Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2006

Патогенетический анализ
   Мы рассматриваем истерию как заболевание, пусковым механизмом которого является психогенный фактор – разнообразные микросоциальные конфликтные ситуации семейной, производственной (или школьной), бытовой среды, сексуальная травматизация, а также их сочетанное воздействие; эмоциогенные влияния (острые, подострые и затяжные стрессовые воздействия) определяют весьма специфические многосторонние сдвиги в функциональном состоянии головного мозга. Среди патогенетических факторов, способствующих истерическому реагированию, существенное значение приобретает последовательное развертывание следующих моментов: личностная оценка возникшего микросоциального конфликта с включением механизмов суггестии и аутосуггестии, гиперэмоциональности, нозофилии, вытеснения и аффективной логики в мышлении, жажды внимания и диссоциации сознания; изменение корково-подкорковых соотношений и взаимодействия сигнальных систем; нарастание дисфункции иммунной системы, появление признаков вторичного иммунного дефицита; возбуждение лимбико-гипоталамических структур головного мозга с последующей иррадиацией процесса в соматическую сферу; возникновение выраженных вазовегетативных реакций, стойких эмоциональных сдвигов, усиление сексуальных нарушений; электрофизиологическая дезинтеграция функционального состояния головного мозга; динамические сдвиги в холинергических и серотонинергических системах. Кроме одинаковой направленности нейрофизиологических параметров во всех подгруппах истерии установлена общность клинических проявлений: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживания, их инфантильная окраска и гротескность, слабоволие, особая личностная реакция на болезнь в виде умения извлечь пользу из играемой “роли” при сохранении многоплановости отношений с людьми. Признавая ведущую роль психогенных воздействий, нельзя игнорировать значение предрасполагающих факторов – типологических (конституционально-биологические, психофизиологические), экзогенно-органических, соматогенных, социально-психологических (табл. 2).
   Не все из сложных механизмов истерического реагирования до настоящего времени раскрыты полностью; данные о нозологической природе истерии могут быть получены на основании оценки ряда осевых генетических, клинических и средовых параметров заболевания – его конституционального фона, преморбидных особенностей больных и динамики личностных качеств, закономерностей течения и исхода (А.Б.Смулевич, 1999; 2000). Проведенный нами клинико-патогенетический анализ истерии подтвердил выдвинутое О.В.Кербиковым (1971 г.) положение о неоднородности патохарактерологических расстройств, необходимости различать врожденные и приобретенные формы.
   С точки зрения мультифакториальной модели исследования представляется, что генетическая предрасположенность к истерическим расстройствам носит непрерывный (континуальный) характер, обусловливая фенотипическую вариабельность клинических проявлений – от малодифференцированных к стойким конституциональным формам патологии. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения индивида; чем он меньше, тем вариативнее формы истерической патологии; при этом если факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истерическое реагирование, то форма этого реагирования определяется генотипом.   

Типологическая характеристика
   Становление истерического синдрома следует оценивать в единстве эмоциональных и интеллектуальных процессов: эмоции определяют его появление (психогенез) и длительность протекания (“фиксация отдельных симптомов за счет кумуляции аффектогенных мотивов”), а уровень мыслительной деятельности – его формообразование (появление примитивных истерических реакций или же сложных, полиморфных картин). У истерических личностей интеллектуальная недостаточность (на фоне психического инфантилизма) проявляется в детскости, непосредственности суждений и решений (“патологический апрагматизм”, по Н.Петриловичу), наклонности к мистицизму, иррационализму, тяге к суевериям, спиритизму, верованию в экстрасенсорные “чудесные исцеления” (“магическое мышление”). Особенностями данного подтипа аутистического мышления (Э.Блейлер, 1927) являются: массовый характер распространения в периоды сложных социально-экономических катаклизмов, снижения материального и духовного уровней жизни населения, сложность дифференциальной диагностики от эндогенной патологии и психической нормы, трудность терапии и отсутствие четких программ превенции. Некоторая конституционально или органически обусловленная интеллектуальная обедненность, субъективизм и “эмоциональная логика” мышления ухудшают социализацию истерической личности. В любых ситуациях, отличающихся от привычного шаблона, или изменениях микросоциальной обстановки легко возникают состояния растерянности, недоумения и острые шоковые реакции. Наиболее примечательными личностными особенностями (в первую очередь среди больных истерическими психозами) являются гиперконформность, чрезмерная склонность слепо следовать чужому мнению, “признанному авторитету”, полная подчиняемость первичной группе, подмена трезвого учета действительности “предчувствием или интуицией”, смещение в мир фантазий. Из-за постоянного стремления “быть на виду” они, как правило, не выдерживают даже кратковременной изоляции от привычного, непосредственного окружения, позволяющего выполнить роль “незаурядной личности”, имеющей множество поклонников, последователей, почитателей.
