Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2013

Personality and mental disorders in patients with arterial hypertension (review)

B.A.Volel1, E.S.Ternovaya1, A.A.Ermusheva2, E.A.Syrkina1
1First State Sechenov's Medical University, Russian Ministry of Health;
2Mental Health Research Center of RAMS, Moscow


Изучение склада личности и психических нарушений у больных артериальной гипертензией (АГ) имеет принципиальное значение для решения вопросов о роли патохарактерологических факторов1 в развитии, прогрессировании (возникновение кардиоваскулярных осложнений) заболевания, а также выбора оптимальной тактики лечения, прогноза и профилактики.

Расстройства личности и АГ
При современном уровне знаний вклад личности в формирование психосоматических расстройств у пациентов с АГ оценивается неоднозначно (P.Kubej, M.Koran, 1989; L.Yan и соавт., 2003; G.Boersma и соавт., 2009; И.В.Дроздова, 2007; Т.А.Колопкова, 2010)2.
В большинстве работ, выполненных как в рамках психологических, так и клинических (категориальной/ дименсиональной) концепций, расстройство личности (РЛ) рассматривается как пусковой фактор развития сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). При этом значительная часть исследований выполнена на неоднородных выборках (гендерные и возрастные различия, не соответствующие демографическим популяционным показателям АГ). К ограничениям проводимых исследований относятся также: использование неуточненных критериев длительности и течения заболевания – доброкачественное/злокачественное/кризовое; регистрация дополнительных факторов риска (например, сахарного диабета, усугубляющего течение и прогноз АГ и пр.), что затрудняет сравнительный анализ их результатов.
Настоящий обзор литературы приводится в обоснование рабочей гипотезы, согласно которой РЛ и АГ представляют собой изначально независимые факторы, взаимодействующие на всем пространстве кардиологической патологии. При этом в качестве валидных составляющих, участвующих в процессе психосоматического взаимодействия, рассматриваются как определенные паттерны РЛ (соматоперцептивные акцентуации, тревога о здоровье, отношение к болезни и др.), так и проявления сосудистого заболевания (тяжесть, закономерности течения).
Первые упоминания об особенностях склада личности у больных АГ относятся к середине XX в. и приводятся в работах терапевтов и психологов (Г.Ф.Ланг, 1950; А.Л.Мясников, 1954; В.Н.Мясищев, 1960; Ю.М.Губачев, Е.М.Стабровский, 1981). Так, в монографии «Гипертоническая болезнь» (1950 г.) Г.Ф.Ланг, базируясь на постулатах нейрофизиологической концепции И.П.Павлова, отводит ведущую роль в развитии болезни «слабому» типу нервной деятельности3.
Вслед за Г.Ф.Лангом один из выдающихся представителей московской клинической школы А.Л.Мясников (1954 г.) указывает на необходимость принимать во внимание при лечении АГ особенности реактивности больного. В числе этиопатогенетических факторов развития АГ наряду со «слабым» автор выделяет полярный – «сильный» тип нервной деятельности (эмоциональная несдержанность, раздражительность, вспышки агрессии)4.
В работах зарубежных авторов того времени проблема характерологических особенностей больных АГ интерпретируется сквозь призму личности как фактора предиспозиции к возникновению соматической патологии и получает свое развитие в свете психоаналитической парадигмы (E.Weiss, 1942; F.Dunbar, 1943, С.Binger 1945; F.Aleksander, 1950). При этом наибольшее распространение получили идеи о специфичности интрапсихического конфликта и личностных аномалий, обусловливающих развитие АГ.
F.Dunbar (1943 г.), впервые сформулировавшая концепцию «личностных профилей» больных соматическими заболеваниями, выделяет основные паттерны «гипертонического» типа: повышенная гневливость, амбициозность, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих.
Представитель американской психодинамической школы F.Alexander создает теорию психосоматической специфичности («Психосоматическая медицина», «Psychosomatic Medicine», 1950). Среди особенностей пациентов с АГ ведущую роль отводит скрытым агрессивным/враждебным импульсам – «подавленному гневу» (suppressed anger), направленному внутрь себя, что соотносится с представлениями Г.Ф.Ланга.
Следует отметить, что в качестве иллюстраций взаимосвязей «подавленного гнева» и гипертонии в литературе приводятся отдельные казуистические случаи. Так, в работе L.Saul (1939 г.) представлено семь историй болезней пациентов, страдающих гипертонией, и показано, что их отличительными особенностями являлись мазохизм, подчиняемость и зависимость в сочетании с хронической неудовлетворенностью и склонностью к агрессии5. C.Binger и соавт. (1945 г.) также обращают внимание на ограниченность в средствах выражения гнева, свойственную пациентам с АГ.
