Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2009

Введение
Актуальность проблемы психопатологических и социально-психологических особенностей больных со злокачественными новообразованиями определяется широкой распространенностью психической патологии среди онкологических больных [1] и нерешенностью ряда вопросов о взаимоотношениях психологических факторов с возникновением и развитием злокачественных новообразований [2].
Несмотря на большое число работ, посвященных проблемам психоонкологии, их результаты остаются противоречивыми, что, в частности, сопряжено с различиями методологических подходов к проведению исследований [2]. В некоторых из них рассматриваются отдельно взятые психические расстройства, например депрессивные состояния [3] или психогенные реакции (нозогении), возникающие в ответ на выявление злокачественного новообразования [4, 5]. Предметом других исследований являются отдельные психологические факторы – состояния безнадежности и беспомощности, уровни дистимности и тревожности, измеренные с помощью специальных опросников [6]. В то же время  работы, посвященные комплексному исследованию психической жизни онкологического больного, учитывающие широкий спектр психопатологических и социально-психологических факторов, немногочисленны.
Большую часть психоонкологических исследований характеризует отсутствие контрольных групп лиц, испытывающих воздействие тех же нозогенных влияний, что и больные со злокачественными новообразованиями (семантика онкологического диагноза, чувство утраты контроля над событиями, социальная и профессиональная дезадаптация). Поэтому актуальным является сравнение психопатологических и социально-психологических характеристик больных со злокачественными новообразованиями с аналогичными показателями больных с доброкачественными опухолями, находящихся в онкологическом стационаре и не знающих о благоприятном прогнозе своего заболевания.
Актуальным направлением развития современной психоонкологии является изучение психических особенностей пациентов с учетом нозологической принадлежности и стадии злокачественных новообразований [1].
Целью исследования явилось получение комплексной психопатологической и социально-психологической характеристики больных с различными злокачественными новообразованиями.

Материалы и методы
Исследование проведено на базе городского и областного онкологических диспансеров. В выборку включены 131 пациент (55 мужчин и 76 женщин в возрасте от 18 до 78 лет) с онкологической патологией, находящиеся на различных этапах стационарного лечения, и 65 здоровых добровольцев (группа контроля). Диагноз злокачественного новообразования был подтвержден у 116 пациентов, доброкачественного – у 15.
Первоначально выясняли представление пациента о его заболевании. При сборе анамнеза уточняли данные о семейном отягощении, раннем развитии, уровне образования, профессиональной биографии, семейной жизни, тяжелых стрессовых ситуациях и реакциях на них.
Для выявления психических расстройств проводили клиническое психопатологическое интервью с использованием диагностических критериев МКБ-10. Для исследования когнитивных функций применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), которая широко используется для скрининговой диагностики нейрокогнитивных расстройств. Тип личностной акцентуации (в соответствии с классификацией K.Leongard) выясняли с помощью опросника Шмишека. Эта методика, позволяющая оценить факты прошлой жизни пациента и его личностные особенности независимо от настоящего психического состояния,  представлялась адекватной решению задач исследования. Пациентам предлагали также ответить на вопросы Торонтской алекситимической шкалы (TAS) [7]. Для изучения представления пациента о самом себе и о том, каким его видят окружающие, использовали методику «Q-сортировка». С помощью этой методики анализируется шесть тенденций поведения человека при общении с окружающими: зависимость/независимость, общительность/необщительность, принятие борьбы/уклонение от борьбы. Описанная методика представляет ценность для нашего исследования тем, что позволяет в баллах оценить качества, по данным некоторых авторов [8], характерные для онкологических больных.
Информацию об онкологическом диагнозе и соматическом состоянии больного получали из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного, заключений патогистологического или цитологического исследований.
