Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Не вызывает сомнений тот научный факт, что невротические и психосоматические расстройства, несмотря на сходство, формируются вследствие нарушения функционирования разных, нередко альтернативных психологических механизмов. Отечественным ученым В.С.Ротенбергу и В.В.Аршавскому [1] это позволило сделать вывод о том, что "психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования, демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях". Клиническая реальность пограничной психиатрии отмечает разность этиопатогенетических механизмов формирования, клинические проявления и эффективные способы коррекции и терапии невротических и психосоматических расстройств. Данный факт закреплен в МКБ-10.
Многие исследователи изучали различные психологические этиопатогенетические механизмы данных расстройств, как преморбидные, так и морбидные. В последние годы внимание привлек феномен антиципации (вероятностное прогнозирование), психологических защит и копингов. Было доказано, что в формировании невротических расстройств существенную роль играет несовершенство механизмов антиципации [2–6]. Данная закономерность отмечена у пациентов со всеми клиническими формами невротических расстройств. Предыдущие клинические и патопсихологические исследования (В.Д.Менделевич, 1994–2006) показали, что в личностном преморбиде пациентов с невротическими расстройствами обнаруживаются дефекты прогностической деятельности (антиципационная несостоятельность), блокирующие возможность человека упреждать возникновение субъективно-значимых психических травм, предвосхищать собственные эмоциональные реакции и поведение, что в конечном итоге при столкновении человека с психической травмой способно приводить к формированию неврозопродуцирующих аффективных феноменов (обиды, разочарования, недоумения). Вследствие выявленных этиопатогенетических закономерностей была выдвинута и обоснована антиципационная концепция неврозогенеза, действие которой распространялось лишь на невротические расстройства. При этом комплексных сравнительных исследований функционирования механизмов антиципации и психологических защит у лиц с невротическими и психосоматическими расстройствами до настоящего времени не проводили.
Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязей антиципационной состоятельности (АС)1, психологических защит (ПЗ) и копинг-стратегий (КС) личности при невротических и психосоматических расстройствах и сравнение их между собой и с нормой.

Материал и методы
В качестве методов исследования использованы: клинико-психопатологический, а также экспериментально-психологические методики – тест АС (В.Д.Менделевич); опросник "Индекс жизненного стиля" (Р.Плутчик); методика "отмеривание заданного временного интервала" (А.С.Дмитриев, З.В.Войтюкова); копинг-тест (Р.Лазарус); методика Э.Хайма. Обследованы 170 человек: 50 здоровых испытуемых, 50 больных с психосоматическими расстройствами и 70 с невротическими расстройствами в возрасте 29–51 года. Диагноз психических расстройств устанавливался клинически на основании критериев МКБ-10. В круг обследованных не включали пациентов с другими психическими и поведенческими расстройствами, у которых в клинической картине заболевания отмечены признаки эндогенного процесса или органической (соматической) патологии. Невротические расстройства были представлены: тревожными (27 человек), депрессивными (21), диссоциативными (14) клиническими формами, неврастенией (8); психосоматические (соматоформные) расстройства – ипохондрическим (19 человек) и соматоформной вегетативной дисфункцией (31). Учитывая цели и задачи исследования, а также выявленное в предыдущих исследованиях незначительное взаимовлияние клинической формы и нарушения антиципационным механизмов, разделения обследованных на подгруппы в рамках настоящего исследования не проводили. Данный аспект мог бы быть изучен в дальнейших исследованиях.

Результаты
Установлено, что в группе здоровых лиц все показатели АС находились в пределах нормы, а следовательно, здоровые лица способны адекватно предвосхищать стрессовые ситуации и планировать свои действия по преодолению возможных проблем. Им свойственны способность к точному планированию собственных действий по времени и способность к предвосхищению возможных конфликтных ситуаций и планированию способов их разрешения. В группе здоровых значения выраженности ПЗ, таких как отрицание, проекция и рационализация, находились в рамках средних значений, в то время как значения выраженности механизмов компенсации, регрессии, замещения, гиперкомпенсации и вытеснения – ниже средних значений.