В дальнейшем в целях подтверждения характерологически ориентированного подхода был проведен ряд исследований с использованием проективных психометрических методик. Так, с помощью теста чернильных пятен Г.Роршаха установлено, что больные АГ отличаются неадекватностью в сдерживании агрессивных тенденций, проявляющейся в частых враждебных ответах (M.Safar и соавт., 1978). Применение теста Розенцвейга позволило продемонстрировать, что пациенты с АГ менее склонны к открытому выражению гнева, чем больные с другими соматическими заболеваниями (J.McDonough и соавт., 1956), однако при сравнении с контрольной группой (условно здоровые) значимых различий не обнаружено (J.Matarazzo, 1954; P.Lewisohn, 1956).
В ряде психосоматических исследований АГ авторы, стремясь обеспечить преемственность и сопоставимость проводимых экспериментальных работ, используют формализованные опросники6.
Наиболее разработанным в отношении психометрических показателей считается опросник The State-Trait Anger Scale – STAS (C.Spielberger и соавт., 1983), позволивший дифференцированно оценить выраженность ситуационно обусловленного чувства гнева и предрасположенность к враждебным реакциям как характерологическую черту. Исследование R.Crane, выполненное в 1982 г. с использованием этой методики, показало, что пациенты с АГ набирают более высокие баллы по шкале ситуативной гневливости, а также в большей степени предрасположены к реакциям гнева. Однако полученные автором данные противоречат результатам других исследований, выполненных на выборках лиц старшей возрастной группы (E.Johnson и соавт., 1992; S.Russell, 1984).
На протяжении второй половины XX в. доминирующее положение психоаналитической теории скрытых агрессивных/враждебных импульсов в патогенезе АГ (F.Dunbar, 1943; F.Aleksander, 1950) предопределило серию работ, проведенных с участием клиницистов и психологов, направленных на описание профиля пациентов-гипертоников как в рамках ситуационных реакций, так и в плане стабильных характерологических особенностей (R.Harris, 1953; M.Baer и соавт., 1979; C.Spielberger и соавт., 1983, 1985; E.Johnson и соавт., 1992; Sh.Muneta, T.Kobayashi, 1997; K.Buchholz, U.Schorr, 1999)7.
В свете концепции личностных профилей выполнена и работа известных бихевиористов – американских кардиологов М.Friedman и R.Rosenman «Поведенческий тип А и ваше сердце» («Type A behavior and your heart», 1974), в которой выделяется два основных поведенческих типа больных с сердечно-сосудистой патологией. Тип А – «коронарный» (враждебно-соперничающие: амбициозность, соревновательность, ориентированность на борьбу, агрессивность); тип B – спокойные и менее агрессивные (созерцательность, терпеливость, удовлетворенность, отсутствие амбиций). Заслугой авторов является соотнесение личностных особенностей пациентов обоих типов с клинико-биохимическими показателями кардиологического заболевания. Так, по мнению М.Friedman и R.Rosenman, больных, относящихся к типу B, отличает (по сравнению с пациентами типа А)8 менее высокий уровень содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов и кортикостероидов, что в большей степени соотносится с развитием у них гипертонической, а не коронарной болезни.
Попытки сопоставления психологических паттернов пациентов с АГ и клинических проявлений соматического заболевания прослеживаются и в работе других ученых того времени. Так, в работе португальских авторов А.Coelho и соавт. «Эссенциальная артериальная гипертензия: психопатология, комплаенс и качество жизни» («Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life», 1997) в противоположность результатам М.Friedman и R.Rosenman не обнаружено достоверных корреляций между проявлениями поведенческого типа А и характеристиками АГ (клинико-лабораторные показатели, степень тяжести).
Завершая обзор работ прошлого столетия, относящихся к концептуализации личностных нарушений при АГ в аспекте психодинамической парадигмы, отметим исследование голландского психолога J.Denollet «Личность и сердечно-сосудистая патология» («Personality and coronary heart disease: The Type D Scale-16 – DS16», 1998), в котором автор сформулировал дефиницию личностного типа Д (distressed) как характерного для кардиологических больных, и в частности для пациентов с АГ9. В отличие от паттернов, относящихся к поведенческому типу А, при выделенном автором типе обнаруживаются прежде всего такие черты, как «негативная возбудимость» (тенденция испытывать отрицательные эмоции), социальное ингибирование (подавление эмоций и поведенческих реакций при межличностном общении), тревожность и раздражительность.
Таким образом, уже в работах середины и второй половины XX в. прослеживаются противоречия при интерпретации патохарактерологической структуры личности как этиопатогенетического фактора АГ. При этом, как указывают М.Friedman и R.Rosenman (1974 г.), наряду с исследованиями, в которых выявлена общность между различными типами характерологических аномалий больных АГ (Sh.James, 1983), приводятся данные, противоречащие концепции поведенческих типов (C.Storment, 1950; R.Keith и соавт., 1965; E.Goldberg и соавт., 1980). В части работ (J.Irvine и соавт., 1991) указывается на преобладание типа А лишь среди пациентов со средними значениями показателей повышения АД и не получающих гипотензивную терапию (что соответствует доброкачественному течению АГ). По данным других (проспективных) исследований, выполненных на основе доказательной медицины, больные, относящиеся к типу Д, отличаются лишь более высокой частотой обращений за медицинской помощью (M.Beutel, J.Wiltink и соавт., 2012).