Для математической обработки данных использовали пакеты статистического анализа данных Microsort Excel XP, Statistica 6,0. Для выборок с нормальным распределением применяли методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определяли среднее арифметическое, стандартную ошибку среднего, стандартное отклонение; определяли уровень значимости p. Анализ качественных признаков производился методом сравнения долей, а также методом анализа таблиц сопряженности с помощью критерия c2 и точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение
Одно психическое расстройство или более было диагностировано у 110 (85,9%) из 128 пациентов, что статистически высокозначимо (p<0,001) и превышает аналогичный показатель, полученный в эпидемиологическом исследовании населения Нижнего Новгорода в 2001 г. (27,3%) [9]. Различия между больными со злокачественными (87,7%; 100/114) и доброкачественными (71,4%; 10/14) новообразованиями статистически не были значимы.
Депрессивные расстройства выявлены у 19 (14,8%) из 128 пациентов, что превышает общепопуляционные показатели для Нижнего Новгорода (7,9%) [9]. Разница в частоте депрессивных расстройств у онкологических больных и в населении (табл. 1) обусловлена значимыми различиями в возрастной группе от 40 до 59 лет (p<0,001).


Наиболее частым расстройством настроения была дистимия (12/128), затем – единичный эпизод психогенной депрессии (10/128). Эпизод депрессии наиболее часто имел среднюю степень тяжести (n=6; 54,5%), реже – легкую степень (n=4; 36,4%), в единственном случае – тяжелую (n=1; 9,1%). Ведущий аффект чаще был тревожным (n=5) или тревожно-меланхолическим (n=4), реже – тоскливым (n=2). Выявлены 22 (17,2%) пациента с депрессивными расстройствами, начавшимися до манифестации и выявления онкологического заболевания, что превышает число пациентов с депрессивными расстройствами, возникшими после выявления опухоли (n=5; 3,9%). Статистически значимой разницы между пациентами со злокачественными и доброкачественными опухолями по частоте депрессивных расстройств различной нозологической принадлежности и времени возникновения не выявлено (p>0,05).
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства диагностированы у 27 (21,1%) из 128 пациентов. Наиболее часто выявлялись тревожные реакции в ответ на выявление опухоли – 17 наблюдений из 128, и генерализованное тревожное расстройство – 12 из 128. Частота генерализованного тревожного расстройства в изученной выборке сопоставима с соответствующим популяционным показателем (9,4% против 7,4%; p>0,05), но не обнаруживает значимых различий по признаку злокачественное/доброкачественное новообразование. Тревожные реакции чаще встречаются у больных с доброкачественными опухолями, чем со злокачественными (p<0,01). Возможно, это свидетельствует о недостаточной реактивности в ответ на актуальный стресс у больных со злокачественными опухолями.
Органические психические расстройства обнаружены у 75 (58,6%) из 128 пациентов. Наиболее часто выявлены астеническое – у 43 (33,4%) из 128 пациентов, и легкое когнитивное расстройство – у 38 (29,7%) из 128 пациентов. Общая частота когнитивных расстройств (легкое когнитивное, органическое расстройство личности, деменция) составляет 33,6% в выборке онкологических больных (43/128), что значимо превышает (p<0,05) популяционный показатель для жителей Нижнего Новгорода в возрасте старше 60 лет – 25,7% [9] (см. рисунок). Среди пациентов со злокачественными новообразованиями когнитивные расстройства выявляли чаще – 42 (36,8%) из 114 наблюдений, чем среди больных с доброкачественными опухолями – у 1 (7,1%) из 14. Значимых различий (р>0,05) в частоте астенического расстройства среди пациентов со злокачественными (39/114; 34,2%) и доброкачественными (4/14; 28,6%) новообразованиями не отмечено.
Из расстройств личности при сравнении с населением значимо чаще встречается тревожное расстройство личности (p<0,01). Таким образом, возможно, недостаточная реактивность на стрессовые события у больных со злокачественными опухолями сочетается с изначально повышенной тревожностью.
Представленность других психических расстройств в выборке онкологических больных статистически значимо не отличается от аналогичных данных населения.
