Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2017

Целью работы явилось определение особенностей психических нарушений и рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных мужчин с сочетанным заболеванием разными формами раннего сифилиса. Обследованы 50 мужчин, инфицированных ВИЧ (у 34 из них был диагностирован сифилис). Выявлены различия в рискованном поведении ВИЧ-инфицированных мужчин, зараженных сифилисом, и ВИЧ-инфицированных мужчин, серонегативных по сифилису. У ВИЧ-инфицированных больных ранним нейросифилисом достоверно чаще диагностировали расстройства адаптации (нозогенные реакции). ВИЧ-инфицированные, серонегативные по сифилису, чаще страдали наркоманиями и органическим заболеванием головного мозга. Установлена гиподиагностика психических расстройств у данной категории пациентов в ходе стационарного лечения инфекций, передаваемых половым путем.
Ключевые слова: психические заболевания, ВИЧ, сифилис, нейросифилис, инфекции, передаваемые половым путем, рискованное поведение.
Для цитирования: Петрова Н.Н., Чумаков Е.М. Психические расстройства с коморбидностью ВИЧ-инфекции и сифилиса. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 3–4: 37–40.


Influence of HIV infection and syphilis comorbidity on the mental disorders and behavior of the patients

N.N.Petrova, E.M.Chumakov
Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9
petrova_nn@mail.ru

The aim of the work was to determine the characteristics of mental disorders and risk behavior in HIV-infected men with comorbidities different forms of early syphilis. The study involved 50 men with HIV (34 of them were diagnosed with syphilis). We found differences in risk behavior of HIV-infected men with syphilis and HIV-infected men seronegative by syphilis. Adjustment disorders (nosogenic reaction) were diagnosed significantly more in HIV-infected patients with early neurosyphilis. HIV-infected, seronegative for syphilis, significantly more had Drug addictions and Organic brain disease. We found that mental disorders have been underdiagnosed in these patients during hospital treatment of STIs.
Key words: mental disorders, syphilis, neurosyphilis, HIV, STIs, risky behavior.
For citation: Petrova N.N., Chumakov E.M. Influence of HIV infection and syphilis comorbidity on the mental disorders and behavior of the patients. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 3–4: 37–40.

Введение
Известно, что рискованное поведение может привести к заражению ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [1]. С каждым годом число ВИЧ-инфицированных прогрессивно возрастает [2]. 
В настоящее время примерно 60% новых случаев заражения ВИЧ происходит у молодых [3]. Основными вариантами рискованного поведения являются потребление (особенно его инъекционная форма) наркотических средств и алкоголя [4–6] и беспорядочные незащищенные сексуальные связи [7, 8]. Исследования разных лет выявили большую распространенность рискованного поведения среди мужчин [3, 9]. Мужчины, практикующие гомосексуальные контакты, характеризуются более рискованным поведением по сравнению с гетеросексуальным населением [7].
Поражения нервной̆ системы, обусловленные ВИЧ, возникают уже на ранних стадиях заболевания. Следует подчеркнуть возможность сочетания характерного для ВИЧ поражения головного мозга и наличия инфекционных осложнений ВИЧ (например, менингита) [26]. 
ВИЧ повышает риск развития психических расстройств [14], в том числе связанных с органическим поражением головного мозга и реакцией личности на факт заболевания [15, 16]. По разным оценкам психические расстройства у ВИЧ-инфицированных пациентов могут встречаться с частотой от 50 до 100% [10–13]. Вероятность наличия симптомов депрессии у ВИЧ-инфицированных в 2–7 раз выше, чем в популяции [12], а частота депрессивных расстройств составляет от 2 до 66% [15, 17–19]. 
В литературе встречаются данные о существовании определенной взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и сифилисом. В частности, заболевание сифилисом способствует распространению ВИЧ-инфекции [1]. Существует предположение, что наличие сифилиса в некоторых случаях может способствовать ранней диагностике ВИЧ, так как первые симптомы при сифилисе проявляются раньше, чем при заражении ВИЧ [27]. Уровень сочетанного заражения сифилисом и ВИЧ стремительно растет, что связывают с уменьшением настороженности населения, а в случае мужской популяции – со снижением в гомосексуальной среде страха перед ВИЧ в связи с введением в практику антиретровирусной терапии [27]. Коморбидность ВИЧ и сифилиса обусловливает своеобразие клинических проявлений, повышенный риск неврологических осложнений; в этих случаях отсутствует эффект традиционных терапевтических схем [28].
В связи с изложенным вопрос изучения особенностей рискованного поведения и психических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом представляется актуальным, особенно среди мужчин, как группы повышенного риска. 
Целью данной работы явилось изучение психических расстройств и рискованного поведения у ВИЧ-инфицированных мужчин с сочетанным заболеванием разными формами раннего сифилиса.