В противоположность значительному числу психологически ориентированных исследований западных ученых XX в. в доступной литературе того времени можно обнаружить лишь немногочисленные работы, в которых приводятся данные о РЛ у больных АГ, оцененных в рамках клинических категорий.
В числе таких публикаций работа G.Saslow, G.Gressel и соавт. «Возможная этиологическая релевантность личностных факторов при АГ» (1950 г.), проведенная на выборке с участием 2 групп – здоровые добровольцы (контроль) и пациенты с АГ. По результатам исследования авторы приходят к выводу о преобладании среди больных АГ обсессивно-компульсивного РЛ (педантизм, руминативное мышление, чрезмерная добросовестность, перепроверки). Полученные данные согласуются с результатами французских авторов В.Corani
и соавт. (1985 г.), обнаруживших тенденцию к накоплению среди больных АГ аномалий ананкастного круга, а также пациентов с высокой личностной тревожностью.
Поиск личностных факторов, ассоциированных с АГ, продолжается и на современном этапе развития медицинской науки. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, в том числе отечественных авторов, выполненные в рамках интегративного подхода, предполагающего междисциплинарное взаимодействие. Однако, несмотря на определенные достоинства, релевантность выдвигаемых при этом концепций, трактующих психосоматические соотношения, для клинической практики имеет ограниченное значение (S.Mann, 2012). Использование в большинстве работ в качестве основного оценочного инструмента психометрических (в части случаев нестандартизованных) шкал и экспериментально-психологических методов затрудняет сопоставление полученных результатов с данными исследований, выполненных в рамках клинико-описательного подхода.
Несмотря на сложившуюся на сегодняшний день ситуацию «диагностического импрессионизма» (А.Б.Смулевич, 2011), можно выделить два наиболее актуальных направления анализа проблемы. К первому относятся работы (они принадлежат преимущественно отечественным авторам), в которых оценка личностного фактора при АГ проводится в контексте связи с традиционными (целостными) категориями РЛ.
В рамках второго направления интерпретация личностных девиаций проводится с учетом дименсионального подхода, позволяющего выделить отдельные наиболее значимые характерологические черты/дименсии. При этом интерпретация такого рода паттернов в ряде случаев выходит за рамки клинического подхода и приобретает социокультурный характер10.
Среди работ первого направления отдельного внимания заслуживает исследование сибирских ученых Н.П.Гарганеевой и соавт. «Артериальная гипертония как психосоматическая проблема» (2004 г.), выполненное на репрезентативной выборке пациентов (700 больных АГ и группа контроля). Несмотря на достоверность полученных результатов, свидетельствующих о преобладании истерического (женщины) и эмоционально-неустойчивого (мужчины) РЛ, диагностированных по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, необходимо отметить следующее: речь идет о накоплении личностных аномалий лишь среди больных в начальной стадии гипертензии. Клинической особенностью АГ, по наблюдениям авторов, оказалась выявленная в большинстве изученных случаев непосредственная связь пароксизмов повышения артериального давления (АД) с психотравмирующими воздействиями (эмоциогенная гипертензия).
Полученные авторами данные отчасти соотносятся с результатами кандидатской диссертации М.В.Кирюхиной «Психические расстройства у больных артериальной гипертензией» (2006 г.). Психопатологический анализ личностных особенностей 260 женщин, заводских рабочих, страдающих АГ, свидетельствует о тенденции к накоплению в структуре аномального склада не только истерических (25,8%), но и психастенических (35,8%) свойств. Ограничение выборки по гендерному признаку (только женщины), а также влияние производственного фактора и уровня образования обследованных сужают возможность сравнительного анализа полученных автором данных.
Поиск доминирующих личностных категорий среди больных АГ продолжен и в других исследованиях, выполненных на разных когортах больных (В.А.Лобов, А.А.Буганова, 2008; Г.Н.Комина, 2008; Е.С.Оленко и соавт., 2009). Так, по данным Е.С.Оленко и соавт. (2009 г.), среди лиц мужского пола, обнаруживающих стойкое повышение АД, преобладают аномалии гипертимно-демонстративного и паранойяльного типов. Данные о накоплении гипертимного РЛ среди мужчин-гипертоников молодого возраста приводятся и в работе Г.Н.Коминой (2008 г.).
Среди других исследований, выполненных в рамках категориального подхода, следует остановиться на результатах докторской диссертации Т.В.Довженко, посвященной расстройствам депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных с ССЗ (2008 г.). Данные клинического и психологического обследований пациентов с АГ II и III стадии (гендерное соотношение женщины/мужчины – 3/1) подтвердили накопление РЛ психастенического (25,0%), астенического (23,88%) и статотимического11 круга (20,83%). При этом лица с гипертимным РЛ (в противоположность данным Г.Н.Коминой и Е.С.Оленко) встречаются в незначительном числе (6,94%) случаев.
