Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
*ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, **ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск
Результаты исследования Взаимосвязь СД типа 2, НТГ и непсихотических психических расстройств. Проведенный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей между СД и психическими расстройствами в общей группе (n=203) пациентов, в группе женщин (n=127) и мужчин (n=76). Текущие психические расстройства непсихотического уровня были представлены рубриками: F3 (аффективные расстройства, n=20); F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, n=90); F06 (органические психические расстройства: органическое астеническое, органическое аффективное, органическое тревожное, n=79); F60 (расстройства личности, n=14) у больных СД типа 2 и НТГ (рис. 1). Внутри каждой группы выявлены значимые различия в зависимости от степени тяжести СД, психических расстройств и пола пациентов. У женщин обнаружено преобладание органических непсихотических расстройств (p=0,001), у мужчин - аффективных (p=0,029). В 44,3% случаев отмечена коморбидность СД и невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, в 38,9% - органических непсихотических, в 9,8% - аффективных, в 7% - расстройства личности. У женщин невротические расстройства наблюдали в 50,4% случаев, органические - в 29,1%, тогда как у мужчин в 34,2% - невротические, в 55,3% - органические расстройства. Установлено численное преобладание невротических расстройств у больных СД. Наибольшее число случаев было представлено расстройствами адаптации, нозогенными и другими реакциями на тяжелый стресс: в общей группе пациентов - в 49,5% случаев, в группе женщин - в 50%, в группе мужчин - в 48,3%. Кроме того, у женщин в 20,6% случаев выявлены соматоформные расстройства, в 11,8% - тревожно-фобические, в 10,3% - неврастения, в 7,3% - диссоциативные; у мужчин в 20,7% - неврастения, в 20,7% - тревожно-фобические расстройства, в 10,3% - соматоформные. В группе мужчин с СД типа 2 доля невротических расстройств составила 41,2%, а при НТГ - 28,6%, p<0,05; у женщин с НТГ - 59,5%, при СД типа 2 - 32,6%, p<0,01 (рис. 2). Следовательно, невротические расстройства, из которых 49,5% случаев составили расстройства адаптации, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс были наиболее частыми психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД типа 2, или являлись первыми клиническими признаками у пациентов с НТГ. Данное наблюдение подтверждает, что впервые выявленное НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при проведении перорального глюкозотолерантного теста) диагностировано у пациентов с психическими расстройствами, обусловленными стрессорными факторами. У больных СД типа 2 и НТГ органические психические расстройства непсихотического уровня были представлены органическими астеническими (61 пациент), аффективными (депрессивными) - 13, тревожными - 3 и диссоциативными - 2 расстройствами. Наиболее тяжелые случаи СД, соответствующие критериям СД типа 2 инсулинопотребного подтипа средней степени тяжести, компенсируемые комбинированной терапией (препараты инсулина и пероральные сахароснижающие препараты), наблюдали у больных, у которых в текущем психическом состоянии выявлялось органическое депрессивное расстройство. При СД типа 2 (инсулинопотребный подтип) средней степени тяжести у мужчин текущее психическое состояние соответствовало критериям депрессивного эпизода разной степени тяжести с соматическими симптомами и без таковых или дистимии (p=0,014), у женщин - критериям рекуррентного аффективного расстройства или дистимии. Необходимо отметить, что в структуре психических расстройств у пациентов с СД типа 2 и НТГ в 39,9% случаев определялись расстройства депрессивного спектра с ведущим синдромом депрессии, включая расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенных и других реакций на тяжелый стресс; аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство); органическое аффективное расстройство. Преобладание астенических расстройств в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства наблюдали в 30% случаев. В зависимости от характера течения СД психопатологические синдромы, выявленные в текущем психическом состоянии пациентов, имели сложную структуру, тревожные и депрессивные расстройства сочетались с ипохондрической, астенической, дисфорической симптоматикой у пациентов с СД типа 2 более тяжелой средней степени тяжести, в том числе при инсулинопотребном подтипе. У больных СД типа 2 менее тяжелого течения и с НТГ психопатологическая симптоматика дополнялась сенестопатическими, конверсионными проявлениями, фобиями ипохондрического содержания, включая нозофобии: канцеро-, кардиофобии (c2=29,505; p=0,043). Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психопатологических расстройств при наличии или отсутствии СД. Сравнительный анализ результатов исследования уровня глюкозы крови, проведенный 1350 пациентам общей выборки и разделенных на группы по диагностическим критериям психопатологических расстройств и диагностическим критериям СД, представлен в табл. 1. Выявлена взаимосвязь уровня гликемии натощак и ведущего психопатологического синдрома на момент обследования больных СД и НТГ при достигнутых уровнях значимости (df1=23; F=52,55; p=0,0001; df=7; F=13,50; p=0,0001). Максимальный уровень глюкозы натощак наблюдали у больных СД типа 2 средней степени тяжести, текущее психическое состояние которых квалифицировалось симптомами депрессии (подавленное настроение, утрата интереса к жизни, к работе - ангедония, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего и общие признаки - нарушенный сон, аппетит, общая слабость, кожный зуд, синдромы вегетативных дисфункций). Клиническая картина депрессий определялась их нозологической принадлежностью. Для аффективных расстройств, расстройств адаптации, нозогенных реакций и реакций на тяжелый стресс доминирующей депрессивной симптоматикой была характерна неустойчивость уровня глюкозы крови, что проявлялось в колебаниях средних показателей (от 4,63 до 10,68 ммоль/л) в сравнении с группой пациентов без СД и другими группами. У больных СД типа 2 инсулинопотребного подтипа уровень гликемии натощак колебался в пределах 6,27-14,53 ммоль/л, достигая максимальной концентрации 19,3 ммоль/л. При расстройствах личности и диссоциативных (конверсионные) расстройствах колебания среднего уровня глюкозы были не так значительны (от 4,65 до 6,80 ммоль/л). Многофакторным дисперсионным анализом была установлена связь между уровнем гликемии натощак и текущими психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия СД при достигнутых уровнях значимости (df1=11; F=89,11; p=0,0001 и df=3; F=4,04; p=0,0071), а также обнаружено влияние эффекта взаимодействия психического расстройства и степени тяжести СД на показатели уровня глюкозы крови (df=6; F=3,38; p=0,0026) - рис. 3. В соответствии с диагностическими критериями СД (ВОЗ, 1999) содержание глюкозы натощак, превышающее 6,1 ммоль/л в капиллярной крови, позволяет своевременно диагностировать СД типа 2. В 19,8% случаев у пациентов с ранее установленным НТГ на фоне депрессивных и тревожных расстройств наблюдали стабильное повышение уровня глюкозы, указывающее на развитие СД типа 2. В 44 (21,7%) случаях диагноз СД типа 2 впервые верифицировался в период госпитализации пациентов в психиатрический стационар. После выписки из отделения пограничных состояний эти больные нуждались в систематическом контролировании уровня глюкозы крови и диспансерном наблюдении эндокринолога (терапевта) в общесоматической поликлинике. Таким образом, результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия психических расстройств депрессивного и тревожного спектра в прогрессировании СД типа 2, при этом психопатологические расстройства следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение СД, способствующие прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена. При изучении коморбидных состояний, в частности СД типа 2 у больных с непсихотическими психическими расстройствами, оказался целесообразным анализ соотношений давности или продолжительности заболеваний. Для оценки сравнительных результатов рассматривали группу больных СД типа 1, не включенную в данное исследование. Дисперсионным анализом была выявлена статистически значимая связь между возрастом начала клинических психопатологических проявлений, обусловленных стрессорными факторами (жизненные события, психосоциальные, медицинские), типами СД и степенью тяжести. Во всех случаях манифестация психического расстройства предшествовала развитию СД типа 2 и НТГ (рис. 4). Проведенное исследование показало (рис. 5), что среди больных с непсихотическими психическими расстройствами у мужчин НТГ выявлялась в среднем в возрасте 43,42 года и предшествовала развитию СД с разницей в 3,3 года. У женщин отмечена более поздняя диагностика НТГ в возрасте 46,76 года с опережением развития СД всего на 1,56 года По данным литературы, риск развития СД у лиц с предшествующей НТГ значительно возрастает в течение ближайших 5 лет (И.И.Дедов и соавт., 2000).. По результатам анализа, наиболее четкая зависимость между сроками манифестации психических расстройств и клиническими проявлениями СД наблюдалась у больных СД типа 2, диагностированного в первые 6 мес от начала текущего психического расстройства (на рис. 4 и 5 обозначено СД 2 инс.), для компенсации которого требовалось назначение препаратов инсулина. Данный факт указывает на то, что стрессорные факторы (главные жизненные события) и связанные с ними психические расстройства (прежде всего депрессивного спектра), явившиеся причиной госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД типа 2 или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Под влиянием различных стрессорных факторов, как психогенных, так и соматогенных, значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается уровень содержания в крови катехоламинов, глюкокортикоидов и других гормонов контринсулярного действия (K.Habib и соавт., 2001). По данным S.Herpertz и соавт. (2000 г.), уровень гликемии ассоциируется с выраженностью психосоциального