Материалы и методы исследования
Обследованы 50 мужчин, инфицированных ВИЧ, проходивших стационарное лечение в специализированных больницах. Из них у 34 пациентов был диагностирован сифилис, в том числе в 19 случаях выявлен вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек и в 15 – ранний нейросифилис. 
Пациенты были разделены на 3 группы по признаку наличия и формы сифилиса. В 1-ю группу вошли 19 ВИЧ-инфицированных мужчин, у которых диагностировали вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (возраст – 34,47±7,69 года), во 2-ю – 15 ВИЧ-инфицированных мужчин с диагностированным ранним нейросифилисом (возраст – 33,53±7,72 года). Контрольную группу составили 16 ВИЧ-инфицированных мужчин без заболевания сифилисом (возраст – 32,69±5,07 года).
Исследование проводилось с использованием клинического и инструментального (люмбальная пункция) методов. Все пациенты проходили лабораторное обследование на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты В и С. 
Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 10.0, стандартного набора методов.

Результаты
Уровень образования больных был низким, преобладали лица со средним и неоконченным средним (38%), средним специальным (42%) образованием. Имели судимости 43,75% больных контрольной группы, что достоверно чаще, чем в группах сравнения. 
Большинство обследованных пациентов обнаружили признаки социальной дезадаптации. Около 1/3 (27,14%) пациентов на момент обследования не имели работы, более 1/2 (61,4%) – занимались малоквалифицированным трудом. Сравнительная характеристика рискованного поведения пациентов представлена в табл. 1. Больше 1/2 пациентов 1 и 2-й групп никогда не вступали в брак и не имели на момент обследования постоянного сексуального партнера, что коррелировало с наличием многочисленных гомосексуальных контактов. Частота гомосексуальных контактов была достоверно выше в 1 и 2-й группах по сравнению с контрольной. Пациенты 1 и 2-й групп достоверно чаще имели более 1 сексуального партнера за предшествующие обследованию 6 мес. Во всех группах сравнения были высокие показатели частоты случайных сексуальных связей и незащищенных оральных и анальных/вагинальных сексуальных контактов. Использование услуг коммерческого секса встречалось во всех группах, но пациенты 2-й группы достоверно реже вступали в подобные контакты по сравнению с пациентами контрольной группы. Пациенты контрольной группы в целом характеризовались более рискованным поведением, связанным с употреблением наркотиков. Так, среди них достоверно чаще встречались мужчины, употреблявшие опиоиды внутривенно. Число пациентов с опытом сочетанного употребления наркотиков и алкоголя было также выше в контрольной группе.

На момент проведения исследования ВИЧ впервые был выявлен примерно у 1/2 пациентов 1-й и контрольной групп, во 2-й группе этот показатель был несколько ниже (табл. 2). У пациентов контрольной группы достоверно чаще встречались заболевания гепатитами В и С по сравнению с пациентами 1 и 2-й групп.