В ряду исследований второго направления оценка личностного фактора больных АГ происходит в пределах дименсий и клинических проявлений акцентуаций соматоперцептивной сферы. По мнению ряда авторов (Б.А.Волель, 2009; А.Б.Смулевич, 2011), именно акцентуации телесной сферы оказывают существенное влияние на возможность формирования психопатологических расстройств у пациентов с соматической патологией.
По данным современных исследований, к числу наиболее значимых личностных девиаций пациентов с АГ12 относятся: высокий уровень тревожности (C.Hildingh, Baigi, 2010; C.Rafanelli и соавт., 2012; О.Д.Остроумова
и соавт., 2002)13, гиперсоциальность, реализующаяся тенденцией к подавлению субъективных симптомов болезни – социально-позитивное изображение собственной личности и образа жизни, сохранение привычного уровня активности вплоть до «цейтнотности» (Я.М.Бахаров, М.В.Голубев, 2008), а также фактор враждебности – hostility (B.Hogan, W.Linden, 2004). По данным канадских исследователей В.Hogan и W.Linden (2004 г.), существует по крайне мере пять способов выражения гнева: агрессия, открытое высказывание, поиск социальной поддержки, вытеснение и избегание. При этом в аспекте патогенеза АГ значимую роль играет не столько способ выражения гнева, сколько взаимосвязь его с такой личностной дименсией, как «руминативное мышление/руминации». По мнению авторов, лишь фактор «руминации», связанный с избеганием прямой агрессии (т.е. навязчивые размышления и повторное «проигрывание» фрустрирующей ситуации), оказывает существенное влияние на уровень АД.
К ряду предпочтительных характерологических дименсий больных АГ наряду с «соматизацией»14 (U.Zugelj и соавт., 2010; C.Rafanelli и соавт., 2012; В.С.Собенников, Ф.И.Белялов, 2010) и алекситимией (H.Grabe и соавт., 2010; McCubbin и соавт., 2011, Н.В.Юдина, 2009) относится и невропатия, впервые описанная французскими авторами (B.Morel, 1860; J-M.Charcot, 1883)15. Среди акцентуаций телесной сферы больным АГ свойственны соматопатия (метеочувствительность, непереносимость физических нагрузок, вегетативная лабильность) и соматотония (ощущение повышенного телесного тонуса в сочетании с потребностью в регулярной физической активности, стремлением к поддержанию «безупречной» формы тела, тенденцией придерживаться «правильного» образа жизни), что согласуется с результатами других исследователей (Э.И.Зборовский, 1998; И.Д.Козлов и соавт., 2004; Б.А.Волель, 2009).
Одним из ведущих направлений современных исследований, выполненных в рамках психологической парадигмы, является изучение преобладающих защитных механизмов (S.Mann, G.James, 1998; T.Ohira и соавт., 2002; Н.В.Фомина, 2013). По данным Р.Р.Набиуллиной (2005 г.), пациентов с АГ (сравнительно с группой здорового контроля) характеризует повышение уровня фрустрационной напряженности за счет большей выраженности таких защитных паттернов, как подавление, регрессия, проекция, замещение и реактивное образование. В рамках других направлений исследователи уделяют внимание специфике совладающего поведения (T.Ohira и соавт., 2002; В.Ф.Киричук и соавт., 2009), а также возможной роли перенесенной психоэмоциональной травмы в развитии АГ (S.Mann, 2012).
Необходимо отметить, что предметом части исследований является описание ситуации болезни и отношения к ней; отличительные личностные черты исследуемых выводятся из этих паттернов. Так, в исследовании А.Н.Ятманова (2010 г.) показано, что при АГ лица с гармоничной внутренней картиной болезни в сравнении с ипохондриками имеют достоверно более низкие показатели невротизма, раздражительности, экстравертированности, эмоциональной лабильности и достоверно более высокий показатель открытости. При этом, несмотря на разработанность концепции внутренней картины болезни в отечественной психологии (В.В.Николаева, 1987; Г.А.Арина, А.Ш.Тхостов, 1990), исследования, выполненные в свете той концепции, немногочисленны.
В аспекте изучения конституционально-личностных аномалий пациентов с АГ как независимых факторов, оказывающих влияние на течение соматической патологии, следует остановиться на работах, выполненных с учетом соотношения личностных дименсий с клиническими проявлениями АГ.
По данным П.Г.Куликова (1992 г.), неблагоприятное течение АГ (частые церебральные кризы, инсульты) соотносится с тревожно-мнительным характером и аномалиями возбудимого круга. Сходной позиции в отношении личностных предикторов неблагоприятного течения АГ придерживаются и другие исследователи (A.Chobanian и соавт., 2003; N.Agarwal, S.Agarwal, 2012; П.И.Сидоров и соавт., 2006; М.А.Бобырь, 2007). По результатам П.И.Сидорова и соавт. (2006 г.), высокий уровень личностной тревожности в сочетании с заниженной самооценкой и интровертированностью способствует прогрессированию симптомов АГ.
