Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Введение
В 1871 г. было описано расстройство, характеризующееся жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, учащенный пульс, чувство нехватки дыхания, головные боли, раздражительность, нарушения сна. Выделивший этот синдром автор [27], именем которого он обозначается и в современной литературе (кардионевроз, синдром Da Costa), подчеркивает, что в клинической картине превалируют неприятные ощущения в грудной клетке, обнаруживающие сопоставимость с типичными ишемическими болями, развивающимися в виде приступов или атак.
В начале XX века кардионевроз рассматривается в качестве одного из проявлений невропатической конституции [7, 20]. Вместе с тем существует большой объем наблюдений [2, 3, 17, 21–23, 33], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование невротических симптомокомплексов как отдельных синдромов с признаками другой патологии.
В дальнейшем появляются работы, трактующие кардионевроз в качестве самостоятельной нозологической единицы. Авторы приводят данные, указывающие на место кардионевротических расстройств в ряду прочих неврозов [1, 9, 40]. К интерпретации этой позиции привлекаются эмпирические данные, подтверждающие наличие симптомокомплекса функциональных расстройств при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [12]. Для обозначения этих состояний в медицинской литературе длительное время используется термин "нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония" (НЦД), в зарубежных источниках – "астения" [30]. В то же время большинство исследователей сходятся во мнении, что диагностировать невротическое расстройство в качестве самостоятельного клинического образования возможно лишь при отсутствии признаков другой патологии [10].
В отличие от нозологического подхода, трактующего обсуждаемые расстройства в свете психогенеза, в МКБ-10 представлена иная позиция: в этой классификации, построенной на синдромальной основе, "Соматоформные расстройства" (F45) занимают положение самостоятельного таксона, в пределах которого выделяется категория "Соматоформная вегетативная дисфункция" (F45.3), включающая диагностическую рубрику "Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы" (F45.30). Именно к этой рубрике отнесены такие формы, как невроз сердца, синдром Да Коста, нейроциркуляторная астения.
Однако вопрос о тождественности диагнозов НЦД и кардионевроза до настоящего времени остается дискуссионным. Собственные клинические наблюдения, а также данные ряда публикаций, содержащие описание симптоматики НЦД [1, 4, 5, 13, 14, 30] и кардионевроза [8, 11, 26, 35, 38], позволяют, на наш взгляд, идентифицировать эти расстройства1.
Несмотря на множество посвященных органным неврозам исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные далеко не полностью освещают спорные аспекты, связанные с анализом проблемы кардионевроза.
Одним из таких наименее освещенных аспектов остается вопрос оценки клинических проявлений кардионевроза. Одна часть исследователей [4, 38, 40] в качестве облигатного критерия в структуре органного невроза этого типа рассматривают преобладание изолированных сенсопатий. Другие, напротив, приводят данные о полиморфизме кардионевротических проявлений [8, 26, 39].
Не завершена и дискуссия по проблеме влияния конституциональных аномалий на психопатологическую структуру и стереотип течения кардионевроза. Среди личностных предиспозиций к кардионевротическим расстройствам выделяются разнообразные патохарактерологические черты. Некоторые авторы выделяют при этом тревожные свойства в рамках аномалий истеротревожного (46,4% от общего числа изученных больных) или психастенического (15,8–24,1%) круга при минимальной представленности признаков аффективного дисбаланса [3, 8, 30,]. В противоположность этой точке зрения выдвигается представление о том, что уязвимость к кардионеврозу определяется аффективными расстройствами личности (гипертимное, циклотимическое, пограничное) со склонностью к формированию депрессивных фаз [13, 15, 37]. Приводятся также аргументы в пользу связи кардионевротических расстройств с шизотипическим расстройством личности с сенситивными чертами [12, 14, 39]. Однако вопрос о влиянии преморбидного склада черт на клинические проявления и динамику кардионевроза в литературе практически не обсуждается.
Целью настоящего исследования является психопатологическая квалификация клинической картины кардионевроза с учетом данных психиатрического и соматического обследования и оценка патохарактерологических акцентуаций, выявляющихся у пациентов с указанным психическим расстройством.

Материал и методы
Работа выполнена сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов), Клиники кардиологии (дир. – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН, проф. М.А.Пальцев).
