Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2008

Актуальность проблемы коморбидных расстройств в наркологической и соматической практике обусловлена ростом эпидемиологических показателей распространенности сочетанной терапевтической патологии и алкоголизма. Клинически такое сочетание сопровождается повышением уровня инвалидизации и смертности населения в работоспособном возрасте.
Рецензируемая монография посвящена изучению клинико-патокинетических закономерностей алкоголизма, ассоциированного с висцеральным поражением. Научный анализ сочетанного с коморбидной терапевтической патологией алкоголизма расширяет возможности своевременного выявления и правильной диагностики этой патологии в условиях общемедицинской амбулаторной сети и позволяет разработать принципы дифференцированной профилактики.
Авторы представили анализ 764 случаев, из них 359 больных с сочетанной острой и хронической терапевтической патологией и алкоголизмом и 405 больных алкоголизмом без хронической терапевтической патологии (контрольная выборка). Клинический диагноз алкоголизма установлен на основании развернутой классификации, предложенной Н.Н.Иванцом и А.Л.Игониным (1983 г.) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (А.К.Качаев, Н.Н.Иванец, А.Л.Игонин и др., 1976). Киническая диагностика болезней внутренних органов основана на клинических критериях, предложенных в классификации ВОЗ, терапевтический диагноз подтвержден клинико-анамнестическими данными и дополнительными методами исследования.
Основная выборка включает больных во второй стадии алкоголизма, подразделенных на следующие 5 групп в соответствии с коморбидным терапевтическим диагнозом. Первую из них составили больные с коморбидной гипертонической болезнью (123 мужчины, средний возраст 47,65±2,34 года); вторую – с бронхиальной астмой (75 мужчин, средний возраст 41,81±2,26 года); третью – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (73 мужчины, средний возраст 42,45±2,34 года); четвертую – с хроническим панкреатитом (61 мужчина, средний возраст 43,12±2,74 года), пятую – с хроническим пиелонефритом (27 мужчин, средний возраст 41,74±2,12 года).
Полученные авторами результаты представляют большой практический интерес и бесспорную научную ценность. При клинико-психопатологическом анализе установлено, что проявления алкоголизма обнаруживают значимую гетерогенность в зависимости от вариантов коморбидной висцеральной патологии, дифференцированных по характеру течения (острое или хроническое), типу органного поражения (железисто-паренхиматозные или гладкомышечные) и степени тяжести терапевтического заболевания.
Анализ представленных в работе наблюдений позволил авторам утверждать, что присоединяющаяся к алкоголизму хроническая соматическая патология (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит) модифицирует течение основного заболевания, определяя соотношение и степень выраженности синдромов алкоголизма, измененных форм опьянения, токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, личностных изменений и нарушений социальной адаптации.
В контрольной выборке (405 больных) выявлены два варианта течения алкоголизма:
• малопрогредиентный – с преобладанием в течение 10 лет и более проявлений первой/второй стадий алкоголизма;
• высокопрогредиентный – с ускоренным формированием второй стадии болезни.
По данным проведенного исследования, коморбидные остропротекающие терапевтические заболевания не влияют на темп динамики алкоголизма, однако наличие высокопрогредиентного алкоголизма способствует затяжному течению сопутствующей соматической патологии, протекающей сравнительно с малопрогредиентными формами с большими осложнениями.
В группе больных, у которых алкоголизм сочетался с эссенциальной гипертонией, выявлена большая (сравнительно с контрольной выборкой) частота эксплозивного варианта опьянения. К основным клиническим проявлениям алкогольного абстинентного синдрома принадлежат диффузные цефалгии, сопровождающиеся кардиалгиями, тошнотой, нарушениями координации. Этих пациентов достоверно отличает от соматически здоровых лиц, страдающих алкоголизмом, преобладание астенических расстройств, а также эмоциональной лабильности. Кроме того, в обсуждаемой группе чаще, чем в контрольной выборке, отмечены нарушения ритма сердечных сокращений.
Во второй группе (алкоголизм, осложненный бронхиальной астмой) в структуре токсикогенных эффектов этанола в рамках абстинентного синдрома появляются кардиалгии, не сочетающиеся (в отличие от первой группы) с нарушениями ритма сердца. Выраженность миалгического синдрома и мышечной слабости в этой группе, по мнению авторов, связана с фоновым относительным кислородным голоданием в условиях нарушенной легочной вентиляции. Вне абстинентного синдрома здесь наблюдали психастенический синдром с выраженной эмоциональной лабильностью, инсомническими расстройствами, которые авторы связывают с определенными стереотипами ритмов сна, характерными для больных бронхиальной астмой (выраженность вечерних и предутренних приступов удушья). Для большинства больных предпочтительным оказался эксплозивный, а вторым по частоте – депрессивный вариант опьянения.
При развитии коморбидной язвенной болезни в структуре абстинентного синдрома на первый план выходят диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры) на фоне выраженной мышечной слабости и миалгий. Вне абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации чаще отмечен астенический тип психопатологических расстройств. К особенностям алкоголизма у пациентов этой группы относится формирование депрессивного синдрома (по этому признаку выявлены достоверные различия с контрольной выборкой).
Хронологической связи между обострением соматического заболевания и алкогольным эксцессом или абстиненцией не выявлено.