Выраженность ПЗ, зарегистрированная на низком и среднем уровне шкалы, указывала на то, что "нагрузка" на данные механизмы в группе здоровых испытуемых была небольшой, они задействовались только тогда, когда АС и КС были недостаточны для того, чтобы справиться со стрессовой ситуацией. В группе здоровых испытуемых более выраженными по сравнению с группой пациентов с невротическими расстройствами оказались такие КС, как конфронтативный копинг, планирование решения проблемы, положительная переоценка (р<0,01); принятие ответственности (р<0,05); дистанцирование и самоконтроль (р<0,001). В группе здоровых испытуемых достоверно чаще, чем в двух других группах, использована адаптивная КС "оптимизм" (р<0,001).
Изучение структурной организации исследуемых показателей (при уровне достоверности p<0,001) в различных группах обследованных показало их существенные различия. По результатам корреляционного анализа выявлены определенные особенности структуры исследуемых показателей группы здоровых испытуемых (см. таблицу; рис. 1).

В структуре показателей данной группы наблюдали корреляционные связи между различными блоками совладающего поведения: "опережающим" совладанием, КС и психологическими защитами. Структура, построенная по результатам обследования группы здоровых испытуемых, отличалась согласованностью показателей АС (показатели 1–5), ПЗ (показатели 6–14) и КС. Согласованность между собой разных блоков совладания отражала взаимозаменяемость различных механизмов при столкновении со стрессовой ситуацией. Высокая интегрированность разных блоков совладания в группе здоровых проявлялась в возможности компенсировать недоработки одних механизмов за счет подключения других.
Показатель "регрессии" (9) в данной группе испытуемых имел обратную взаимосвязь с показателем пространственной составляющей АС (3), при p<0,001. Обратная взаимосвязь данных показателей может говорить о том, что развитие АС и использование ранних, примитивных видов ПЗ противоречат друг другу. Адаптивное совладающее поведение связано с уменьшением роли примитивных видов психологической защиты и усилением роли "опережающего" совладания.
Показатель "регрессии" (9) в группе здоровых лиц имел прямую взаимосвязь с выраженностью КС "поиск социальной поддержки" (18), выраженность механизма психологической защиты "компенсация" (7) была связана прямой взаимосвязью с показателем КС "смирение" (25), выраженность психологической защиты "отрицание" (6) имела прямую связь с выраженностью конфронтативного копинга.
Таким образом, результаты исследования позволяют констатировать, что у здорового человека в случае неэффективности одного блока совладающего поведения в работу включается другой, компенсируя "недоработки" первого. Исследование показало, что развитие "опережающего совладания" (синоним – АС) позволяет здоровым испытуемым предвосхищать возможные стрессовые события, при этом выраженность КС снижается. Высокая же выраженность КС позволяла компенсировать ошибки в прогнозах. В случае неэффективности механизмов антиципации и копинга задействовались ПЗ, снимающие психическое напряжение.
В группе больных с психосоматическими расстройствами все показатели АС имели более низкие значения, чем в группе здоровых лиц. Эти данные позволяют расширить "зону действия" антиципационной концепции неврозогенеза [4] и распространить ее на представление о факторах возникновения и развития психосоматических расстройств.
В группе лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, наблюдали достоверно более высокую, чем в группе здоровых испытуемых, выраженность таких видов психологической защиты, как "компенсация" (7; р<0,01), "рационализация" (8; р<0,01), "регрессия" (9; р<0,001), "замещение" (12; р<0,05), "реактивное образование" (10; р<0,001), "вытеснение" (13; р<0,001). Выраженность механизма ПЗ "проекция" (11) в данной группе испытуемых оказалась выше средних значений.