К личностным особенностям пациентов с незначительным ночным снижением АД (non-dipper), в разы повышающим риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, относится враждебность (J.Straessen и соавт., 1999).
Подводя итоги анализа оценки личностных аномалий пациентов, страдающих АГ, необходимо подчеркнуть, что существующие на сегодняшний день противоречия в определении структуры и роли конституционально-личностного фактора ставят перед исследователями целый ряд актуальных клинических и диагностических вопросов.

Психические расстройства при АГ
Значение психических нарушений, коморбидных АГ, определяется не только их распространенностью, достигающей 76% (B.Hildrum и соавт., 2007; C.Licht и соавт., 2009; А.Б.Смулевич, 2000; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2004; А.В.Андрющенко, 2011; Н.Т.Ватутин, 2012). Психические расстройства и АГ находятся в реципрокных отношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого (A.Dumitrescu и соавт., 2009)16. В большинстве междисциплинарных проспективных исследований больных АГ показан повышенный риск формирования психической патологии как до, так и после манифестации кардиологического заболевания. В период обострения сердечно-сосудистой патологии отмечена высокая вероятность взаимодействия психопатологических и соматических нарушений (T.Rutledge, B.Hogan, 2002; J.Scherrer и соавт., 2003; Н.Ф.Бахтегареев, 2005; С.Ю.Штарик и соавт., 2009).
Спектр психопатологических нарушений при АГ чрезвычайно широк и включает в себя депрессивные, тревожно-фобические, невротические (соматоформные, ипохондрические) и астенические расстройства (A.Mann, 1977; D.Carroll и соавт., 2010; Y.Oshodi и соавт., 2011; О.И.Петухов, 2002)17.
Аффективные расстройства, в частности депрессии, среди коморбидных АГ психопатологических образований принадлежат к числу наиболее распространенных (B.Heine, 1971; J.Scherrer и соавт., 2003; A.Scalco и соавт., 2005)18. По расчетам современных исследователей частота депрессивных расстройств у пациентов с АГ варьирует в пределах от 18 до 61% (M.Bernard и соавт., 2005; J.Han и соавт., 2008; О.Б.Благовидова, 2000; Т.В.Довженко, 2009), а в клинико-эпидемиологическом исследовании КОМПАС (Р.Г.Оганов, А.Б.Смулевич и соавт., 2004) распространенность депрессий у больных, страдающих АГ, оценивается в 50%. При этом депрессия выступает не только как фактор риска развития АГ (M.Nakagawara и соавт., 1987; B.Jonas и соавт., 1997; J.Dimsdale, 1997; N.Schmitz и соавт., 2006; Г.В.Погосова, 2002), но и повышает риск кардиоваскулярных осложнений – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), поражение органов-мишеней (C.Skotzko и соавт., 2000; P.Saboya и соавт., 2010; С.Ю.Штарик, 2009).
Анализ коморбидных соотношений депрессии и АГ вряд ли возможен без исследования ассоциации аффективных и кардиоваскулярных расстройств на клиническом уровне с учетом их динамических характеристик и ключевых особенностей течения депрессивных состояний в целом. По данным ряда авторов (Т.В.Довженко, 2008; Ф.Ю.Копылов, 2009; Т.В.Юдина, 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2010), среди нарушений депрессивного спектра у больных отмечаются как нозогенные и соматогенные расстройства, так и клинические проявления эндоформных аффективных заболеваний, включая дистимию.
ОНМК или учащение/утяжеление приступов АГ могут являться причиной развития нозогенной депрессии. По данным А.Б.Смулевича и соавт. (2005 г.), у больных АГ преобладают нозогенные депрессии тревожного и тревожно-ипохондрического типов.
В клинической картине таких депрессий наряду с гипотимией преобладают тревожные опасения неблагоприятного исхода заболевания, инвалидизации (P.Saboya и соавт., 2010). В одних случаях на первый план выступает внутреннее напряжение, ощущаемое как телесный (внутренняя дрожь) симптом, тогда как в других – тревожные руминации (неотделимые от беспокойства и страха за свое здоровье неотвязные размышления о возможности повторения гипертонического криза, развития инсульта и др.) с неадекватно пессимистической оценкой своего состояния и опасениями снижения трудоспособности и социального функционирования. Так, по данным A.Everson и соавт. (2000 г.), именно фактор «пессимистическая оценка будущего и отчаяние»/«hopelessness» среди прочих депрессивных симптомов в наибольшей степени оказывает негативное влияние на прогноз АГ.
