Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2018

Аннотация
Цель. Клинико-эпидемиологическая программа КОМЕТА направлена на изучение распространенности психосоциальных факторов риска (тревожные и депрессивные состояния, стресс) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
Материал и методы. Исследование имело кросс-секционный дизайн и проводилось в государственных поликлиниках 30 городов России случайно отобранными врачами общей практики/участковыми. В каждом городе включены не менее 100 пациентов в возрасте от 55 лет, страдающих АГ и/или ИБС. В реализации программы КОМЕТА приняли участие 325 врачей и 2775 пациентов (72,0% женщин).
Результаты. Тревожная симптоматика выявлена у 47,2% больных, из них у 25,5% – клинически значимая. Депрессивная симптоматика выявлена у 42,5%, клинически значимая – у 16,3% больных. Повышенный уровень стресса имели 67,8%, максимальные значения по шкале стресса – 10% пациентов выборки. О тяжелых стрессовых событиях за последний год сообщили 63,8% пациентов. Наиболее частыми из них были ухудшение собственного здоровья (33,8%), тяжелые заболевания (17,1%) и смерть близких (17,3%). Почти все показатели были достоверно выше у женщин.
Заключение. Высокая распространенность тревожных и депрессивных состояний, а также высокий уровень стресса у пациентов с АГ и ИБС определяют необходимость организации психолого-психиатрической помощи этой категории больных на базе городских поликлиник.
Ключевые слова: тревога, депрессия, стресс, сердечно-сосудистые заболевания, первичная медико-санитарная помощь, эпидемиология, организация психиатрической помощи.
Для цитирования: Погосова Н.В., Бойцов С.А., Курсаков А.А. и др. Стресс, тревожные и депрессивные состояния у пациентов первичной медико-санитарной практики в 30 городах России. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 3–4: 14–20.

Stress, anxious and depressive states in patients of primary health care facilities in 30 cities of Russia

N.V. Pogosova1, S.A. Boytsov1, A.A. Kursakov2, Yu.M. Yufereva2, A.K. Ausheva2, O.Yu. Sokolova2, S.S. Isakova2, A.A. Arutyunov2, A.V. Karpova2, A.S. Vasilevskiy2, V.A. Vygodin2
1National Medical Research Center for Cardiology, Moscow, Russia;
2National Medical Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russia
Alexander.Kursakov@gmail.com

Abstract
Aim. The COMET clinical and epidemiological program is aimed at studying the prevalence of psychosocial risk factors (anxiety and depression, stress) in patients with arterial hypertension (AH) and coronary heart disease (CHD) in primary health care facilities.
Material and methods. The study had a cross-sectional design and was conducted in public polyclinics in 30 cities of Russia by randomly selected general practitioners/local doctors. In each city there were enrolled at least 100 patients aged 55 years, suffering from AH and/or CHD. 325 doctors and 2775 patients (72.0% of women) participated in the implementation of the COMET program.
Results. Anxiety symptoms were detected in 47.2% of patients, of which 25.5% were clinically significant. Depressive symptoms were detected in 42.5%, clinically significant – in 16.3% of patients. The increased stress level was detected in 67.8%, the maximum values on the stress scale in 10% of patients in the sample. Severe stressful events in the last year were reported by 63.8% of patients. The most frequent of these were the deterioration of one’s own health (33.8%), serious diseases (17.1%) and death (17.3%) of close ones. Almost all measures were significantly higher in women.
Conclusion. The high prevalence of anxiety and depressive states, as well as high level of stress in patients with AH and CHD, determine the need for organizing psychological and psychiatric care for this category of patients on the basis of urban polyclinics.
Key words: anxiety, depression, stress, cardiovascular diseases, primary health care, epidemiology, organization of psychiatric care.
For citation: Pogosova N.V., Boytsov S.A., Kursakov A.A. et al. Stress, anxious and depressive states in patients of primary health care facilities in 30 cities of Russia. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 3–4: 14–20.

Актуальность. Распространенность тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов учреждений первичной медико-санитарной помощи (УПМСП) во всем мире оценивается как высокая – около 19% для тревожных расстройств и не менее 15% для депрессивных [1–5]. Наличие депрессивных и тревожных расстройств у больных соматическими заболеваниями сопряжено со снижением качества их жизни и функционирования, однако даже в условиях их налаженного выявления от 1/3 до 1/2 больных не получают адекватной помощи [4, 6, 7].
В многочисленных проспективных исследованиях показано, что депрессивные и тревожные расстройства наряду со стрессом и другими психосоциальными факторами являются независимыми факторами риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [8–10].
Широкая распространенность ССЗ и их ведущее положение среди причин смертности в мире и России определяют высокую значимость проблемы тревожных и депрессивных состояний у пациентов с наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями – артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). С момента проведения последнего широкомасштабного клинико-эпидемиологического исследования по изучению распространенности тревожных и депрессивных состоянии в этом контингенте пациентов прошло более 10 лет. По этой причине было инициировано новое исследование – КОМЕТА, которое представляет собой клинико-эпидемиологическую программу, направленную на получение актуальных данных о распространенности психосоциальных факторов риска (в первую очередь – тревожных и депрессивных состояний, а также стресса) у пациентов с АГ и ИБС, наблюдающихся в поликлиническом звене медицинской помощи.