Кроме того, в данной группе больных отмечена достоверно более выраженная, чем в группе здоровых, КС "бегство-избегание" (20; р<0,05). Также данную группу отличали достоверно более высокие показатели неадаптивной КС "растерянность" (31) и относительно адаптивной КС "эмоциональная разрядка" (35; р<0,05). Лицам, страдающим психосоматическими расстройствами, было свойственно избегать стрессовых ситуаций и конфликтов. Таким лицам, как и лицам, страдающим невротическими расстройствами, было свойственно испытывать чувство растерянности и беспомощности в ситуации стресса. Пациенты с психосоматическими расстройствами достоверно чаще здоровых использовали в качестве способа решения проблемы эмоциональную разрядку, при этом они реже верили в благополучный исход ситуации.

При рассмотрении графической структуры, построенной на основе данных корреляционного анализа (рис. 2), обнаруживается дезинтегрированность, рассогласованность структуры совладающего поведения в этой группе лиц. Наблюдаются обратные связи между пространственной составляющей АС (3) и показателем КС "отступление" (47). Пространственная составляющая отражает связь телесного и психического компонентов в процессе опережающего отражения. У таких лиц на первый план выступает способность прогнозировать последствия своих действий с предметами, положение своего тела, свои ощущения. Через КС "отступление" реализуется склонность лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, капитулировать перед трудностями, занимать выжидательную позицию, надеясь, что "все разрешится само собой". На основе полученных результатов можно утверждать, что при развитии пространственного компонента АС у лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, происходит перестройка совладающего поведения, его переориентация со стратегии "отступления" и ожидания на прогнозирование последствий своих действий и телесных ощущений.
Как видно из представленных данных, в группе лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, показатель общей АС (5) имел обратную взаимосвязь с выраженностью ПЗ "замещение" (10). Обратные взаимосвязи обнаружены и между показателем пространственной составляющей АС и показателем поведенческой КС "отступление"; адаптивной КС "оптимизм" (37) и выраженностью ПЗ "проекция" (11), а также между общим показателем АС и выраженностью ПЗ "замещение".
Таким образом, использование "опережающего" совладания, адаптивной КС "оптимизм", развитие АС у пациентов с психосоматическим расстройствами вступает в противоречие с использованием ими примитивных ПЗ и пассивных, неадаптивных КС.
У лиц с невротическими расстройствами в отличие от здоровых наблюдали более низкие значения показателей личностно-ситуативной составляющей АС и общего ее показателя. При этом ПЗ "рационализация" и "проекция" были наиболее выраженными. В соответствии с психоэволюционной теорией эмоций и эго-защит Р.Плутчика это может говорить о преобладании у представителей данной группы эмоций ожидания и отвращения и необходимости сдерживать эти эмоции с помощью соответствующих видов ПЗ. Для лиц, страдающих невротическими расстройствами, характерными оказались такие черты, как высокая критичность и стремление контролировать среду, педантичность, совестливость, подозрительность. Как показали результаты исследования, такие больные не использовали КС "игнорирование" (24) и относительно адаптивную КС "конструктивная активность" (46). Неадаптивную КС "растерянность" (31) достоверно более часто применяли в группах больных невротическими расстройствами (р<0,05), чем в группе здоровых лиц.

Неспособность лиц, страдающих невротическими расстройствами, переключать внимание со стрессовой ситуации на другую могла быть связана со склонностью фиксировать внимание на неприятных переживаниях. Испытуемые данной группы достоверно чаще, чем здоровые испытуемые, ощущали чувство растерянности и недоумения в стрессовых ситуациях. В группе больных, страдающих невротическими расстройствами, преобладало совладающее поведение с акцентом на психологические защиты (пассивное совладание).
На рис. 3 представлена структура, образованная взаимосвязями исследуемых показателей этой группы испытуемых. Характер взаимосвязей показателей в этой группе оказался иным по сравнению с группой здоровых лиц (см. рис. 1).