В ряду нозогенных депрессий у больных могут наблюдаться и «маскированные депрессии» (P.Kielholz, 1973), при которых основные признаки депрессии мало выражены (собственно гипотимия, идеаторная и моторная заторможенность, идеи вины и др.), а ведущее положение в клинической картине занимают «соматические маски» – расстройства неаффективного регистра – соматовегетативные нарушения (J.Xiao и соавт., 2011).
В части наблюдений у пациентов с АГ формируются затяжные эндоформные депрессии, в клинической картине которых наряду с тоской, подавленностью доминируют явления негативной аффективности – апатия, ангедония, астения, дисфория (B.Jonas, J.Lando, 2000), подверженные циркадианному ритму. При этом формирование дисфорического аффекта в структуре аффективного расстройства, реализующегося недовольством результатами лечения, жалобами на «ухудшение» самочувствия, упреками в неспособности врачей стабилизировать АД и т.д., предпочтительно для больных АГ III стадии (П.Б.Зотов, М.С.Уманский, 2006).
В аспекте анализа коморбидных АГ аффективных расстройств отдельного внимания заслуживает проблема постинсультных депрессий, осложняющих процесс лечения и реабилитации больных, перенесших ОНМК. По данным разных авторов, распространенность постинсультных депрессий варьирует в пределах от 5 до 65% (J.Gaete, 2008; A.Camões Barbosa и соавт., 2011; A. De Ryck и соавт., 2013; Н.Г.Катаева и соавт., 2008).
Этиология и факторы риска развития постинсультной депрессии остаются не до конца ясными19. В то время как одни исследователи выявляют среди наиболее значимых такие факторы, как тяжесть инсульта, выраженность апраксии, когнитивных расстройств и афазии (J.Johnson и соавт., 2006), другие решающими признают биологические механизмы, инициированные поражением головного мозга (E.Whyte, 2002). Н.Г.Катаева и соавт. (2008 г.) в монографии «Постинсультная депрессия» указывают, что наряду с другими факторами на возникновение депрессивных расстройств непосредственное влияние могут оказывать и личностные особенности пациентов, в частности циклоидный темперамент.
Клинические симптомы постинсультных депрессий чаще всего соответствуют критериям эндогенной (меланхолической или апатической) депрессии. При этом в 6,6–11,3% наблюдений у пациентов выявляются суицидальные мысли (S.Arseniou и соавт., 2011). По данным диссертационного исследования М.А.Савиной (2006 г.), в постинсультном периоде преобладают затяжные депрессии с чертами эндореактивной дистимии (тревожные – 44%, тоскливые – 24%, апатические – 24% наблюдений), в структуре которых вне зависимости от типологической принадлежности выявляется астеническая (слабость, утомляемость, гиперестезия, слабодушие) и тревожно-фобическая симптоматика (агорафобия, инсультофобия).
Тревожно-фобические расстройства выявляются у 9,5–48,1% больных АГ (Ю.А.Васюк, 2009; S.Davies, P.Ghahramani и соавт., 1999; G.Vetere и соавт., 2007; J.Han и соавт., 2008). В большинстве исследований конституируется факт негативного влияния коморбидных тревожных расстройств на проявления АГ – повышение резистентности к гипотензивной терапии, риска развития гипертонических кризов и инсультов, гипертрофии левого желудочка (N.Kaplan, 1997; C.Hocaoglu и соавт., 2011; M.Player, L.Peterson, 2011; D.Kong и соавт., 2013).
Структура тревожных расстройств при АГ (речь идет о таких клинических категориях, как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство; M.Townsend и соавт., 1998; M.Player, L.Peterson, 2011) соотносится с возрастом пациентов и особенностями течения заболевания. Так, например, японские ученые (H.Kayano и соавт., 2012) полагают, что анксиозные нарушения в большей степени характерны для пациентов с отсутствием ночного снижения АД (non-dipper)20. По данным G.Todd и соавт. (1995 г.), гипервентиляция как одно из ведущих проявлений панического расстройства оказывает прессорный эффект и ведет к развитию стойкой АГ. Тревожные проявления, в частности паническое расстройство, более характерны для пациентов молодого возраста (M.Bernard и соавт., 2005; O.Aydemir, 2006), причем частота панических пароксизмов возрастает с утяжелением симптомов АГ (присоединение фибрилляции предсердий).
Панические атаки у пациентов с АГ сопровождаются вегетативной симптоматикой, гипервентиляцией, двигательным беспокойством. Когнитивные проявления представлены катастрофическим мышлением, навязчивым страхом смерти, инсульта, «парализации», опасениями потери сознания на улице и боязнью оказаться без медицинской помощи (Н.В.Юдина, 2009).
При обсуждении тревожных расстройств нельзя обойти вниманием феномен, часто встречающийся у лиц женского пола старших возрастных групп: «гипертония белого халата» – «white coat hypertension» (T.Pickering и соавт., 2002; T.Spruill и соавт., 2007). По мнению ряда авторов, повышение АД при измерении в условиях врачебного кабинета более характерно для больных с повышенным уровнем реактивной тревоги (J.Jhalani и соавт., 2005). При этом аргументов, свидетельствующих о преобладании проявлений «гипертонии белого халата» среди пациентов с коморбидным паническим расстройством, в доступной литературе не найдено (S.Davies и соавт., 2003).