   С помощью социально-психологического (внутриличностный и межличностный) анализа были установлены две разновидности истерического реагирования – экспрессивная и импрессивная (В.Я. Семке, 1981). Экспрессивная форма реагирования характеризуется наклонностью к бурному, яркому выражению чувств, повышенной требовательностью, стремлением к самопоказу и самовосхвалению, неискренностью и высокомерием, “игрой на публику”, упорством в отстаивании эгоистических интересов. Для импрессивной формы свойственны чрезмерная впечатлительность, ранимость, легкая подверженность к переоценке жизненных трудностей.
   Заслуга по введению в градацию истерической личности понятия “здоровый истерик” принадлежит S.Zisook, R.De Vaul (1978 г.): по сути речь идет о взглядах старых клиницистов (Гаупп, Гохе и др.) на истерию как на психическую форму реакции; по мнению последнего, “каждый человек расположен к истерии”, поскольку носит в себе старые инстинктивные формы. Многие исследователи не разделяют мнение K.Jaspers (1973 г.) об относительной независимости истерического характера от истерического способа реагирования, считая истерическую конституцию необходимым условием для возникновения истерической симптоматики (H.Gruhle, 1922; H.Ey, P.Bernard, Ch.Brisset, 1978; H.Kaplan, B.Sadock, 1981). Было введено понятие континуума “здоровье – болезнь” для истерических черт и разграничение на “здоровых истериков” и “больных истериков” (см. рисунок). В клиническом смысле такой переход от нормальных (“здоровых”) истерических проявлений к субнормальным характеризуется, по нашему мнению, рядом признаков: кратковременностью и изолированностью отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивную, рудиментарную (в виде “моносимптомов”, “микросимптомов”) и преходящую динамику; психологической “понятностью”; быстрой обратимостью. Не отрицая правомерности существующих дефиниций ранних проявлений пограничной патологии (“преневроз”, невротические реакции и т.п.), нам представляется наиболее адекватным обозначить их в качестве аномальных (дезадаптационных) личностных реакций (АЛР). При нарастании и утяжелении их симптоматики наблюдается “кристаллизация” болезненного реагирования с появлением признаков предболезни, а затем и формированием “стереотипа болезни”; тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора стабилизации АЛР и превращения их в стойкие патохарактерологические расстройства.
   Акцентуированные истерические личности отличаются наличием отдельных характерологических черт, весьма выпуклых, рельефных и усиленных до такой степени, что привлекают внимание необычностью, демонстративностью, не подрывающих при этом социальную адаптацию. “Срывы” в поведении возникают и протекают довольно типично: на любое ущемление их прав легко дают реакции протеста, взрывы раздражения или крика, “истерики” от собственного бессилия. В случаях умелого управления их поведением весьма быстро расстаются с “непостижимым упрямством и своеволием”, охотно исполняют свои обязанности, сохраняя подкупающую общительность, мягкость, заразительную веселость. В целом преморбидная акцентуация истерических черт (по преимуществу генетически обусловленная) определяет избирательную непереносимость весьма типичных социально-психологических ситуаций: переживание “непонимания” со стороны близких, черствость или неприкрытое равнодушие, пренебрежение супруга, сексуальные конфликты, труднопреодолимые коллизии морального порядка и др. На этом фоне с большой легкостью реализуются истерические механизмы реагирования, создавая пеструю и сменяемую картину “истерической болезни”.
   При типологической характеристике истерии нами использован структурный принцип, позволяющий установить связь между наиболее типичными личностными признаками, в первую очередь обеспечивающими эмоциональное реагирование – его интенсивность, внешнюю выразительность, подвижность, влияние на волевые процессы. В ходе типологического анализа истерической личности определены три ее подструктуры: конституционально-биологическая (генетическая предрасположенность, наличие психофизического инфантилизма и сексуальных дисфункций, особого нейроэндокринного фона), психофизиологическая (гиперэмотивность, внушаемость и самовнушаемость, визуализация представлений, “художественный” тип мышления) и социально-психологическая (эгоизм, эгоцентризм, гиперконформность, театральность, склонность к фантазированию).   