стресса и потребностью в инсулине, но не с типом СД. Соматическая патология, ассоциированная с СД, у больных с непсихотическими психическими расстройствами. Обследование пациентов с непсихотическими психическими расстройствами указывает на наличие сложной сочетанной патологии внутренних органов у больных СД. Высокий риск развития диабетических ангиопатий имеет большое значение в патогенезе поздних осложнений СД, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности больных. В связи с этим представляет интерес изучение ассоциированной соматической патологии в данной когорте больных. Из 203 обследованных 164 (80,8%) пациента имели ожирение разной степени. Было установлено наличие значимой связи между индексом массы тела (индексом Кетле) и СД (df=6; c2=23,361; p=0,025; j=0,339). У больных СД типа 2 в 7 случаях наблюдали нормальную массу тела, в 3 - низкую (что имеет важное значение для прогноза больных без ожирения), у 4 больных наблюдали ожирение III степени, в остальных случаях (включая 19 больных, которые получали препараты инсулина) - избыточную массу тела и ожирение II степени. При НТГ у 29 пациентов была нормальная масса тела, в остальных случаях - в равной степени ожирение I и II степени. Отягощенный семейный анамнез по эндокринным заболеваниям имели 29,5% больных (df=3; c2=11,819; p=0,008; j=0,241). У 131 (64,5%) больного СД семейный анамнез осложнялся сердечно-сосудистой патологией. В 161 (79,3%) случае выявлялась взаимосвязь СД и гипертонической болезни (ГБ), из них ГБ I стадии - у 26, а ГБ II стадии - у 135 пациентов. В 27,6% случаев (n=56) диагностированы ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса - ФК (n=13), III ФК (n=43), в 41 случае из которых проведено исследование спектра липидов крови.
Рис. 1. Психические расстройства у пациентов с СД (n=203).
Рис. 2. Психические расстройства невротического уровня у больных СД (n=203).
Рис. 3. Эффекты взаимосвязи уровня глюкозы крови (натощак) и текущего психического расстройства у больных СД (по результатам многофакторного дисперсионного анализа)
Таблица 1. Взаимосвязь уровня глюкозы крови и текущего психического расстройства
Показатели гликемии натощак (моль/л), M±SD
СД
Рис. 4. Развитие СД по отношению к началу психопатологических проявлений (нулевой линией условно обозначено начало психического расстройства).
Рис. 5. Соотношение возраста пациентов, давности психического расстройства и СД в зависимости от пола.
Таблица 2. Анализ показателей спектра липидов крови у больных с психическими расстройствами и ассоциированными заболеваниями: СД, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца
Содержание липидов крови в исследуемых группах больных, M±SD
ИБС в сочетании с ГБ II стадии
Таблица 3. Прогнозирование СД типа 2 и НТГ у больных с пограничными психическими расстройствами: взаимосвязь соматических, психических, психологических, психосоциальных факторов (общая группа, n=203)
Предикторы (факторы)
0,526 5 признаков
0,656 10 признаков
0,698 12 признаков
0,881 9 признаков
0,531 8 признаков
0,532 7 признаков
0,696 13 признаков
0,642 9 признаков
Уровень гликемии Давность СД Мотивационные и причинные факторы Стрессорные факторы: жизненные события, ситуационные, медицинские Страх смерти, другие страхи,опасения Снижение активности Пессимизм, гипотимия Ведущий психопатологический синдром Отягощенный семейный анамнез по эндокринным заболеваниям Субъективное отношение к факту болезни Конверсии Вегетативные расстройства Кардиалгии Нарушение ритма сердца (ощущения перебоев) Соматизация Тремор, парестезии Интровертированность, склонность к аутизации Внутренняя напряженность Нарушения мышления (обстоятельность) Неудовлетворенность настоящим положением
Уровень гликемии Возраст начала психического расстройства Давность психического расстройства Индекс массы тела (индекс Кетле) Кожные заболевания Отягощенный семейный анамнез Вегетативные расстройства Нарушения внимания Изменения сосудов сетчатки
Возраст пациента Давность СД Отягощенный семейный анамнез по эндокринным заболеваниям Снижение активности Пессимизм Гипотимия Тревожность Заболевания гепатобилиарной системы Желчнокаменная болезнь Заболевания почек Заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника Уровень систолического артериального давления Гипервентиляционный синдром Обидчивость Тремор, парестезии Соматизация Интровертированность Склонность к аутизации "Бегство в болезнь" Нарушения мышления (обстоятельность) Демонстративность
Индекс массы тела (индекс Кетле) Гиперлипидемия (дислипидемия) Возраст пациента Изменения сосудов сетчатки Частота сердечных сокращений Кожные заболевания Гипертрофия левого желудочка Заболевания щитовидной железы Психовегетативный синдром