Соматоформные расстройства, по данным разных авторов (А.Е.Цикулин, 1987; T.Pickering, 2000; C.Rafanelli и соавт., 2012), чаще встречаются у женщин и характерны для пограничной АГ (I стадии). В ряде случаев коморбидные АГ соматоформные расстройства манифестируют непосредственно в связи с психотравмирующими событиями (развод, потеря работы) и реализуются в форме симптомокомплексов соматизированной (инволюционной) истерии (J.Naschitz и соавт., 2005; Б.А.Волель, Т.П.Яньшина, 2005; Н.В.Юдина, 2009) – конверсионные расстройства (ощущение головокружения и шаткости походки, дрожь в теле, «ком в горле», онемение рук и ног по типу «перчаток» и «носков») в сочетании с истералгиями (прокалывающие «словно вонзили нож», стреляющие, мигрирующие боли за грудиной), усиливающими/дублирующими проявления гипертонического криза. При этом наряду с соматизированными расстройствами выявляются личностные аномалии, определяемые Th.Millon (1996 г.) термином «угнетенные мазохисты» (the oppressed masochists) – манипулятивное поведение с принятием роли жертвы, имеющее целью вызвать у окружающих сострадание, чувство вины.
Ипохондрические расстройства при АГ встречаются у 14% пациентов (О.И.Петухов, 2002) и представлены как проявлениями невротической (фиксация на телесных ощущениях с катастрофической трактовкой изменения АД или сердечного ритма, охранительный режим, избегание физических и эмоциональных нагрузок, потенциальных вредных воздействий, способных привести к повышению АД, страх инсульта или паралича), так и сверхценной ипохондрии. Речь идет об «ипохондрии здоровья» (W.Jahrreis, 1930), проявляющейся упорными физическими «тренировками» (например, работа на приусадебном участке) с целью «повышения» выносливости сердечно-сосудистой системы. Такому «антиипохондрическому» поведению (аберрантная ипохондрия) соответствует некомплаентность (манкирование медосмотрами, нарушения схемы гипотензивной терапии, несоблюдение бессолевой диеты и пр.).

Астенические расстройства
У пациентов с АГ астенические нарушения выявляются на всех стадиях заболевания с частотой 40–60% (S.Wessely и соавт., 1997; М.Е.Стаценко и соавт., 2013; цит. по eHealthMe, 2013). При этом на начальных стадиях АГ в качестве доминирующих выступают симптомокомплексы неврастении – повышенная психическая и физическая истощаемость, возбудимость, раздражительность, психическое напряжение, выраженные соматовегетативные проявления (В.Н.Краснов, Д.Ю.Вельтищев, 2000; Н.М.Михайлова, 2004), в то время как по мере течения АГ и присоединения атеросклеротических осложнений астения реализуется в рамках соматогенного расстройства – психоорганического синдрома (Е.В.Комарова, 2007; Л.С.Круглов, 2007; С.Л.Соловьева, 2010).

Примечания

1Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.) при диагностике и определении тактики лечения АГ необходимо учитывать личностные особенности пациентов.
2В то время как большая часть исследователей выделяют в структуре РЛ у пациентов, страдающих АГ, облигатные патохарактерологические паттерны/дименсии – агрессию, высокий самоконтроль, тревожность и пр. (M.Beutel и соавт., 2012; Т.В.Довженко, 2008) или указывают на существование особого склада личности больных гипертонией (F.Dunbar, 1943; М.Friedman, R.Rosenman 1974; B.Corani и соавт., 1985; J.Denollet и соавт., 1996), некоторые авторы отмечают низкую представленность аномалий личности у этого контингента (M.Irvine и соавт., 1989; R.Friedman и соавт., 2001).
3Г.Ф.Ланг сформулировал триаду свойств, характерных для больных гипертонией: эмоциональная возбудимость; эмоциональная вязкость/инертность; тормозимость.
4По мнению А.Л.Мясникова (1954 г.), чем слабее тип нервной системы, тем меньшие стрессовые события жизни могут вызвать декомпенсацию высшей нервной деятельности. Напротив, при сильном типе нервной системы декомпенсация развивается в более медленном темпе, что сказывается в большей степени отрицательно не на центральных корковых механизмах, а на периферических. Соответственно, АГ развивается часто у людей с «сильным» типом нервной системы.
5В определении Всемирной организации здравоохранения (1991 г.) агрессия (лат. aggressio – нападение, приступ) – мотивированное враждебностью, гневом, соперничеством поведение, направленное против других и/или самого себя (аутоагрессия). При обсуждаемых авторами личностных профилях речь идет об имеющей деструктивную направленность смещенной, недифференцированной, скрытой агрессии.