Клиническая динамика
   При “чисто истерическом” варианте динамики истерической психопатии решающую роль играют конституционально-генетические моменты (наследственная предуготованность, своего рода “истерический ген”), психофизический инфантилизм, тесная связь с возрастными кризисами. При абсолютной “чистоте” истерического синдрома целесообразно рассматривать его выраженность, глубину, динамику формирования: а) острый истерический пароксизм, возникающий внезапно, в развернутом виде, перекрывающий остальные психогенно-соматогенные проявления и нередко также остро завершающийся (период истерической продукции, “острая истерия” – по З.Фрейду); б) подострые истерические проявления; в) затяжные истерические симптомы, нередко в виде остаточных явлений “хронически протекающей истерии” З.Фрейда – удельный вес собственно истерических признаков в данном варианте близок к 100% и определяет основную линию истерического поведения за счет включения специфически патогенетических механизмов (“бегства в болезнь”, “условной приятности” болезненного симптома, “жажды внимания”, гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, вытеснения и аффективной логики в мышлении), что предусматривает количественное и качественное определение “интенсивности” истерического симптома.
   В случаях “сочетанного” варианта истерической психопатии неоднородность аномального склада личности (факультативные симптомокомплексы, включающие возбудимость, паранойяльность, ипохондричность и т.д.) наиболее отчетливо проявляется в периоды возрастных кризов (пубертатного, пресенильного) и сглаживается с их минованием. При этом многообразные факультативные личностные качества вновь уступают место облигатным, гомономным признакам, соподчиненным единым истерическим патогенетическим механизмам.
   При “мозаичном” варианте истерической психопатии наблюдается примерно в одинаковой пропорции каждый из трех видов патогенного воздействия – конституционально-биологический, микросоциальный, экзогенно-органический. Выявляются сочетания депрессивного, ипохондрического, паранойяльного; астенического, психастенического, шизоидного; возбудимого, эпилептоидного, паранойяльного радикалов. Наибольший интерес вызывает так называемая шизоидная истерия: пациенты отличаются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, безграничной потребностью “жертвенности”, с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, парадоксальными увлечениями и избирательными привязанностями; основу личностной структуры определяют повышенная тормозимость и большая обращенность к внутреннему миру переживаний.
   Истерическим личностям присущи наклонность к визуализации представлений, неспособность контролировать свое воображение. A.Beck (1976 г.) определял истерию как “патологическое развитие процесса соматического фантазирования”. Указывая на значение “когнитивного искажения”, автор исследовал циклический механизм формирования физических ощущений в результате отождествления пациентами себя с лицом, имеющим сходные симптомы. Рассматриваемый в последние годы различными авторами синдром Мюнхгаузена (А.Б.Смулевич, В.Я.Гиндикин, А.С.Аведисова, 1984; В.В.Марилов, 2002; А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2006), по нашему мнению, является соматогенно обусловленным вариантом истерических фантазий, при котором фабула измышлений ограничивается по преимуществу изображением “масок болезней” (В.Я.Семке, 1981, 2002). Движущим механизмом истерического реагирования при данном синдроме служит намерение избавиться от тягостной, непреодолимой действительности (“бегство в болезнь”), уйти от чрезмерного напряжения (механизм “нозофилии”), привлечь внимание к своему “невыносимо тяжелому существованию” (“жажда внимания”, “поиск признания”) и т.д. Стремление к разнообразным методам обследования, вплоть до оперативного вмешательства, пациенты проявляют при имитации гематологических, кожных, хирургических и других заболеваний. Возникающие при этом ипохондрические проявления развиваются по типично истерическим механизмам конверсии, суггестии, аутосуггестии. Степень социальной дезадаптации зависит от глубины и стойкости аномального личностного склада. В наиболее затяжных и рецидивирующих случаях с имитацией соматической патологии выявляется заметная психофизическая инфантильность больных, усугубляемая отрицательными микросоциальными воздействиями. В клинической картине экзацербаций обнаруживается гротескное заострение истерических черт в виде повышенной требовательности, эгоистичности, эгоцентричности, наклонности к фантазированию и псевдологии.