Антиретровирусную терапию на момент обследования больные не получали. Все пациенты, у которых ВИЧ был диагностирован ранее, были зарегистрированы в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга, но наблюдались и обследовались нерегулярно. 
Средний возраст выявления ВИЧ в группах достоверно не различался. В то же время возраст выявления ВИЧ у пациентов, отрицавших гомосексуальные контакты, в 1-й (36,14±11,07 года, p<0,05) и 2-й (43,0±12,73 года, p<0,01) группах был достоверно выше, чем у таких же пациентов контрольной группы (26,71±7,58 года). Средний возраст выявления ВИЧ у пациентов, подтвердивших гомосексуальные контакты, был примерно одинаковым (29,25±10,66 и 30,15±9,47 года для 1 и 2-й групп соответственно; в контрольной группе сообщил о подобных контактах только 1 пациент в возрасте 31 года).
В случаях, когда ВИЧ был выявлен ранее, период от заражения ВИЧ до обнаружения сифилиса составил 1,84±3,29 года для 1-й группы и 1,07±1,39 года – для 2-й. Этот факт и анамнестические данные свидетельствуют о продолжении незащищенных сексуальных контактов после диагностики ВИЧ, т.е. о сохранении высокого рискованного сексуального поведения у обследованных мужчин и высокой вероятности их участия в дальнейшем распространении ВИЧ и других ИППП. 
Консультацию психиатра во время лечения по поводу ИППП получили 5,26 и 13,3% пациентов 1 и 2-й групп соответственно, 43,75% пациентов контрольной группы были осмотрены наркологом. У всех пациентов 1-й и 1/2 пациентов 2-й группы было диагностировано расстройство адаптации (F43.2). Во 2-й группе у 1/2 обследованных психиатром был установлен диагноз «тревожное расстройство личности» (F60.6). У пациентов контрольной группы был преимущественно диагностирован синдром зависимости от опиатов (37,5%), в 6,25% случаев – синдром зависимости от алкоголя.
В ходе проведения настоящего исследования психические нарушения были выявлены у 68,42% пациентов 1-й группы, 73,33% – 2-й и у всех пациентов контрольной группы. В 56,25% случаев в контрольной, 21,05% – в 1-й и 25,0% – 2-й группах было отмечено сочетание двух и более диагнозов психических расстройств. Во всех этих наблюдениях одним из расстройств явилась аддикция (опиоидная наркомания или алкоголизм). 
Обнаружили коморбидность алкоголизма и опиоидной наркомании 5,26, 6,25 и 25,0% больных обследованных групп соответственно.
В 1-й группе с равной частотой встречались эфедроновые наркомании (F15) и полинаркомании (F19), алкогольная зависимость (F10) и аффективная патология (по 21,05%). Аффективные расстройства выступали в рамках нозогенных реакций (F43.2). Еще в одном случае (5,26%) выявлено органическое заболевание головного мозга смешанной этиологии. В 15,79% случаев диагностировано неустойчивое расстройство личности (F60.3).
Во 2-й группе на первом месте по частоте оказались нозогенные расстройства, представленные депрессивной (F43.20) и тревожно-депрессивной (F43.22) реакциями (46,67%). Далее следовали зависимость от алкоголя (F10) – 26,67% и полинаркомания (F19) – 20% случаев. У 13,33% было диагностировано неустойчивое расстройство личности (F60.3). 
Большинство пациентов контрольной группы (75,0%) страдали опийной наркоманией (F11) или полинаркоманией (F19). На втором месте по частоте (56,25%) были психические расстройства вследствие органического заболевания головного мозга смешанной (интоксикационной, посттравматической, иногда сосудистой) этиологии (F06). В клинической картине этих состояний доминировали психоорганический синдром (31,25%) и (реже) аффективные нарушения (12,5%). ВИЧ-ассоциированной деменции не выявлено. Зависимость от алкоголя выявлена у 31,25% больных. Аффективные расстройства встречались в 25,0% случаев, причем в их структуре преобладали эндоформные депрессивные и тревожно-депрессивные состояния. В 18,75% случаев были диагностированы затяжные аффективные расстройства: циклотимия (F34.0) и дистимия (F34.1); по 6,25% случаев – расстройство адаптации (F43.2) и генерализованное тревожное расстройство (F41.1).
Пациенты контрольной группы достоверно чаще пациентов 1 и 2-й групп страдали наркоманиями (21,05, 20,0, 75,0% соответственно, p<0,05) и органическими заболеваниями головного мозга (5,26, 0, 56,25% соответственно, p<0,01). У пациентов 2-й группы достоверно чаще возникали аффективные нарушения, диагностированные по Международной классификации болезней 10-го пересмотра как расстройства адаптации (психогенные реакции), по сравнению с пациентами контрольной группы (21,05, 46,67, 6,25% соответственно, p<0,05).

Выводы
В результате исследования установлен факт гиподиагностики психических расстройств у изученной когорты пациентов, что может быть обусловлено недостаточной подготовкой и отсутствием настороженности врачей-соматологов в отношении психических заболеваний. 
Соответственно, представляется целесообразной разработка междисциплинарного подхода к лечению и реабилитации ВИЧ-инфицированных больных сифилисом как группы риска развития психических расстройств и распространения ВИЧ и сифилиса. 

Сведения об авторах
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Чумаков Егор Максимович – канд. мед. наук, каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: chumakovegor@gmail.com