Материал и методы

Клинико-эпидемиологическая часть программы КОМЕТА представляла собой кросс-секционное исследование, проведенное в 2016–2017 гг. в 30 городах России из 7 федеральных округов страны (Астрахань, Барнаул, Владимир, Вологда, Воронеж, Екатеринбург, Казань, Калининград, Кемерово, Краснодар, Красноярск, Курск, Липецк, Москва и Московская область, Нижний Новгород, Новоалтайск, Новосибирск, Омск, Пермь, Самара, Санкт-Петербург, Саратов, Смоленск, Томск, Тула, Тюмень, Уфа, Хабаровск, Чебоксары).
В каждом городе выбиралось от 2 до 5 государственных поликлиник, в каждой из них к участию приглашались по 2–5 врачей общей практики/участковых врачей, выбор которых осуществлялся случайным образом. Каждый врач включал в исследование 10 пациентов, все врачи в одном городе – не менее 100 пациентов. В исследование включались пациенты в возрасте 55 лет и старше, страдающие АГ и/или ИБС, последовательно приходившие на прием в течение 1–2 рабочих дней и дававшие информированное согласие на участие в программе. АГ и ИБС верифицировались в соответствии с критериями европейских и национальных рекомендаций экспертов. Критериями исключения служили тяжелые острые состояния, хронические заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые психические расстройства, выходящие за рамки пограничных расстройств, наркотическая или алкогольная зависимость.
Всего в реализации программы КОМЕТА приняли участие 325 врачей и 2775 пациентов в возрасте от 55 до 96 лет, в том числе 1997 (72,0%) женщин и 778 (28,0%) мужчин. У 1687 (60,8%) участников исследования была диагностирована АГ, у 1015 (36,6%) – сочетание АГ и ИБС, у 73 (2,6%) – только ИБС.
При включении в программу регистрировались социально-демографические характеристики пациентов (пол, возраст, семейное положение, наличие социальной поддержки, социально-трудовой статус, уровень дохода), имеющиеся факторы риска ССЗ (курение, особенности питания, употребление алкоголя, уровень физической активности, пережитые в течение последнего года психотравмирующие события), жалобы, приверженность медикаментозной терапии, другие имеющиеся заболевания, в том числе психические нарушения в анамнезе. При этом объективные данные вносились врачами в специально разработанную для них «Карту врача», субъективные – регистрировались самими пациентами в другой карте – «Карте пациента».
Выраженность тревожной и депрессивной симптоматики оценивалась с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [11]. Оценка 8–10 баллов по подшкалам тревоги и депрессии HADS-A и HADS-D считалась соответствующей наличию симптомов субклинической, 11 баллов и более – клинически выраженной тревожной и депрессивной симптоматики. Для оценки уровня повседневного стресса использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с диапазоном значений от 0 до 10 баллов.
Исследование КОМЕТА выполнено под эгидой ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России и Национального общества профилактической кардиологии.
Статистический анализ данных проводился в системе SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей, измеряемых по интервальной шкале, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Для качественных показателей, измеряемых по номинальной шкале, и порядковых показателей, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. Достоверность связи между показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия c2. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, использовались критерий t Стьюдента и критерий Манна–Уитни для независимых выборок.

Результаты

Социально-демографические характеристики. В табл. 1 приведены клинико-демографические характеристики выборки пациентов, включенных в исследование. Средний возраст участников составил 66,7 года, более 70% из них были не работающими пенсионерами, что закономерно, учитывая возрастной критерий включения. Доля пациентов, имевших инвалидность, составила 36,4%, причем у мужчин этот показатель был существенно выше, чем у женщин (p<0,001).
Около 44% пациентов, как мужчин, так и женщин, согласно данным самоотчета, имели низкий уровень дохода. Уровень образования ниже среднего специального имели 23% женщин и 27% мужчин, средняя продолжительность обучения составила 13 лет.
На момент включения в исследование не состояли в браке (никогда не состояли, были разведенными или вдовыми) 39,4% пациентов: 48,8% женщин и только 15,3% мужчин (р<0,001). Одиноко проживали 30,8% женщин и 10,9% мужчин. При этом только 7,1% женщин и 4,5% мужчин отметили, что они находились в состоянии социальной изоляции, т.е. не имели в своем окружении человека, с которым могли бы поделиться своими переживаниями.