Для оценки стереотипа течения кардионевроза и исключения сердечно-сосудистой патологии в изученную выборку включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с установленным более 2 лет назад в Клинике кардиологии диагнозом нейроциркуляторной дистонии.
Диагноз НЦД (кардионевроз) подтверждался в ходе повторного обследования в той же клинике, предусматривавшего оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, электрокардиографию – ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления – АД, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия).
Для исключения органической патологии головного мозга проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) и электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование.
Пациентов включали в выборку при подтверждении диагноза кардионевроза, т.е. при отсутствии признаков сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и т.п.), а также любого другого соматического заболевания, особенности которого могли бы, по мнению врачей клиники, объяснять имеющуюся симптоматику.
Из исследования исключали больных с признаками манифестного эндогенного психоза (шизофрения, шизоаффективный/аффективный психоз), алкоголизма/наркомании, выраженной сопутствующей соматической патологии (помимо сердечно-сосудистой) и в том числе злокачественных новообразований.

Результаты
Изученную выборку составили 35 пациентов (22 женщины и 13 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 35±4,7 года). Распределение пациентов по этому признаку оказалось относительно равномерным. Иными словами, одна половина больных (51,4%) распределялась в возрастном диапазоне между юностью и зрелостью, а другая – в границах поздней зрелости и пожилого возраста (на возраст 40–55 лет приходится 17,1%, 55–65 лет – 28,8% больных). Этот результат расходится с приводимыми в литературе данными [24] о преобладании среди больных кардионеврозом лиц в возрасте 45–65 лет (средний возраст 52,1±3,1 года по С.В.Иванову [8]). Такое смещение показателей изученной выборки по рассматриваемому признаку можно связать с ее небольшим объемом.
Анализ социодемографических характеристик пациентов позволил убедиться в том, что большинство (32 больных – 91,4%) в полном объеме сохраняют трудоспособность (работаю или учатся); 62,9% имеют стабильный семейный статус. Случаев инвалидности по соматическому или психическому заболеванию не выявлено (3 неработающих пациентов вышли на пенсию по возрасту). Полученные данные согласуются с результатами других исследований [24, 30].
При обследовании обнаружены признаки вегетативной дисфункции: лабильность АД (32 наблюдения) и сердечного ритма со склонностью к тахикардии (31), локальная потливость (26), мраморность (19) или похолодание конечностей (11), стойкий белый дермографизм (10 наблюдений).
Инструментальными методами исследования зафиксированы врожденные субклинические морфологические аномалии сердца (пролапс митрального клапана – 3 наблюдения, дополнительная хорда – 1 наблюдение), а также лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (21 наблюдение), положительные ЭКГ-пробы (19) с b-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе, временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой (18 наблюдений).
Обнаруженные функциональные и малые морфологические отклонения от нормы не являлись определяющими для объяснения жалоб пациентов и соответствовали критериям кардионевроза [8].
Структура характерологических расстройств пациентов оказалась гетерогенной: девиации истерического (17 наблюдений), обсессивно-компульсивного (5 наблюдений, в их числе тревожного – 3 и ананкастного – 2), аффективного (5 наблюдений, в их числе гипертимического – 3, циклоидного – 2), шизоидного и пограничного (BPD) – по 3 наблюдения, шизотипического и зависимого типов – по 1 наблюдению. При этом анализ преморбидного склада позволил выявить общую для подавляющего большинства пациентов (33 из 35), присущую с детского возраста соматопсихическую акцентуацию [19]: по типу невропатии – 22 наблюдения, проприоцептивного диатеза – 7, соматотонии – 4, сегментарной деперсонализации – 2 наблюдения.
При психопатологической оценке психического статуса пациентов и его динамики установлено, что у большинства больных (25 из 35) отмечена гетерогенность клинических проявлений кардионевроза. Последние относятся к разным регистрам (невротический и аффективный) и могут быть сгруппированы следующим образом:
А. Полиморфные соматоформные ("апофатические") симптомокомплексы включают персистирующие или рецидивирующие в течение 3 мес и более телесные фантазии (33 наблюдения)2 по типу "гвоздя" или "иглы" в сердце или другие неприятные ощущения, имеющие ту же проекцию (в виде жжения "в форме шара внутри груди"); кардиалгии (22) – прокалывающие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области; конверсии (16); сенестопатии (5); проявления других органных неврозов (11) – гипервентиляция, симптоматика раздраженного кишечника, мочевого пузыря, термо-, дерматоневроза.
