Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012

Резюме. Изучены особенности адаптации пациентов с аритмиями (45 больных с электрокардиостимулятором – ЭКС, имплантированном в возрасте до 18 лет, и 30 на консервативной терапии). Психические расстройства невротического уровня (астенический, депрессивный, фобический синдромы) выявлены у 40% больных с ЭКС и 63,4% в группе сравнения. Ведущее место в структуре психопатологических образований принадлежит тревожно-депрессивным и ипохондрическим расстройствам. Структура и выраженность психических нарушений зависят от давности заболевания, длительности электрокардиостимуляции, клинических особенностей течения заболевания, тяжести соматического состояния, микросоциальных, демографических и личностных факторов. Имплантация ЭКС позволяет достичь достаточно успешной психосоциальной адаптации больных с аритмиями.
Ключевые слова: постоянная электрокардиостимуляция, психические расстройства, адаптация.


Mental disorders in the late period after implantation
of the pacemaker

N.N.Petrova,V.V.Sysoeva
Chair for psychiatry and narcology, medical faculty, St.-Petersburg State University

Summary. In order to study peculiar features of the adaptation of patients after the implantation of an electric cardiac pacemaker (ECP), 75 patients with arrhythmias were examined, where 45 patients had had their ECP implanted before they were 18 and 30 patients were taking non-surgical treatment. The examination was conducted using psychopathologic, follow-up, and psychometric methods. 40% patients with ECP and 63,4% patients without ECP were found to suffer psychiatric disturbances on the neurotic level. Patients with ECP have psychiatric disorders much more rarely, especially as far as asthenic, depressive, and phobic syndromes are concerned, the psychoorganic syndrome is not generally typical, however personal disorders are observed more often. Anxious, depressive and hypochondriac disorders play the main role in the mental pathology structure. Both the structure and the intensity of psychiatric disturbances depend on the duration of pacing, clinical characteristics of the state of the disease, severity of physical conditions, and micro-social, demographic, and personality factors. Generally, the implantation of an ECP positively influences the mental state of patients with arrhythmias and allows for achieving quite a successful psychosocial adaptation, but psychotherapy may be useful for prevention of personal disorders and psychopharmacological treatment of psychic disorders is necessary.
Key words: permanent pacing, psychiatric disturbances, adaptation.