Тревожная и депрессивная симптоматика. В табл. 2 представлены показатели распространенности тревожной и депрессивной симптоматики в выборке пациентов исследования КОМЕТА. Усредненная оценка по подшкале тревоги HADS-A у больных АГ и/или ИБС составила 7,5±4,2 балла, по подшкале депрессии HADS-D – 6,9±3,8 балла.
Тревожная симптоматика различной степени выраженности имелась у 47,2% больных, при этом у 25,5% она носила клинически значимый характер (рис. 1).
Депрессивная симптоматика различной степени выраженности отмечалась у 42,5% больных АГ и/или ИБС, клинически значимой она была у 16,3% больных (рис. 2).
Как следует из табл. 2, большинство показателей тревожной и депрессивной симптоматики были достоверно более высокими у женщин по сравнению с мужчинами. Наиболее выраженные гендерные различия с более чем 10% разрывом были отмечены для показателей клинически значимой тревожной симптоматики.
На рис. 3 представлены некоторые объединенные показатели. Из диаграммы видно, среди всех пациентов с АГ и ИБС, обратившихся на прием в УПМСП в рамках программы КОМЕТА, лишь 39,8% совсем не имели никакой симптоматики ни тревоги, ни депрессии (<8 баллов по обеим подшкалам HADS). У 8,3% пациентов имелись наиболее выраженные нарушения, характеризовавшиеся сочетанием клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматики (≥11 баллов по обеим подшкалам HADS). Оставшиеся 51,9% включали пациентов, у которых были выявлены изолированные тревожные или изолированные депрессивные состояния, а также пациентов с другими сочетаниями тревожной и депрессивной симптоматики.
Стресс. В табл. 3 представлены результаты оценки уровня стресса у пациентов с АГ и/или ИБС в УПМСП. Средние показатели текущего (повседневного) стресса согласно данным 10-балльной ВАШ по выборке составили 5,5 балла. Почти 68% пациентов имели повышенный уровень стресса (≥5 баллов по ВАШ). Существенно, что о максимальном или субмаксимальном уровне (9–10 баллов по ВАШ) стресса сообщили 10% пациентов выборки.
Согласно приведенным в табл. 3 данным, среди пациентов с АГ и ИБС стрессу с высокой достоверностью были больше подвержены женщины. Это касается всех показателей, однако наиболее заметно в отношении стресса высокого уровня, который у женщин выявлялся в 2 раза чаще, чем у мужчин (11,6% против 5,8%; p<0,001).
Согласно самоотчету пациентов, на протяжении года до включения в исследование более 66% женщин и более 56,6% мужчин пережили 1 событие или более, которые можно отнести к разряду острых стрессовых или даже психотравмирующих; 16,5% пациентов пережили 2, а 10,6% – более 2 таких событий за год.
В пятерку наиболее частых стрессоров вошли остро возникшие финансовые проблемы (8,7%), конфликтные ситуации в семье (11,9%), тяжелые заболевания (17,1%) и смерть близких пациентам людей (17,3%). Наиболее частой причиной острого стресса являлось ухудшение собственного здоровья участников исследования, которое одинаково часто – в 1/3 случаев имело место как у женщин, так и у мужчин. Показатели распространенности наиболее характерных стрессовых событий у пациентов изученной выборки представлены на рис. 4.