В результате применения методики Шмишека (табл. 2) установлено, что больные со злокачественными новообразованиями (n=92) характеризуются большей эмотивностью (p<0,05) и тревожностью (p<0,01), меньшей возбудимостью (p<0,05), демонстративностью (p<0,001), циклотимностью (p<0,05) и экзальтированностью (p<0,001) по сравнению со здоровыми контрольной группы (n=65). Причем возбудимость, демонстративность и экзальтированность также выражены меньше, чем в группе больных с доброкачественными новообразованиями.




С учетом описания психологических типов (по К.Леонгарду) можно сказать, что больных со злокачественными новообразованиями характеризует пассивность, склонность глубоко переживать, не проявляя свои эмоции вовне, нежелание вступать в борьбу, быть в центре внимания, мягкость, чувствительность, обидчивость. Статистически значимо не различаются выборки пациентов со злокачественными новообразованиями и группы контроля по признаку дистимности (р>0,05), что противоречит данным литературы о наличии депрессивных черт характера у людей, склонных к злокачественным новообразованиям.
В результате обследования пациентов с помощью методики «Q-сортировка» (табл. 3) между пациентами со злокачественными и доброкачественными новообразованиями выявлены статистически значимые различия в парах признаков зависимость–независимость (p<0,01) и принятие–избегание борьбы (p<0,05) (двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями).


Пациенты со злокачественными новообразованиями характеризуются такими тенденциями поведения в социальной группе, как склонность к зависимости, внутреннее стремление к принятию общегрупповых норм, стандартов и морально-этических ценностей; они склонны к компромиссам – уклоняются от борьбы, уходят от взаимодействия, сохраняют нейтралитет в групповых спорах и конфликтах.
Больные со злокачественными новообразованиями характеризуются статистически значимо более высоким уровнем алекситимии (71,6±1,4 балла) по сравнению с больными с доброкачественными опухолями (63,7±3,9 балла) и здоровыми контрольной группы (55,5±4,9 балла). Однако в большей степени результаты настоящего исследования подтверждают взаимосвязь высокого уровня алекситимии с различными психическими расстройствами (p<0,001), выявленными у пациентов со злокачественными новообразованиями, в частности с когнитивными (p<0,001) и депрессивными (p<0,001), а также с низким уровнем образования некоторых пациентов (p<0,001). Таким образом, рассматривать алекситимию в качестве фактора риска злокачественных опухолей, опираясь на данные, полученные  с помощью психометрических шкал, разработанных до настоящего времени, необходимо с осторожностью.
Из 131 (68,2%) пациентов 88 указали на тяжелые стрессовые события (по шкале Т.Холмса более 40 баллов) за последние 10 лет. Статистически различие между больными с доброкачественными (73,3%) и злокачественными опухолями (67,5%) незначимо (p>0,05). Среди пациентов с наличием тяжелого стресса в анамнезе частота тревожных и депрессивных расстройств выше, чем в группе с отсутствием такового (p<0,05).
Семейный анамнез был неблагополучным у 76 (60,8%) пациентов из 125. При злокачественных опухолях (69/112; 61,6%) этот показатель незначительно выше, чем при доброкачественных (7/13; 53,8%; p>0,05). Часто неблагополучный семейный анамнез сочетался с различными психическими расстройствами (аффективными, невротическими, расстройствами личности, шизотипическим расстройством).
У 26 пациентов, курящих более 10 сигарет в день (из них у большинства подтвержден рак легкого, n=19), не выявлено ни одного депрессивного синдрома, генерализованного тревожного расстройства, тревожная реакция выявлена в единичном случае; по сравнению с выборкой некурящих среди курящих больше больных алкоголизмом (11,5% против 2,4%). У злостных курящих (n=23) средний балл по шкале гипертимности выше, чем у некурящих, а по шкалам дистимности и тревожности значения соответствующих показателей значимо ниже, чем у некурящих (p<0,01).