Клинические проявления алкоголизма, ассоциированного с хроническим панкреатитом или пиелонефритом, имеют ряд отличий как от симптомокомплексов, выявляемых в контрольной выборке, так и от уже рассмотренных вариантов коморбидности. Развитие хронического панкреатита у больных алкоголизмом происходит, как правило, на фоне различной гастроинтестинальной патологии, поэтому выделить ведущий терапевтический диагноз зачастую не удается. В опьянении для таких больных характерно резкое сокращение периода эйфории. В клинической картине абстиненции достоверно (сравнительно с контролем) преобладают тошнота, рвота, многократный жидкий стул, сопровождающиеся усиленным болевым синдромом, что отражает начало обострения панкреатита. Клинические проявления алкоголизма вне абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации сопровождаются выраженной астенической симптоматикой, явлениями эмоциональной лабильности, дисфорическими эпизодами, что значимо снижает трудовую адаптацию именно в этих случаях.
У больных с хроническим пиелонефритом среди измененных форм опьянения преобладает эксплозивный вариант с дисфорическим аффектом. Клиническая картина абстинентного синдрома соотносима с таковой при гипертонической болезни, однако наблюдаемая у больных этой группы систолодиастолическая гипертензия свидетельствует о значении в генезе данного симптома собственно поражения почечной паренхимы и проявлений обусловленного алкоголем адренергического дисбаланса.
В отличие от случаев коморбидного поражения гладкомышечных органов обострения хронического панкреатита и пиелонефрита (патология железисто-паренхиматозных органов) хронологически четко связаны с длительным алкогольным эксцессом, что свидетельствует о значимости в генезе коморбидной патологии токсического влияния этанола и позволяет отнести эти болезни к обусловленным собственно алкоголизмом.
В случаях поражения железисто-паренхиматозных органов (почки, поджелудочная железа) выявляется взаимное утяжеление алкоголизма и соматического заболевания. При сочетании алкоголизма с пиелонефритом и панкреатитом наблюдаются тяжелые варианты течения данных соматических заболеваний. В свою очередь алкоголизм отличается ускоренным темпом прогрессирования: больше, чем в контрольной выборке, пациентам присуще патологическое влечение без борьбы мотивов, утрата ситуационного контроля в состоянии опьянения; отмечен также значительный спад разовой и суточной толерантности. Абстинентный синдром носит развернутый характер, а в его в структуре преобладают психические расстройства, что отличает этих больных от пациентов, отнесенных к первым трем группам.
Предрасполагающее, способствующее уязвимости к поражению железисто-паренхиматозных органов при алкоголизме воздействие, по мнению авторов, оказывают выраженные отклонения в эндокринологической морфоконституции. Этот вывод аргументируется данными, согласно которым именно в таких случаях чаще выявляются отклоняющиеся варианты эндокринологического морфотипа (в 30,6% случаев феминный и бисексуальный, в 26,1% – инфантильный). Последние рассматриваются в качестве конституционально-биологических факторов риска прогредиентности указанных ассоциированных форм алкоголизма.
В случаях присоединения к алкоголизму заболеваний гладкомышечных органов (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь) динамика наркологического заболевания определяется не нозологической принадлежностью соматической патологии, а тяжестью ее течения. При тяжелой коморбидной патологии преобладает малопрогредиентное течение алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю с борьбой мотивов, в 28,8% случаев – ситуационно обусловленное злоупотреблением алкоголем по типу эксцессов "конца недели" и астенический тип изменения личности. При этом снижение толерантности к алкоголю носит преходящий характер, отражающий изменение реакции организма на этанол при развитии соматической патологии. В случаях легкого течения коморбидного поражения гладкомышечных структур алкоголизм быстро прогрессирует, приводя к выраженной социальной дезадаптации.
Выявление социально-психологических факторов риска развития и прогрессирования алкоголизма, ассоциированного с терапевтической патологией, проведено с учетом мотивационной концепции А.Сэва (1972 г.). Авторы установили, что фактором риска присоединения к алкоголизму терапевтических заболеваний является не только инфантилизация мотивационной сферы личности, но и несовпадение социальной и социально-психологической "ниш" в детстве и после достижения совершеннолетия. Корреляционный анализ социологических параметров позволил подтвердить существенный вклад социально-психологических факторов риска в формирование коморбидного висцерального поражения при алкоголизме.
Среди предложенных авторами научно-организационных подходов оказания медицинской помощи изученному контингенту особого внимания заслуживает принцип поэтапности: динамическое наблюдение, лечение и превенция в условиях амбулаторной общемедицинской службы с введением в штат территориальных поликлиник должности терапевта-нарколога. Расширение организационных форм первичной профилактической работы, предусматривающее добрачное консультирование, применение первичного профилактически ориентированного лечения лиц из группы риска с семейным отягощением психосоматической патологией, внедрение обучающих программ с целью формирования культуры "здорового образа жизни" также представляет интерес.
Разработанные в исследовании программы вторичной и третичной профилактики ассоциированных с соматической патологией форм алкоголизма в условиях общемедицинской амбулаторной службы способствуют своевременному выявлению больных алкоголизмом без выраженных нарушений социальной адаптации, проведению комплексной терапии соматовегетативных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме, рецидивах хронического терапевтического заболевания или острой соматической патологии, а также обеспечению оптимального сочетания наркологического лечения и терапии коморбидного висцерального поражения с учетом его характера и тяжести.
Таким образом, авторам рецензируемой монографии удалось успешно решить поставленные задачи и представить клиническую характеристику проявлений алкоголизма, протекающего с коморбидной острой и хронической соматической патологией; вскрыть закономерности взаимовлияния основного заболевания и сопутствующей патологии; определить структуру и степень выраженности синдромов алкоголизма при той или иной нозологической разновидности и степени тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания; обосновать новые подходы к организации помощи, способствующие повышению уровня социально-адаптационных возможностей больных.