Заключение

Согласно приведенным результатам клинико-эпидемиологической программы КОМЕТА, клинически значимая депрессивная симптоматика наблюдается у 16,3% больных, клинически значимая тревожная симптоматика – у каждого 4-го (25,5%) пациента с АГ и ИБС. Почти 30% пациентов этой категории имеют сочетание тревожной и депрессивной симптоматики, 8,3% из них – клинически выраженные тревожные/депрессивные расстройства. Этот результат согласуется с данными литературы о высокой коморбидности тревожных и депрессивных состояний [5, 12]. Кроме того, результаты исследования подтверждают известные данные о наличии гендерных различий в отношении большей распространенности тревожных и депрессивных состояний, а также пережитых стрессов у пациенток женского пола [13–15].
Программа КОМЕТА продемонстрировала, что значительная часть кардиологических больных, пришедших на прием в УПМСП по поводу АГ или ИБС, испытывают повышенный уровень повседневного стресса, из них 10% – стресс крайне высокого уровня. Пережитые в течение года до включения в исследования острые стрессовые события также составляют значимую проблему, затрагивающую около 65% этого контингента пациентов. Наиболее часто стресс вызывали события, связанные с ухудшением здоровья пациентов и их близких, а также смерть близких людей. Стрессогенное влияние соматических заболеваний, а также необратимых утрат заслуживает особенного внимания, поскольку, как известно, может приводить к развитию более очерченных расстройств аффективного спектра [5, 16, 17].
Важно рассматривать результаты программы ­КОМЕТА в сравнении с аналогичными данными, полученными в предшествующих исследованиях в российских поликлиниках. Так, в 2006–2009 гг. было проведено исследование КООРДИНАТА – крупное отечественное исследование, позволившее оценить распространенность тревожных и депрессивных состояний у пациентов с АГ и ИБС в условиях реальной клинической практики. Оно проводилось в поликлиниках 37 городов, имело аналогичный дизайн и также опиралось на данные самоотчетов пациентов по шкале HADS. По его результатам клинически выраженные депрессивные и тревожные состояния на тот момент имели 35,0 и 35,5% поликлинических пациентов с АГ и ИБС соответственно [18]. Таким образом, за прошедшее 10-летие распространенность тревожной и депрессивной симптоматики в этом контингенте пациентов снизилась, что, вероятно, связано с изменением социально-экономической ситуации в стране.
Вместе с тем, распространенность тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов УПМСП, установленную в настоящем исследовании, никак нельзя считать низкой. Согласно приведенным данным, лишь около 40% пациентов городских поликлиник с АГ и ИБС не имеют аффективных нарушений. Остальные имеют по меньшей мере субклиническую симптоматику тревожно-депрессивного круга. Высокая распространенность этих состояний определяет актуальность организации помощи кардиологическим пациентам с тревожными и депрессивными состояниями в УПМСП по ряду причин.
Во-первых, наличие тревожных и депрессивных расстройств ухудшает прогноз пациентов с ССЗ. В частности, генерализованное тревожное расстройство имеет негативное влияние на прогноз у больных с ИБС [19], а наличие депрессии у пациентов с этим заболеванием приводит к увеличению риска неблагоприятных исходов в 1,6–2,2 раза [20, 21]. Известно также, что наличие депрессии и тревоги в 2–6 раз повышает смертность пациентов после перенесенного инфаркта миокарда [22–24].
Во-вторых, пациенты с тревожными и особенно с депрессивными состояниями ввиду своего психического состояния гораздо труднее вовлекаются в различные лечебные и профилактические мероприятия [25]. Пациенты с сочетанием ИБС и депрессии предъявляют больше жалоб на симптомы ССЗ, менее привержены медикаментозной терапии, медленнее восстанавливают активность и социальную и трудовую адаптацию и имеют более низкий уровень качества жизни [26, 27]. Наличие депрессии ассоциировано с более высокими показателями выбывания из кардиореабилитационных программ [28].
Все это определяет высокую медико-социальную значимость проблемы тревожных и депрессивных состояний у пациентов УПМСП с ССЗ и заставляет искать пути ее решения. Наряду с этим в УПМСП сосредотачивается большой пул пациентов, обращающихся туда с соматическими симптомами психических расстройств и не имеющих явной соматической патологии [1, 5, 29, 30].
Специализированная помощь всем этим пациентам затруднена наличием ряда «фильтров», препятствующих обращению пациентов к психиатрам: неготовностью пациентов предъявлять психопатологические жалобы (на беспокойство, пониженное настроение, снижение интереса и т.п.), несовершенством диагностических навыков врачей, а также их нежеланием направлять пациентов к психиатрам [31, 32]. Кроме того, доступность психиатрической помощи пациентам УМСП в последние годы демонстрирует тенденцию к снижению [33].

Сведения об авторах
Погосова Нана Вачиковна – д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научной работе и профилактической кардиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»
Бойцов Сергей Анатольевич – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., ген. дир. ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: info@cardioweb.ru
Курсаков Александр Артурович – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: Alexander.Kursakov@gmail.com
Юферева Юлия Михайловна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: yulija74@bk.ru
Аушева Аза Камбулатовна – канд. мед. наук, рук. лаб. «Формирование здорового образа жизни» ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: AAusheva@gnicpm.ru
Соколова Ольга Юрьевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: birdname@gmail.com
Исакова Светлана Сергеевна – мл. науч. сотр. ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: SIsakova@gnicpm.ru
Арутюнов Артур Арамович – лаборант-исследователь ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: AArutyunov@gnicpm.ru
Карпова Алла Владимировна – ст. науч. сотр. ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: AKarpova@gnicpm.ru
Василевский Алексей Станиславович – врач отд-ния «Центр здоровья» ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: bartiny777@mail.ru
Выгодин Владимир Анатольевич – ст. науч. сотр. лаб. биостатистики ФГБУ НМИЦ ПМ. E-mail: vladimirvygodin@mail.ru