Сравнительный анализ психопатологических и социально-психологических особенностей у больных с разными нозологическими формами злокачественных опухолей продемонстрировал, что некоторые особенности характеризуют пациентов всех нозологий: в частности, более высокая частота когнитивных расстройств по сравнению со старшей возрастной группой общей популяции и больными доброкачественными опухолями; большая частота тревожного расстройства личности по сравнению с населением; большая склонность к зависимости и избеганию борьбы по сравнению с больными с доброкачественными опухолями, низкая возбудимость, демонстративность и экзальтированность по сравнению с контролем и больными с доброкачественными опухолями, высокая  тревожность и эмотивность по сравнению со здоровым контролем, высокий уровень алекситимии по сравнению с больными с доброкачественными опухолями и здоровым контролем. Вероятно, наличие общих психических особенностей у больных со всеми злокачественными опухолями говорит о существовании общих психосоматических механизмов, характерных для этих заболеваний.
Вместе с тем пациенты каждой нозологической группы имеют свои характерные особенности. Так, больных РМЖ (n=22) отличает высокая частота тревожных реакций, высокая эмотивность и высокая частота тяжелых стрессовых событий в анамнезе. Больных раком кожи (n=17) характеризует высокая частота депрессивных расстройств и генерализованного тревожного расстройства, а также высокая эмотивность и большая частота тяжелых стрессовых событий в анамнезе. Пациенты с раком легкого (n=20) характеризуются отсутствием депрессивных расстройств и низкой частотой тревожных расстройств, высокой частотой зависимости от алкоголя, низким уровнем тревожности, дистимности, высокой частотой злостного курения. Больные раком желудка (n=20) характеризуются высокой частотой депрессивных расстройств и высоким уровнем дистимности. Больных меланомой (n=12) отличают высокая частота ананкастного расстройства личности, высокий уровень застреваемости и педантичности. Можно предположить, что в развитии каждой нозологической формы злокачественных опухолей участвуют свои характерные психосоматические механизмы, либо отвечающие за выбор органа, в котором происходит трансформация клеток и их развитие в клинически значимую опухоль, либо связанные с соматогенными и нозогенными влияниями, характерными именно для данной опухоли.
Частота астенического расстройства статистически значимо повышается в зависимости от стадии заболевания (r=1, корреляции Гамма, Кендалла тау, p<0,05). Все остальные выявленные психопатологические и социально-психологические особенности больных со злокачественными новообразованиями статистически значимо не ассоциированы с тяжестью опухолевого процесса.
Анализ взаимосвязи психопатологических особенностей в группах пациентов, еще не получавших лечение (находящихся на диагностическом этапе), получавших хирургическое, лучевое и комбинированное лечение, демонстрирует, что различные виды противоопухолевой терапии не оказывают значимого влияния на психическое состояние пациента: эпизод психогенной депрессии, тревожная реакция встречаются в этих группах без достоверных различий (p>0,05); когнитивные и астенические расстройства без статистически значимой разницы встречаются в группах, не получавших лечение и получавших комбинированное лечение (p>0,05). Таким образом,  выявленные психические расстройства у онкологических больных не являются ятрогенными, что свидетельствует о надлежащем уровне оказания онкологической помощи обследованным пациентам.

Заключение
В результате выполненного исследования выявлены психические расстройства и социально-психологические особенности, характерные для больных со злокачественными новообразованиями, отличающие их от общей популяции и выборки больных с доброкачественными опухолями. Обнаружено, что среди больных со злокачественными новообразованиями широко представлены не только нозогенные (тревожные и депрессивные) и соматогенные расстройства (астеническое), но и когнитивные расстройства. Выявлены достоверные различия по  ряду психологических характеристик между пациентами с различными нозологическими формами опухолей. Полученные результаты свидетельствуют о слабом влиянии «фактора терапии» и тяжести соматического состояния на психические особенности пациентов.
Алекситимия, характерная для больных со злокачественными новообразованиями, по данным исследования, скорее является следствием имеющихся у пациентов психических расстройств, нежели психологическим фактором риска возникновения злокачественных опухолей. Тяжелый стресс и семейное неблагополучие в анамнезе среди больных со злокачественными новообразованиями также не могут рассматриваться в качестве фактора риска, поскольку выявляются не только при злокачественных, но и при доброкачественных опухолях.