Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

В настоящее время необходимость комплексного лечения больных с соматоформными расстройствами (СФР) с обязательным использованием психофармакотерапии бесспорна. Для проведения такой терапии предложено много психотропных препаратов из разных фармакологических групп и множество фармакологических комбинаций, но проблема дифференцированного их подбора остается актуальной.
Цель исследования – клиническая оценка эффективности психофармакотерапии больных с СФР на основе анализа выборки успешных вариантов лечения.

Материал и методы
Из множества схем психофармакотерапии больных с СФР отобраны те, которые позволили достичь положительных результатов, остальные исключены. Результаты лечения оценивали по биопсихосоциальному принципу, т.е. по трем уровням: биологическому – включавшему редукцию психопатологических симптомов; социальному – констатирующему восстановление социального функционирования больных после лечения, психологическому – позиционирующему субъективное улучшения состояния, удовлетворения больными результатами лечения и своим самочувствием. В клинических проявлениях СФР выделены 7 компонентов – сенсорный, тревожный, вегетативный, когнитивный, поведенческий, комплаентный, временной [1, 2].
Проанализированы варианты психофармакотерапии 164 больных (58 мужчин и 106 женщин) в возрасте от 20 до 69 лет с СФР. Распределение больных по клиническим вариантам по МКБ-10 было следующим: соматизированное расстройство – 34 пациента, ипохондрическое расстройство – 32, соматоформная вегетативная дисфункция – 74.
Больных наблюдали и лечили в специализированном отделении неврозов и психосоматических расстройств1 Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ Республики Татарстан в течение 3 лет, с 2003 по 2006 г.

Результаты

При анализе выборки пациентов положительными результатами лечения СФР установлено, что в их фармакотерапии было использовано 17 психотропных препаратов, эффективность которых была изучена. Проведено ранжирование по частоте применения этих препаратов как один из показателей востребованности и успешности их использования при проведении лечения. Результаты такой оценки представлены на рис. 1.

Анализ представленного на диаграмме перечня лекарственных средств по фармакологическим группам показывает, что предпочтительно назначаются препараты 3 фармакологических групп: нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Указанные фармакологические группы использовали при терапии всех клинических вариантов СФР, но их соотношение, как и частота назначения, при отдельных вариантах различались между собой.
У больных с соматизированным расстройством (F45.0), у которых клинические проявления сенсорного, вегетативного, когнитивного, поведенческого и комплаентного компонентов СФР были менее выраженными и не столь актуальными по сравнению с другими вариантами СФР (ипохондрическое расстройство – F45.2 и соматоформная вегетативная дисфункция – F45.3), число препаратов, использованных для фармакотерапии было наименьшим – 8, причем преимущественно назначались 2 препарата – сульпирид и феназепам – 42 и 33% от общего числа назначений при этом варианте СФР соответственно, что в сумме (S) составило 75%.
У больных с ипохондрическим расстройством (F45.2) в клинической структуре СФР сенсорный, когнитивный и поведенческие компоненты были выражены в наибольшей степени; у них выявлены более структурированные и завершенные ошибочные концепции соматического заболевания. Эти особенности расстройства нашли определенное отражение в структуре фармакотерапии. В подгруппе ипохондрии использовалось уже 10 препаратов и чаще, чем при других вариантах СФР, в поиске оптимальных вариантов назначали разные нейролептики – 6 препаратов из 10: сульпирид, рисперидон, флупентиксол, трифлуоперазин, кветиапин, хлорпротиксен. Кроме того, назначали еще 3 антидепрессанта, причем из них чаще назначали наиболее мощный препарат – амитриптилин. Сульпирид и феназепам доминировали и в этой группе: 27 и 24% соответственно; S=61%.
В клинической подгруппе больных с вегетативной дисфункцией (F45.3) вегетативный компонент по сравнению с группами сравнения был наиболее актуальным и выраженным, но, кроме того, значимыми были также тревожный, когнитивный, поведенческий и комплаентный компоненты. При этом варианте СФР использовали наибольший перечень – 15 психотропных препаратов (7 нейролептиков, 6 антидепрессантов и 2 транквилизатора). Очевидно, этот перечень до известной степени отражает многообразие вегетативных реакций и процесс поиска оптимальных вариантов препаратов для их купирования. Самыми востребованными оказались сульпирид и феназепам – 32 и 22% соответственно (S=55%), плюс амитриптилин – 9% (S=64%).