6Одним из первых, предложенных для исследования агрессивности у пациентов с АГ, был опросник D.Ayman (1933 г.), состоявший из 15 вопросов, в которых пациентам предлагалось оценить такие черты, как вспыльчивость, чувствительность и возбудимость.
7Несмотря на значительное число исследований враждебных импульсов у пациентов с АГ в ХХ в., в современных обзорах критикуется актуальность и значимость для клиники именно этих работ в контексте соотнесения психологических феноменов и АГ (R.Friedman и соавт., 2001; T.Ohira и соавт., 2002; J.Sanz и соавт., 2010).
8По данным М.Friedman и R.Rosenman, у пациентов с типом А в 84% случаев обнаруживается стойкое повышение АД.
9Преобладание типа Д характерно также для больных ишемической болезнью сердца и связано с повышенным риском осложнений, острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти (J.Denollet, 2005).
10В частности, используемое в ряде современных работ и распространяемое на личностные паттерны понятие «медицинская грамотность» – «health literacy» (B.Levinthal и соавт., 2008), позволяет определить не столько конституциональные характеристики, сколько осведомленность в вопросах медицины, отражающую культурный уровень и когнитивные способности индивидуума.
11Квалификация статотимических черт (деловитость, стеничность, предприимчивость, перфекционизм – «энергичные практики» по Э.Кречмеру) как предпочтительных для больных АГ приводится и в ряде других исследований (P.Kubej, M.Koran, 1989; В.И.Белова, С.А.Балуева, 1993; А.И.Кодочигова, 2004; Н.В.Юдина, 2009).
12Некоторые авторы занимают крайнюю позицию, рассматривая тип А как мультидименсиональную категорию, в структуре которой лишь отдельные паттерны оказывают самостоятельное влияние на развитие и течение АГ (L.Lijing Yan, 2003).
13По данным C.Rafanelli и соавт. (2012 г.), повышенный уровень тревожности наблюдается лишь на I–II стадиях течения АГ.
14По данным C.Rafanelli и соавт. (2012 г.), высокий уровень «соматизации» характерен для группы больных с изолированной систолической АГ (изолированное повышение систолического АД при нормальном диастолическом), встречающейся у лиц пожилого (60–74 лет) и старческого (75–89 лет) возраста.
15Типология соматоперцептивных акцентуаций на современном уровне знаний (А.Б.Смулевич, Б.А.Волель, 2008) построена по психопатологическому принципу и включает наряду с невропатией/соматопатией (K.Schneider, 1928) соматотонию (W.Sheldon, 1942), проприоцептивный диатез (S.Rado, 1953) и сегментарную деперсонализацию (G.Ladee, 1966).
16Однако в ряде современных публикаций (E.Shinn и соавт., 2001; L.Yan и соавт., 2003; B.Hildrum и соавт., 2008; M.Hamer
и соавт., 2012) приводятся данные, свидетельствующие о том, что наличие сопутствующих артериальной гипертензии психических расстройств не оказывает существенного влияния на выраженность симптомов болезни.
17Анализ тяжелых психотических расстройств с нарушением сознания, галлюцинаторно-параноидных состояний, а также различных форм органического поражения головного мозга, встречающихся значительно реже, не входит в задачи настоящего обзора.
18По мнению некоторых ученых, преобладание депрессивных нарушений при АГ прослеживается лишь среди пациентов старших возрастных групп и обусловлено скорее возрастом, чем фактором кардиоваскулярной патологии (M.Bernard и соавт., 2005).
19Связи между частотой развития депрессии и типом инсульта (геморрагический или ишемический), впервые произошедшим или повторным инсультом, гендерных различий не обнаружено (L.Snaphaan и соавт., 2009; A.DeRyck и соавт., 2013). Также требует уточнения взаимосвязь между локализацией поражения головного мозга и типом депрессии. Предполагается, что возникновение меланхолической депрессии связано с поражением лобной доли слева, апатической – с поражением базальных ганглиев (S.Hama и соавт., 2006). Другие авторы отмечают независимость симптоматики от локализации повреждения (L.Caeiro и соавт., 2013). Н.Г.Катаева (2008 г.) указывает, что при поражении левого полушария преобладают такие симптомы, как утрата интересов, идеи самообвинения, витальные нарушения, в то время как при локализации очага в правом полушарии более характерным является преобладание тревожной симптоматики с инсультофобией, страхом за здоровье близких. При поражении ствола мозга, по мнению исследователя, преобладает депрессия с патологическими телесными сенсациями (сенестопатии).
20Последние, как отмечалось, являются фактором риска развития сердечных осложнений при АГ.

Сведения об авторах
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: Beatrice.volel@gmail.com
Терновая Екатерина Сергеевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России
Ермушева Анастасия Алексеевна – клинический психолог, науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Сыркина Елена Абрамовна – доц. каф. профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава России