицирующих/дублирующих приступы артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, стенокардии, наблюдается снижение числа психогенно провоцированных гипертонических кризов (исходно 4,4±0,8 раза в месяц/0,8±0,6 раза терапии), пароксизмов нарушений сердечного ритма (исходно 6,2±1,1 раза в месяц/2,2±1,5 раза терапии), приступов стенокардии (исходно 4,3±1,2 раза в месяц/1,2±0,4 раза терапии).
Список исп. литературыСкрыть список 1. Авербух Е.С., Телешевская М.Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л.: Медицина, 1976; с. 158. 2. Волель Б.А. Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. Жур. невр. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 47–54. 3. Гейер Т.А. К постановке вопроса об “инволюционной истерии”. Труды психиатрической клиники I Моск. Гос. Универс., 1927; Вып. 2: 45–51. 4. Гловина Н.А. Психические расстройства у женщин в период климактерия. М., 1996. 5. Крымская М.Л. Климактерический период. М., 1989; с. 271. 6. Лаврова Т.И. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2001. 7. Менделевич В.Д. Психопатология климакса. Казань, 1992. 8. Новиков В.М. Возрастной патоморфоз основных форм истерических нарушений. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1984. 9. Ромасенко Л.В., Юров В.В., Грушков А.В. Истерические расстройства у больных в общесоматической практике. Труды ЦНИИ судебной психиатрии им. В.П.Сербского Тез. докладов всероссийского симпозиума. М., 1991. 10. Семке В.Я. Истерические состояния. М.: Медицина, 1988. 11. Binfa L, Castelo-Branco C, Blumel JE et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425–31. 12. Blumel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ et al. Relationship between psychological complaints and vasomotor symptoms during climacteric. Maturitas 2004; 49 (3): 205–10. 13. Bowman ES. Etiology and clinical course of pseudoseizures: Relationship to trauma, depression and dissociation. Psychosomatics 1993; 34: 333–42. 14. Bumke О. Die Diagnosen der Geisteskrankheiten. JF.Bergmann. 1 zig. 1924. 15. Carde_a E, Spiegel D. Diagnostic issues, criteria and comorbidity of dissociative disorders. In Michelson, L, & Ray, WJ. (eds.), Handbook of dissociation. New York: Plenum. 1996. 16. Gaupp R. Munch Med Wschr 1905; 12: 495–518. 17. Hansen S. Mental health issues associated with cardiovascular disease in women Psychiatr Clin N Am 2003; 266: 693–712. 18. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002. 19. Nanette K, Wenger M. Women’s Health and Menopause: A Comprehensive Approach. NIH 2002. 20. Newman KP. Gynecology disease in menopausal woman Menopause: The Journal of the North American Menopause Society 1996; 2 (8): 43–9. 21. Nijenhuis ERS. Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders in the 19th and 20th Century. J Trauma Dissociation 2000; 1 (4): 7–32. 22. Von der Recke P, Hansen MA, Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 1999; 106: 273–8.