Б. Тревожно-фобические симптомокомплексы (33 наблюдения), реализующиеся в соматической сфере чувством неритмичного сердцебиения (19 наблюдений), лабильностью сердечного ритма со склонностью к тахикардии (18 наблюдений) и АД (гипертензия – 23, гипотензия – 4 наблюдения). В 5 наблюдениях острые вегетативные симптомокомплексы – ортостатизм, обмороки, головокружение – имитируют ургентную сердечно-сосудистую патологию.
Такого рода функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы развиваются у 29 пациентов в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических монопатофобий (кардио- – 17, инсульто- – 7, танатофобии – 6 наблюдений). В 3 наблюдениях на высоте панического приступа у пациентов отмечены симптомы аллопсихической деперсонализации. Панические атаки в этих случаях имеют сходство с дизестетическими кризами – типичные соматовегетативные проявления сопровождаются ощущением внезапной резкой слабости, потерей устойчивости, нечеткостью восприятия окружающего.
В 4 наблюдениях по мере повторения панических атак, протекающих с явлениями ортостатизма, обмороками, отмечается формирование агорафобии с присоединением избегающего поведения. Симптомы стойкой агорафобии появляются уже после первых панических атак. Экстенсивное агорафобическое избегание распространяется на любые ситуации, в которых больной может остаться без неотложной помощи. Больные относительно спокойно переносят поездки в транспорте лишь при наличии сопровождающих.
В. Аффективные симптомокомплексы (17 наблюдений) представлены депрессивными и/или гипоманиакальными фазовыми расстройствами.
Данные о клинической динамике кардионевроза свидетельствуют о том, что рассматриваемому расстройству свойственно длительное хроническое течение (средняя продолжительность на момент включения в выборку составила 7,4±1,2 года). К тому же выводу приходят и другие исследователи [6, 8, 10].
В соответствии с результатами настоящего исследования течение органных неврозов можно подразделить на 3 следующих типа:
    а) фазное (ремиттирующее, в терминологии K.Ernst [28, 29] и отечественных авторов [8, 10]) течение с полной редукцией психопатологической симптоматики в межфазные интервалы (21 наблюдение);
    б) рецидивирующее (волнообразное по В.И.Маколкину [12] и И.И.Сергееву [16]) с формированием неполной ремиссии (12 наблюдений);
    в) непрерывное (однородное по K.Ernst [29]), c динамикой без четких фаз, интервалов между ними и отсутствием ремиссий3 при постоянном видоизменении психопатологической симптоматики и нарастании ее тяжести (2 наблюдения).
Анализ корреляций между преморбидными особенностями и психопатологическими проявлениями позволил выделить три группы больных, отличающиеся по клиническим характеристикам и характеру течения кардионевроза.
Первую группу – с преобладанием тревожно-фобических расстройств (n=20, 17 женщин, 3 мужчины; средний возраст 22,4±1,4 года) – составили пациенты с истерическим и пограничным типами личности, объединяемые по признаку реактивной лабильности в DSM-IV-TR в общий кластер В.
У всех обследованных выявлена соматопсихическая акцентуация по типу невропатии4.
Клиническая картина кардионевроза в данной группе отличается полиморфизмом. На фоне тревожно-фобических расстройств со страхами сердечно-сосудистой катастрофы и смерти (18 наблюдений), паническими атаками (15 наблюдений) у 4 пациентов выявлена агорафобия и телесные фантазии (7 наблюдений), сенестопатии (3 наблюдения) и острые вегетативные нарушения (ортостатизм, обмороки, головокружение – 9 наблюдений), а также симптомокомплексы других органных неврозов (гипервентиляции, раздраженного кишечника, термоневроза, дерматоневроза) – 11 наблюдений.