Анализ показателей спектра липидов крови у больных с психическими расстройствами и ассоциированными заболеваниями внутренних органов (ИБС, ГБ) в зависимости от наличия или отсутствия СД типа 2 представлен в табл. 2. Наиболее глубокие нарушения метаболизма липидов крови - дислипидемия (ДЛП), характеризующаяся повышением содержания атерогенных и снижением "антиатерогенных" фракций (повышение уровня триглицеридов - ТГ, общего холестерина - ОХС, ХС липопротеидов низкой плотности - ЛПНП, снижение до минимальной границы нормы ХС липопротеидов высокой плотности - ЛПВП, повышение индексов атерогенности) наблюдали у больных СД типа 2 и НТГ, ассоциированными с ИБС (стенокардией ФК II-III, прогрессирующей стенокардией напряжения), ГБ II стадии. Ассоциированные заболевания и клинические состояния относятся к основным прогностическим критериям стратификации риска сосудистых осложнений (ИБС, ГБ, ДЛП, СД). Выявленные изменения являются подтверждением необходимости более строгих критериев оценки степени нарушения углеводного и липидного обменов для определения качества компенсации СД и риска развития поздних сосудистых осложнений у больных с НТГ или СД типа 2, сопровождающимися выраженными метаболическими сдвигами (Л.А.Хадипаш и соавт., 2001; М.В.Шестакова, 2001; М.И.Балаболкин и соавт., 2002; T.Gary, R.Crum, 2000; M.Roost, P.Nilsson, 2002). Прогнозирование СД у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Обобщенные результаты исследования, основанные на методе логистической регрессии Для построения моделей взаимосвязи соматического и психического состояния и прогнозирования СД у пациентов с психическими расстройствами использован метод логистической регрессии, при котором процент точного прогнозирования (Concordant) и коэффициент связи (Somers'D) колебался от 74,5 до 92,7% в зависимости от числа обследованных (155-203 человек) и количества введенных предикторов при достигнутых уровнях значимости теста Hosmer and Lemeshow во всех итоговых уравнениях (0,7-0,9), что свидетельствовало о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным., отражены в табл. 3. Наиболее важное значение имели следующие показатели: уровень гликемии (p=0,0001); давность психического расстройства (p=0,0002); индекс массы тела (p=0,0001); стрессорные факторы/жизненные события (p=0,0001); вегетативные расстройства (p=0,0005; p=0,0009); возраст начала психического расстройства (p=0,0118); психопатологическое состояние пациента (p=0,0029); субъективное отношение пациента к своему заболеванию (p=0,0046); уровень тревожности (p=0,0104); изменения сосудов сетчатки (p=0,0214); семейный анамнез по СД (p=0,0437). Изучение копинг-поведения больных СД показало, что большинство из них отличалось отрицанием реально существующих соматических проблем, стремлением избегать трудностей. Анозогнозия по отношению к явным признакам соматического заболевания сочеталась с чрезмерной, недифференцированной тревожностью в отношении своего здоровья в целом, опасениями или страхом смерти, неудовлетворенностью своим состоянием и существующим положением, снижением активности, неадекватной оценкой собственных возможностей. Так, в другом варианте уравнения логистической регрессии при максимальном проценте правильного прогнозирования (Concordant=80,5%; Somers'D=0,656) ведущим предиктором оказался признак "пессимизм" (p=0,0002), который с первого шага обеспечивал 28,6% вероятного развития СД. В процедуру пошагового отбора предиктор "уровень гликемии" (p=0,0001) был включен алгоритмом в данное уравнение лишь на третьем шаге. Среди дифференцированных прогностических признаков, характеризующих текущее психопатологическое расстройство, наиболее часто выявлялись гипотимия, тревожность, астения, вегетативные дисфункции, депрессивное состояние. Полученные в исследовании результаты показали, что наиболее неблагоприятное течение СД типа 2 наблюдается у пациентов с ведущей депрессивной симптоматикой: аффективными расстройствами (депрессивный эпизод различной степени тяжести), органическим аффективным расстройством и невротическими расстройствами, связанными со стрессом (пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс). Стрессорные факторы и связанные с ними психические расстройства преимущественно депрессивного спектра, определившие показания для госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Случаи СД типа 2 инсулинопотребного подтипа предпочтительно выявлялись у женщин в течение 1-го месяца, у мужчин - первых 6 мес от начала психического расстройства. Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с влиянием стрессорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств невротического и аффективного уровней. Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств указывает на возможное опосредованное влияние факторов психического воздействия на метаболические нарушения углеводного обмена, способствующих стойкому повышению уровня глюкозы крови, прогрессированию СД типа 2, а также раннему развитию диабета у пациентов с предшествующим НТГ. При разработке программ лечения и профилактики СД в общей клинической практике наряду с соматическими факторами должны учитываться психические и психосоциальные факторы как дополнительные критерии в оценке прогноза диабета и стратификации риска осложнений. При этом на этапах преемственного наблюдения больного предусматривается взаимодействие специалистов разного профиля - эндокринолога (терапевта), психиатра, психотерапевта.