Введение
По данным литературы, при скрининговом обследовании практически здоровых школьников в 22% случаев выявляются нарушения ритма, а в 1% – нарушения проводимости сердца [1]. Частота внезапной смерти при синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокадах достигает 2,3% [2]. Имплантация электрокардистимулятора (ЭКС) является единственным эффективным способом лечения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [3]. За последнее десятилетие произошел технологический прорыв в области электрокардиостимуляции, что привело к значительному увеличению числа пациентов, которым ЭКС имплантируется в возрасте до 18 лет с хорошим эффектом [4, 5]. На взрослом контингенте показано, что 70–80% больных с нарушениями ритма сердца имеют психические расстройства [2], причем их доля после имплантации ЭКС не снижается и достигает 89–94% [6–8]. Ведущее место среди психических расстройств в предоперационном периоде и после имплантации ЭКС занимает пограничная психическая патология: астения, аффективные, истероформные и ипохондрические расстройства [4]. В исследовании Б.Г.Искендерова (2008 г.) установлено, что у 73,1% больных в период имплантации ЭКС имеются тревожные расстройства, причем наиболее часто в виде тревожно-фобического (29,1%) и генерализованного тревожного расстройств – ГТР (27,8%). В течение первого года после вмешательства отмечается тенденция к снижению уровня тревоги, а в период ожидания реимплантации ЭКС происходит нарастание тревожных расстройств [9].
Имеющиеся в литературе исследования посвящены главным образом психическим расстройствам предоперационного и послеоперационного периода имплантации ЭКС. Однако современный медико-технический прогресс в кардиологии и кардиохирургии привел не только к сохранению, но и значительному увеличению продолжительности жизни больных с аритмиями с ЭКС, что обусловливает актуальность адаптации к особым условиям функционирования в ситуации перманентной соматогенной витальной угрозы.
Цель исследования – изучение различных аспектов адаптации больных на отдаленном этапе после имплантации ЭКС. В задачи исследования входили анализ структуры и частоты психических расстройств у пациентов с ЭКС, имплантированным в детстве, и выявление психосоматических взаимосвязей.
Материалы и методы
Обследованы 75 пациентов Санкт-Петербургской городской клинической больницы №31, которые составили 2 группы сравнения.
Первая (основная) группа включала 45 пациентов, которым первичная имплантация ЭКС была осуществлена в возрасте до 18 лет, из них 22 (48,9%) – мужского пола. Клинические признаки заболевания появились в возрасте 8,4±5,1 года. У 49% пациентов до имплантации ведущими были жалобы астенического характера, у 51% – отмечались головокружения, пресинкопальные и синкопальные состояния. Более чем у 1/2 больных наблюдалось снижение темпов физического развития. Возраст пациентов при первичной имплантации ЭКС составил 11,6±4,8 года; на момент обследования – 19,8±5,0 года. Наиболее частым видом нарушений ритма и проводимости сердца, явившимся показанием для имплантации ЭКС, был синдром слабости синусового узла с симптоматической брадикардией (53,3% больных).
В большинстве случаев наблюдался синдром бинодальной слабости, т.е. сочетанное поражение синусового и атриовентрикулярного узлов (35% больных). В 46,7% случаев ЭКС был имплантирован по поводу атриовентрикулярной блокады, в основном полной. Давность заболевания составила 12,7±8,1 года, дооперационный период – 3,2±2,9 года, продолжительность жизни с ЭКС – 8,6±6,9 года. У 53,3% пациентов были проведены в общей сложности 43 операции по замене ЭКС или одного из его электродов. Причины нарушений сердечного ритма у пациентов этой группы до имплантации ЭКС представлены в табл. 1.
Во 2-ю группу (сравнения) вошли больные с нарушениями ритма и проводимости сердца, получавшие консервативную терапию. Они были сопоставимы по возрастным и гендерным характеристикам и соматическому состоянию с пациентами 1-й группы, но не имели на момент обследования показаний к ЭКС. Из них 96,7% на момент обследования предъявляли жалобы на боли в области сердца, выступавшие в сочетании с астенической симптоматикой, а у 53,3% – с головокружением, пресинкопальными состояниями и синкопе. Терапия включала блокаторы кальциевых каналов, препараты калия и магния, ноотропы, метаболические средства, витамины группы В.
Соматическое состояние больных в 2 группах было удовлетворительным: 13,5% больных 1-й группы и 39% (p<0,05) больных 2-й группы постоянно наблюдались неврологом и терапевтом. У 19 пациентов с ЭКС и у
10 пациентов 2-й группы была диагностирована перинатальная энцефалопатия; 1 пациент с ЭКС и 2 пациента 2-й группы наблюдались у невролога в раннем детстве по поводу гидроцефалии, у 2 пациентов 2-й группы была выявлена резидуальная органическая патология, подтвержденная электроэнцефалограммой и МРТ-обследованием. Таким образом, у 44,4% больных 1-й группы и у 46,7% больных 2-й группы имелась резидуальная органическая патология. Еще у 5 (16,7%) пациентов 2-й группы отмечалась хроническая вертебробазилярная недостаточность.
Обследование пациентов 2 групп носило комплексный характер и включало применение клинико-психопатологического, катамнестического и психометрического методов. Диагностика психических расстройств осуществлялась с учетом критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [10]. Скрининг психических расстройств проведен с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии [15]. Личностные особенности пациентов оценивались с использованием классификации акцентуаций характера А.Е.Личко [11]. Для количественной оценки психических расстройств применялись объективные клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона [13, 14].
Статистическая обработка первичных данных проводилась при помощи пакета программ Statistica 6,0 и MS Excel (2007 г.) и включала определение средних значений и стандартных отклонений по количественным показателям. Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выполнена проверка на достоверность различий по критерию Фишера (j*эмп). Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась при помощи критерия Стьюдента.