Манифестация кардионевротических расстройств приходилась на возраст от 6 лет до 21 года (средний возраст 18,7±2,4 года; средняя продолжительность кардионевроза 6,1±1,4 года), чаще в связи с периодами гормональных изменений в организме (пубертат, первая беременность). У 3 пациентов имели место признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительная хорда).
В 17 наблюдениях экзацербация симптоматики провоцировалась теми или иными факторами: психогенией (реактивная депрессия, 6 наблюдений), злоупотреблением алкоголем (3 наблюдения), травмами или оперативными вмешательствами (3 наблюдения), повторными беременностями и родами (5 наблюдений).
Течение кардионевроза у 17 пациентов характеризовалось фазным (ремиттирующим), у 3 – волнообразным стереотипом.
Во вторую группу – с доминированием сенсопатий (n=10, 2 женщины и 8 мужчины; средний возраст 31,7±2,1 года) – отнесены пациенты с шизоидным, шизотипическим, обсессивно-компульсивным и зависимым расстройствами личности (РЛ) – кластеры А и С по DSM-IV-TR.
Среди акцентуаций соматопсихической сферы преобладали признаки соматотонии и проприоцептивного диатеза. Соматотония5 выявлена у пациентов с обсессивно-компульсивным РЛ (4 наблюдения); явления проприоцептивного диатеза6 (6 наблюдений) – у пациентов с шизоидным (3 наблюдения), шизотипическим, зависимым и ананкастным (по 1 наблюдению) РЛ.
Клиническая картина кардионевроза у пациентов данной группы характеризовалась преобладанием (80%) моносистемных соматизированных (незавершенный кардионевротический симптомокомплекс, идиопатические кардиалгии, тахи- и брадикардия, явления ортостатизма, синкопальные состояния, головокружение) и вегетативных (субсиндромальные панические атаки) расстройств, а также феноменов, гетерономных нормальной перцепции (телесные фантазии, сенестезии, сенестоалгии).
Следует отметить, что других актуальных органоневротических расстройств, а также явлений агорафобии в этой группе не выявлено. Не выявлено также связи манифестации и/или экзацербации симптоматики с какими-либо провоцирующими факторами (психическими или биологическими). Лишь у 1 пациента наблюдали коморбидные кардионеврозу депрессивные расстройства с астеноапатической симптоматикой и еще у одного – врожденный субклинический морфологический субстрат – пролапс митрального клапана.
Манифестация кардионевротических расстройств отмечена позднее, чем в первой группе, но существенно ранее, чем в третьей – в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст манифестации 31±4,2 года; средняя длительность кардионевроза 7,9±1,3 года).
Стереотип течения кардионевроза у 8 из 10 пациентов характеризовался рецидивирующей, а у 2 – непрерывной динамикой.
К третьей группе – с преобладанием аффективных расстройств (n=5, 3 женщины, 2 мужчины; средний возраст 49,7±2,6 года) – отнесены пациенты с РЛ аффективного круга (3 – гипертимического, 2 – циклоидного).
У пациентов данной группы соматопатическая акцентуация реализовалась явлениями невропатии (2 пациента с циклоидным, 1 с гипертимическими преморбидом) и сегментарной деперсонализации7 (2 пациента).
Особенностью клинической картины кардионевроза в этой группе являлось персистирование стертых тревожно-фобических расстройств на фоне фазной динамики аффективных РЛ. В картине депрессивных нарушений преобладали астеноапатические проявления.
Лишь у 1 пациента выявлялся гипервентиляционный симптомокомплекс.
Манифестация кардионевротических расстройств у больных этой группы приходилась на значительно более поздний, чем в первых двух группах, возраст – от 43 до 65 лет (средний возраст манифестации 49,7±2,1 года; средняя продолжительность кардионевроза 8,6±0,9 года).
Стереотип течения кардионевроза у 4 пациентов характеризовался фазной и у 1 – волнообразной динамикой.

Заключение
Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что вопреки представленным в ряде публикаций результатам [4, 8, 18] клиническая картина кардионевроза определяется сенсопатической моносимптоматикой лишь у 28,6% пациентов; у 71,4% пациентов наблюдаются полиморфные психопатологические расстройства разных регистров. Установлено также, что основные клинико-динамические характеристики кардионевроза коррелируют с конституционально-личностной (в первую очередь соматопсихической) акцентуацией.