Степень выраженности психопатологических проявлений обычно соотносится с дозами препаратов, которые потребовались для их купирования. Это отчетливо можно видеть на примере сульпирида, который наиболее часто использовался как в общей выборке больных с СФР, так и в группах сравнения. На рис. 2 представлено сравнение среднесуточных доз сульпирида (до 200 мг/сут), которые оказались эффективными при лечении больных с СФР. Видно, что наиболее высокие дозы сульпирида потребовались при лечении больных с соматизированным расстройством (F45.0) и соматоформной вегетативной дисфункцией (F45.3) – 170 и 160 мг/сут соответственно и несколько ниже – 155 мг/сут – у больных с ипохондрическим расстройством (F45.2). Различия в дозах недостоверны (р>0,1), поэтому можно говорить лишь о тенденции.
При всех вариантах СФР имелось сходство по степени выраженности тревожно-аффективного и сопряженного с ним поведенческого компонентов расстройства. Это дает основание интерпретировать приведенные выше сопоставимые показатели среднесуточных доз сульпирида как косвенное свидетельство того, что указанные компоненты при сходных вариантах СФР должны соответствовать величине доз препарата, которые потребны для их нейтрализации или устранения в процессе лечения больных. Кроме того, можно предполагать, что именно те нарушения, которые отражаются в симптоматике в виде тревожно-аффективного и сопряженного с ним поведенческого компонентов, принимают на себя основной лечебный ресурс сульпирида как психофармакотерапевтического средства. Однако это не исключает того, что многообразные эффекты сульпирида, в том числе его вегетотропные свойства, положительно сказываются на общей динамике – редукции СФР или снижении тяжести их проявлений. Отмечено четкое влияние сульпирида на течение СФР: устранялась стабильность их проявления, появлялись периоды практически полного обратного развития основных компонентов расстройства.

Важно отметить, что все три указанные дозы не превышают нижнюю границу диапазона доз, рекомендуемых для лечения депрессивно-ипохондрического состояния – 200–600 мг/сут [3, 4]. Кроме того, по сравнению с другими нейролептиками сульпирид способствовал наибольшей редукции сенсорных, аффективных и поведенческих компонентов.
На рис. 3 представлено сравнение среднесуточных доз феназепама, использованных для лечения больных с различными вариантами СФР.
Видно, что наиболее высокие среднесуточные дозы феназепама – 1,75 мг – потребовались для лечения больных с соматизированными расстройствами. В ранее проведенном сравнительном исследовании симптоматически значимых компонентов соматизированного расстройства когнитивный уровень, как поведенческий, так и комплаентный, был не столь выражен, как при других вариантах, что позволило судить о большей степени сохранности у больных адекватного восприятия своего состояния и адаптивного поведения, однако этого недостаточно для купирования аффективно-тревожного компонента. Необходимо назначение сульпирида и феназепама в указанных дозах. При двух других вариантах СФР среднесуточные дозы феназепама можно расценить как умеренные и почти идентичные. Различие в дозах феназепама, использованных для лечения соматизированных расстройств (F45.0) и соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3), было статистически достоверным (p=0,002). Этот убедительный факт можно расценивать как довод в пользу проведения дифференцированной терапии при лечении обоих указанных вариантов. Всего доля всех транквилизаторов, включая феназепам, составила 26% от общего числа назначений психофармакологических средств, а доля самого феназепама – 23%. В ходе исследования был проведен сравнительный анализ востребованности наиболее эффективного антидепрессанта амитриптилина с другими антидепрессантами: ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, ципралекс, эсциталопрам), тианептином. На рис. 4 представлено их ранговое распределение по частоте применения. Постулируется, что такое распределение косвенно отражает частоту положительных результатов при лечении каждым из препаратов.

Показано, в терапии больных с СФР антидепрессантами чаще всего положительные результаты были получены при использовании амитриптилина, особенно в подгруппе больных с ипохондрическим расстройством – 70% положительных результатов лечения. Всего доля антидепрессантов составила по числу назначений 23%. Спектр психотропной активности амитриптилина оказался "конгруэнтным" спектру аффективных расстройств у больных с ипохондрическим расстройством, что способствовало редукции тревожно-депрессивных проявлений. Вторым по частоте назначения был сертралин, который наиболее часто назначался при соматоформной вегетативной дисфункции. По-видимому, сочетание антидепрессивного и анксиолитического действия сертралина является благоприятным для лечения депрессий у больных с этим вариантом СФР. При соматизированном расстройстве, хотя и редко, но с одинаковой частотой использовались также флуоксетин, эсциталопрам, сертралин и амитриптилин.
На рис. 5 представлены данные о частоте назначения нейролептиков при лечении больных с СФР. За эталон сравнения выбран сульпирид, наиболее часто применявшийся при фармакотерапии всех вариантов СФР. Видно, что среди больных по числу назначений нейролептиков (98) для лечения СФР "доминировала" группа с вегетативной дисфункцией (F45.3) – 62% от всех назначений нейролептиков, S=162, что закономерно, поскольку группа самая многочисленная – 53% всех больных.

Из нейролептиков у 61% пациентов назначали сульпирид.
Больным с ипохондрическим расстройством (F45.2) нейролептики назначали в 40 (24%) случаях, а при соматизированном расстройстве – в 24 (14%). Если сделать пересчет доли сульпирида на каждую из сравниваемых вариантов СФР, то значимость его по отношению к остальным назначавшимся нейролептикам представляется следующим образом: F45.0 – 83%; F45.2 – 55%, а F45.3 – 61%. Всего доля нейролептиков составила по числу назначений 51%.
По количеству нейролептиков, которые оказались эффективными в терапии всех групп больных с СФР, также преобладала подгруппа больных с вегетативной дисфункцией – F45.3. В лечении этой подгруппы использовано 7 наименований нейролептиков, в подгруппе F45.2 – 6 наименований, а в подгруппе F45.0 – только 3 препарата, включая сульпирид.
Наиболее часто назначаемыми препаратами из числа нейролептиков после сульпирида оказались кветиапин и хлорпротиксен. Положительные результаты их применения получены во всех подгруппах больных с СФР, но они применялись в 3,6 раза реже, чем сульпирид. Из нейролептиков, относящихся к категории классических с сильным антипсихотическим эффектом, применяли только трифлуоперазин (трифтазин). Он был достаточно эффективен при лечении соматоформной вегетативной дисфункции и ипохондрического расстройства. Назначали препарат в невысоких дозах – 2–5 мг 2 раза в сутки, однако в связи с опасением появления нежелательных реакций применение его было ограничено – по сравнению с сульпиридом его использовали в 8,5 раза реже.

В заключение приведем рис. 6, который показывает соотношение основных фармакологических групп препаратов, применявшихся для лечения СФР. Можно видеть, что структура фармакотерапии СФР, фактически сложившаяся на основе данных литературы, клинического опыта, совместных исследований ученых и практических врачей путем проб и ошибок, сводится к применению трех групп лекарственных средств: нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов. По нашим данным, в этих группах явно доминируют сульпирид, феназепам и амитриптилин.

Заключение
Фармакотерапевтические эффекты сульпирида, феназепама и амитриптилина в наибольшей степени соответствуют спектру психопатологических проявлений СФР. Можно полагать, что это является результатом соответствия фармакологических эффектов этих препаратов патогенетическим механизмам СФР, а фармакологическая коррекция на уровне биологических механизмов патогенеза СФР создает условия для реализации больными их социальных и психологических ресурсов.