Результаты исследования
Все больные 1-й группы имели инвалидность с детства в связи с наличием ЭКС (за исключением 1 пациентки, отказавшейся от группы инвалидности для трудоустройства). Среди пациентов без ЭКС инвалидность была определена только в одном случае в связи с сопутствующим заболеванием – гипоплазией зрительного нерва. Данных за отягощенную психическими расстройствами наследственность не было. Установлено, что, несмотря на инвалидность, только 2 больных этой группы не работали и не учились. Пациенты продолжали обучение в разных учебных заведениях либо уже имели, либо готовились получить высшее образование; почти половину из них составили работающие, причем большинство занимались интеллектуальным трудом. Таким образом, больные 2 групп сохраняли достаточную социальную активность (табл. 2, 3).
13,3% работающих пациентов с ЭКС трудности с устройством на работу по специальности связывали с болезнью. Еще 8,9% из их числа отмечали, что болезнь (наличие ЭКС и инвалидность) ограничивает возможность их профессионального функционирования, в частности продвижение по служебной лестнице.
Большинство пациентов 1-й группы (75,6%) и все пациенты 2-й группы на момент обследования проживали в родительской семье. Только 19,2% от числа совершеннолетних пациентов с ЭКС имели свою семью на момент обследования. Все они были удовлетворены семейными отношениями, хорошо адаптированы в личном и семейном плане. 15,5% пациентов с ЭКС имели детей, и несмотря на противопоказания большинство пациенток с ЭКС планировали рождение ребенка в будущем.
Диагностика психических расстройств по МКБ-10 позволила установить тенденцию к преобладанию расстройств адаптации (смешанная тревожная и депрессивная реакция) у больных, получавших консервативную терапию (2-я группа). Интенсивность и длительность нарушений настроения варьировала от ситуативных реакций до депрессивного эпизода легкой степени тяжести. У больных с ЭКС в 2 раза чаще, чем у больных, получавших консервативную терапию (13,3 и 6,7% соответственно), диагностировано расстройство личности. Указанные различия частоты, вероятно, обусловлены перманентной реальной соматогенной витальной угрозой у больных 1-й группы. Психические расстройства в совокупности диагностированы у 40% больных с ЭКС, что достоверно ниже, чем во 2-й группе: 63,4% (j=1,99; р<0,05) – табл. 4.
Как видно из представленных в табл. 5 данных, у больных с ЭКС достоверно реже встречались астенический и обсессивно-фобический синдромы. Психоорганический синдром наблюдался только у больных во 2-й группе.
В клинической картине психических расстройств в 2 группах были представлены гипотимия, разлитая немотивированная тревога, раздражительность, вегетативные нарушения, инсомния, пессимистическая оценка перспектив, сверхценные идеи самоуничижения, ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях, социофобии и танатофобии, сенситивные идеи отношения.
Типичным содержанием переживаний больных с ЭКС (1-я группа) были тревога за будущее, чувство собственной неполноценности, тревожные опасения, связанные с работой аппарата. У 21 (63,6%) больного отмечались инсомнические нарушения в виде трудностей засыпания, поверхностного сна, тревожных сновидений, отражающих тревогу пациентов за свое здоровье, за будущее близких в связи с их заболеванием. Различные варианты депрессии выявлены у 18 (40%) больных с ЭКС и у 17 (56,7%) – без ЭКС. Характерной особенностью депрессии у больных 1-й группы, достоверно (p<0,05) отличающей их от пациентов 2-й группы, были сверхценные депрессивные идеи виновности, связанные с болезнью. Больные считали, что своим заболеванием омрачают жизнь близким, пессимистическая оценка перспектив была связана с негативными ожиданиями (пациенты полагали, что в будущем болезнь принесет еще больше трудностей). У 20% больных 1-й группы и у 30% больных 2-й группы зафиксирована коморбидность депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами. У 8,9% больных с ЭКС и достоверно чаще – у 23,3% больных 2-й группы депрессия сочеталась с обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами. Социофобии были в большей степени свойственны пациентам без ЭКС (10 и 2,2% соответственно; p<0,01).
Астения у пациентов с ЭКС носила соматогенный характер и была связана с нарушениями в работе имплантата. Для больных с аритмиями на консервативной терапии (2-я группа) был типичен хронический соматогенный астенический синдром. Пациенты испытывали чувство усталости даже после небольшой нагрузки, раздражительность, невозможность расслабиться, нарушения сна (чаще – трудности засыпания).
Примерно с одинаковой частотой (20% больных 1-й группы и 23,3% – 2-й группы) встречался ипохондрический синдром, особенностью которого у больных с ЭКС была фиксация на работе аппарата и (у женщин) – на наличии послеоперационного рубца. Редко (у 3 пациентов 1-й группы и у 1 – 2-й группы) выявлена ипохондрия здоровья как гипернозогнозический вариант патохарактерологических нозогенных реакций в виде сверхценных идей с доминированием стремления к полному восстановлению здоровья любой ценой [12]. Вопреки реальной опасности для жизни они пытались восстановить привычную (как правило, высокую) физическую и психическую активность с помощью нарастающих нагрузок.
В самооценке больных выраженность тревоги и депрессии не превышала в среднем по группам субклинического уровня и достоверно не различалась (табл. 6).