При сравнительном анализе корреляционных структур обнаруживается меньшая интегрированность отдельных блоков структуры, построенной на основе результатов, полученных в группе лиц, страдающих невротическими расстройствами. Таким образом, группа лиц, страдающих невротическими расстройствами, отличается низкой способностью к прогнозированию стрессовых ситуаций в сочетании со слабой выраженностью копинг-механизмов. В связи с этим акцент в совладающем поведении у лиц, страдающих невротическими расстройствами, смещается на психологические защиты.
Важным представлялось сравнение особенностей АС, ПЗ и КС в группах лиц, страдающих невротическими и психосоматическими расстройствами. Это могло позволить зарегистрировать сходство или различия психологических этиопатогенетических механизмов. Оказалось, что в группе лиц с психосоматическими расстройствами показатели личностно-ситуативной и общей составляющих АС имели достоверно более высокие значения, чем в группе лиц с невротическими расстройствами (р<0,05). Таким образом, можно говорить о большей представленности опережающего совладания в структуре совладающего поведения лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, чем у представителей группы испытуемых, страдающих невротическими расстройствами. Этот факт может указывать на то, что на уровне рационального осмысления житейских (в том числе психотравмирующих) ситуаций пациенты с психосоматическими расстройствами ближе к здоровым лицам, однако, видимо, это отражает лишь их внешнюю социабельность, нежелание демонстрировать собственную "неполноценность" при возникновении психотравмирующей ситуации. Данный факт позволяет подтвердить мнение В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского [1] о том, что они "не позволяют себе невротический стиль реагирования".
Кроме того, у пациентов с психосоматическими расстройствами достоверно более выраженными по сравнению с больными с невротическими расстройствами оказались показатели "конфронтативного копинга" (15; р<0,001) и КС "самоконтроль" (16; р<0,001), "дистанцирование" (17; р<0,001), "бегство-избегание" (20; р<0,001), "принятие ответственности" (19; р<0,001), "планирование решения проблемы" (21; р<0,01), "поиск социальной поддержки" (18) (р<0,01), "положительная переоценка" (22; р<0,001). Совладающее поведение лиц, страдающих психосоматическими расстройствами, отличалось от совладания лиц, страдающих невротическими расстройствами, большей представленностью блоков "опережающего" совладания и КС. Это может говорить о меньшей роли "психологического" фактора, "фактора совладающего поведения" в формировании и развитии психосоматических расстройств.
В группе испытуемых с невротическими расстройствами более высокую выраженность, чем в группе больных с психосоматическими расстройствами, имела психологическая защита в форме "компенсации" (7; р<0,01). Кроме того, испытуемые, страдающие невротическими расстройствами, достоверно чаще, чем испытуемые с психосоматическими расстройствами, применяли при совладании со стрессом эмоциональную КС "протест" (34; р<0,01), т.е. проявляли экспрессивную реакцию.
В группе лиц с невротическими расстройствами, как и в группе лиц с психосоматическими расстройствами, отмечены достоверные прямые взаимосвязи показателей общей АС и всех ее компонентов, а также между выраженностью психологической защиты в форме "регрессии" и "замещения" (см. рис. 2, 3). Достоверная прямая взаимосвязь данных примитивных защит отличает обе группы больных от группы здоровых (см. рис. 1), что позволяет предположить, что использование данных механизмов приводит к большей ригидности совладающего поведения в группах больных, смещая акцент с прогнозирования и осознанного совладания на "автоматизированное", бессознательное и отсроченное во времени реагирование, направленное на уменьшение психического напряжения, вызванного стрессовой ситуацией.
Таким образом, проведенное исследование позволяет констатировать, что структура антиципационной деятельности, ПЗ и КС у лиц с невротическими и психосоматическими расстройствами, с одной стороны, существенно отличается от таковой у здоровых, с другой – несходна при различных вариантах пограничной психической патологии. Обнаруженный научный факт может диктовать выработку дифференцированных психотерапевтических подходов к лечению невротических и психосоматических расстройств с опорой на коррекцию специфических для каждого из заболеваний отклонений антиципационной деятельности (прогностической компетентности), ПЗ и копингов.