примечание:
* Начало статьи см. на с. 3
Список исп. литературыСкрыть список 1. Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А. Сахарный диабет и депрессивные расстройства. Рос. мед. журн. 2003; 27: 1480-3. 2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. М.: Медицина, 2002. 3. Гарганеева Н.П., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. Рябова Е.В. Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств. Сибир. вестн. психиат. и наркол. 2005; 37: 95-9. 4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000. 5. Елфимов М.А., Елфимова Е.В. Интегративный подход к лечению и реабилитации пациентов с некоторыми психосоматическими расстройствами. Вестн. РУДН, серия Медицина. 2004; 1 (25): 46-50. 6. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета. Тер.. арх. 2001; 1: 68-70. 7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 8. Хадипаш Л.А., Перова Н.В., Мамедов М.Н. и др. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом типа 2. Пробл. эндокринол. 2001; 4: 30-4. 9. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Consilium medicum 2001; 3 (2): 83-6. 10. Davies M, Dempster M, Malone A. Do people with diabetes who need to talk want to talk? Diabet Med 2006; 23 (8): 917-9. 11. Eaton WW, Armenian H, Gallo J et al. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Сare 1996; 19: 1097-102. 12. Egede LE. Disease-focused or integrated treatment: diabetes and depression. Med Clin North Am 2006; 90 (4): 627-46. 13. Garay-Sevilla ME, Malacara IM, Gonzalez Contreras E et al. Perceived psychological stress in diabetes mellitus type 2. Rev Invest Clin 2000; 52 (3): 241-5. 14. Gary TL, Crum RM, Cooper-Patrick L et al. Depressive symptoms and metabolic control in African Americans with type 2 diabetes. Diabet Care 2000; 23 (1): 23-9. 15. Goodnick P.A. Diabetes mellitus and depression: issues in theory and treatment. Psychiatr Ann 1997; 17: 353-9. 16. Habib KE, Habib KE, Gold PW, Chrousos GP. Neuroendocrinology of stress. Endocrinol Metab Clin North Amer 2001; 30 (3): 695-728. 17. Herpetz S, Johann B, Lichtblau K et al. Patients with diabetes mellitus: psychosocial stress and use of psychosocial support: a multicenter study. Med Clin 2000; 95 (7): 369-77. 18. Himmerich H, Pollmacher T, Schaaf L. Affective disorders and diabetes. MMW Fortschr Med 2006; 148 (26): 37-40. 19. Knol MJ, Twisk JWR, Beekman ATF et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006; 49: 837-45. 20. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. Depression and poor glycemic control. A meta-analysis review of the literature. Diabet Care 2000; 23 (7): 934-42. 21. Lane JD, McCaskill CC, Lane JD et al. Personality correlates of glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (9): 1321-5. 22. Roost M, Nilsson P, Roost M, Nilsson P. Sleep disorders a public health problem. Potential risk factor in the development of type 2 diabetes, hypertension, dyslipidemia and premature aging. Lakartidningen 2002; 17; 99 (3): 154-7. 23. Saydah SH, Brancati FL, Golden SH et al. Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes mellitus in a US sample. Diabetes Metab Res Rev 2003; 19 (3): 202-8. 24. Surwit RS, van Tilburg MA, Zucker N et al. Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabet Care 2002; 25 (1): 30-4. 25. Trigwell P, Peveler R. Psychiatric aspects of diabetes mellitus. Advanc psychiat treatment 1998; 4: 159-66. 26. Trief PM, Ouimette P, Wade M et al. Post-traumatic Stress Disorder and Diabetes: Co-Morbidity and Outcomes in a Male Veterans Sample. J Behav Med 2006, Jul. 25.