В отличие от больных 2-й группы пациенты с ЭКС характеризовались достоверно более низкой частотой субклинически выраженной тревоги, однако у них выявлена тенденция к большей частоте клинически очерченной тревоги. В 1-й группе отмечена также тенденция к меньшей частоте депрессии как субклинического уровня, так и психопатологически завершенной (табл. 7).
Данные обследования по шкалам тревоги депрессии Гамильтона свидетельствуют, что частота и выраженность депрессивных расстройств в среднем по группам сравнения достоверно не различалась и соответствовала малому депрессивному эпизоду. Сопоставимой оказалась и выраженность тревоги, не достигавшая уровня очерченного расстройства (табл. 8).
Представленная на рис. 1 структура анксиозного синдрома у обследованных пациентов отражает доминирование в клинической картине в 2 группах психического и витального компонента тревоги. Больные с ЭКС отличались от больных на консервативной терапии большей склонностью к соматическому мышечному напряжению и чувству напряжения, в то время как последние характеризовались большей частотой инсомнии, гипотимии, дискомфортом, обусловленным ощущениями в области сердца.
В структуре депрессии наиболее выраженной была тревожная составляющая, особенно у пациентов с ЭКС. При этом в 2 группах достаточно часто регистрировались гипотимия и общесоматические симптомы депрессии (рис. 2). Следует отметить, что суицидальные тенденции для обследованных больных не характерны.
Выявленные у пациентов с нарушениями сердечного ритма психические расстройства полиморфны, имеют сложный патогенез (в их формировании принимают участие соматогенные, нозогенные, психосоциальные, демографические и личностные факторы). Установлено, что в 1-й группе более раннее начало болезни соотносится с большей выраженностью тревожных расстройств (r=-0,40; р<0,01). Депрессивные расстройства в большей степени свойственны больным с тяжелым соматическим состоянием до имплантации ЭКС (r=0,62; р<0,01). С возрастом выраженность депрессии у пациентов с ЭКС заметно нивелируется, что можно соотнести с возможностями успешной адаптации (r=-0,65; р<0,01).
Выраженность тревожно-депрессивных расстройств зависит от наличия актуальных на момент обследования соматических нарушений (r=0,82; р<0,01). Половина больных 1-й группы с расстройствами личности имели более чем 10-летнюю давность жизни с ЭКС, а риск развития расстройств личности возрастал прямо пропорционально продолжительности периода жизни с ЭКС (r=0, 42; р<0,05). Наличие микросоциальной поддержки является значимым фактором успешности адаптации больных к жизни с ЭКС. Так, у пациентов из полных семей с гармоничными внутрисемейными отношениями тревожные расстройства отсутствовали (выраженность тревоги по шкале Гамильтона составила 5,0±3,8 балла), в то время как у больных из дисгармоничных семей отмечались симптомы тревоги (8,0±5,8 балла по шкале тревоги Гамильтона; р<0,05). Тревожные расстройства встречались достоверно чаще среди больных женского пола (р<0,05). Акцентуация по сенситивному типу достоверно чаще наблюдалась среди пациентов с психическими расстройствами в 1-й группе (j=1,77; р<0,05). У пациентов без ЭКС к развитию психических расстройств предрасполагал астено-невротический тип акцентуации (j=1,88; р<0,05).
У 39 (86,7%) больных с ЭКС и у 20 (66,7%) больных 2-й группы выявлено формирование акцентуации характера, связанной с соматической болезнью (p<0,05).
В 2 группах (36% больных 1-й группы и 30% – 2-й группы) чаще формируется сенситивный тип. Стабильными характеристиками этих пациентов становится стремление скрыть от окружающих свою болезнь, чувство «инакости», убеждение, что их «сбросили со счетов», что к ним относятся предвзято, ограничивают. Среди пациентов с ЭКС достоверно чаще отмечен психастенический тип (26% против 15% во 2-й группе; р<0,05). Лабильный тип встречался в 2 группах примерно с равной частотой (15 и 10% соответственно). Истерический тип значимо чаще наблюдался у пациентов на консервативной терапии (8 и 15% соответственно; р<0,05). Для этих пациентов были характерны инфантильность, незрелость суждений, легкая смена настроения, манипулятивное поведение. Астено-невротический тип наблюдался только у больных, получавших консервативную терапию (30%), и отличался повышенной мнительностью в отношении здоровья, утомляемостью, особенно при умственной работе, и раздражительностью.

Выводы
В заключение необходимо подчеркнуть, что у больных с аритмиями вне зависимости от вида терапии с высокой частотой встречаются психические расстройства невротического регистра. При этом в отдаленном периоде после имплантации ЭКС частота психических расстройств снижается на 20% сравнительно с контингентом больных, получающих консервативную терапию.
Структура и выраженность психических расстройств у больных с ЭКС зависят от давности заболевания, длительности электрокардиостимуляции, клинических особенностей основного заболевания, тяжести актуального соматического состояния, психосоциальных факторов. В отдаленном периоде после имплантации ЭКС в структуре психопатологических образований ведущее место принадлежит тревожно-депрессивным и ипохондрическим расстройствам. Риску патологических развитий (предпочтительно формирование акцентуаций по сенситивному типу) в большей степени подвержены больные с ЭКС.

Сведения об авторах
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Сысоева Валерия Владимировна – аспирант каф. психиатрии и наркологии медицинского факультета СПбГУ