Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012

Резюме. Представлен анализ соотношения расстройств психической сферы (тревожная симптоматика) и иммунологических нарушений у больных, страдающих хронической психогенной крапивницей. Определены клинико-иммунологические критерии психогенной крапивницы. Обосновано применение гидроксизина при психогенной форме хронической крапивницы.
Ключевые слова: психодерматология, крапивница, тревожные расстройства, субстанция Р, гидроксизин.


On the issue of diagnosing and treatment of psychogenic urticaria

E.A.Orlova, B.A.Molotilov, A.A.Pribytkov, O.A.Levashova
Government budget educational institution of additional professional education Penza institution of advanced medical studies of the Ministry of Public Health and Social Development

Summary. There is of interest the study of mental sphere and immunologic disorders in patients with chronic psychogenic urticaria, what is related to psychosomatic diseases. Clinic immunologic criteria of psychogenic urticaria have been revealed. Hydroxyzine use in the treatment of psychogenic form of chronic urticaria have been substantiated.
Key words: psychodermatology, urticaria, anxiety disorders, substance P, hydroxyzine.

Введение
Психодерматология – один из разделов психосоматического направления в медицине, предметом которого является изучение соотношений расстройств психической сферы (тревожная симптоматика) и состояния кожного покрова. Актуальность исследований в области психодерматологии обусловлена высокой распространенностью психических нарушений у пациентов дерматологических клиник, сложными взаимосвязями между патологией кожного покрова и состоянием психики
[1, 4, 7, 13, 17, 22]. В то же время имеются данные, что уровень подготовки по данному вопросу недостаточен как среди психиатров, так и среди дерматологов [14, 16].
Хроническая крапивница относится к группе заболеваний, в манифестации или экзацербации которых значительная роль принадлежит психогенным факторам [4, 7, 13, 15]. В настоящее время выделяют различные формы хронической крапивницы в зависимости от причины и особенностей патогенеза заболевания: аутоиммунную, идиопатическую, инфекционную, физическую и др. [3, 5, 6]. Некоторые авторы выделяют в виде отдельной формы заболевания так называемую психогенную крапивницу, в развитии которой ведущую роль играет фактор психической травмы [2, 5, 11, 12]; именно при этом клиническом варианте наиболее отчетливо прослеживается взаимосвязь состояния психики и кожных проявлений. В соответствии с классификацией, предложенной академиком А.Б.Смулевичем и соавт. [4], психогенная крапивница относится к дерматологической патологии, провоцированной психическими расстройствами.
Взаимосвязь между психогенными факторами и развитием хронической крапивницы можно объяснить тем, что при эмоциональном стрессе в ряде случаев происходит повышение уровня нейропептидов (SP, CGRP и VIP) – ключевых медиаторов крапивницы [8, 19, 20, 21]. По некоторым данным, психологический стресс сопровождается повышением уровня субстанции Р, посредством которой может осуществляться взаимосвязь психосоматического и нейроиммунологического компонентов [8, 18, 23]. В настоящее время получены данные об участии субстанции Р в патологических процессах различного характера, поскольку пептид обладает широким спектром физиологической активности, оказывая прямые и непрямые эффекты [9]. Субстанция Р может вызывать отек, повышение проницаемости сосудов и кожный зуд, а также способствовать дегрануляции тучных клеток, потенцируя тем самым дальнейшее воспаление в коже. Эти эффекты лежат в основе «нейрогенного воспаления» [9].
Цель исследования – выявление клинико-иммунологических критериев психогенной крапивницы и определение терапевтической эффективности гидроксизина при данной патологии.

Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 90 больных в возрасте от 18 до 60 лет с хронической психогенной крапивницей на базе аллергологического отделения ГБУЗ ПГКБ №4 г. Пензы и кафедр аллергологии и иммунологии и психиатрии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава РФ. Диагноз крапивницы и степень тяжести заболевания устанавливались на основании соответствующих критериев, изложенных в национальном согласительном документе «Крапивница и ангиоотек» [3]. При поступлении в аллергологическое отделение осуществлялось клиническое обследование, включавшее сбор жалоб, изучение аллергологического анамнеза, оценку клинических симптомов, определение степени тяжести крапивницы. Всем больным проводилось полное аллергоиммунологическое обследование, по необходимости назначались консультации разных специалистов. Уровень тревожных расстройств определялся при помощи краткой шкалы Гольдберга для оценки тревоги [10]. Специальное обследование включало определение уровня субстанции Р в сыворотке крови до и после лечения методом иммуноферментного анализа коммерческими наборами Bachem Peninsula Laboratories, Inc. В качестве величин сравнения использовали данные, полученные при обследовании контрольных групп: практически здоровых лиц (19 человек) и 20 больных хронической аутоиммунной крапивницей (ХАК).
Диагноз психогенной крапивницы устанавливался при выявлении актуальной психотравмирующей ситуации, манифестации проявлений крапивницы после психогении, отсутствии других возможных этиопатогенетических причин. После верификации диагноза больные с психогенной крапивницей были подразделены на 2 группы: в контрольной группе (30 человек) больные получали стандартную терапию (антигистаминные препараты II поколения, глюкокортикостероиды коротким курсом, дезинтоксикационные препараты), в основной группе (60 человек) – монотерапию гидроксизином. Гидроксизин назначался по 25 мг 2 раза в день в течение 3 нед. За всеми больными проводилось наблюдение не менее 1 года. При этом контрольные осмотры осуществлялись через 6 и 12 мес после проведенного лечения.
Лечебную эффективность гидроксизина и стандартной терапии у больных хронической психогенной крапивницей оценивали по следующим критериям: характер кожных высыпаний (количество волдырей, интенсивность зуда), изменение уровня тревожных расстройств, продолжительность ремиссии. Длительность ремиссии оценивалась по следующей шкале: отсутствие ремиссии после курса лечения – 0 баллов, длительность ремиссии менее 6 мес – 1 балл, длительность ремиссии от 6 до 12 мес – 2 балла, длительность ремиссии более 12 мес – 3 балла. Критерии оценки кожных проявлений и тревожных расстройств (каждый признак оценивался отдельно) приведены в табл. 1.
Эффективность лечения определялась по сумме баллов (продолжительность ремиссии и клинические показатели, приведенные в табл. 1): менее 4 баллов соответствовало отсутствию эффекта от проводимой терапии, 4–5 баллов – удовлетворительный результат, 6–7 баллов – хороший результат, 8–9 баллов – отличный результат. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования выявлены определенные особенности клинического течения психогенной крапивницы. Средний возраст больных психогенной крапивницей – 36,6±10,5 года. Оценка тяжести течения заболевания показала, что у пациентов с психогенной крапивницей преобладало среднетяжелое течение заболевания, хотя можно отметить и значительную долю пациентов, у которых заболевание протекало в тяжелой форме. Медиана тяжести течения с психогенной крапивницей составила 4 балла, что соответствует среднетяжелому течению [3].
У всех пациентов с психогенной крапивницей возникновение или обострение последней было субъективно связано с наличием психотравмирующей ситуации. Минимальный интервал от стрессовой ситуации до манифестации дерматоза в исследованной выборке составил 7 дней, максимальный – 6 мес (в условиях сохраняющейся психотравмирующей ситуации), средняя продолжительность – 43±8,2 дня. У 68 (75,6% выборки) пациентов психотравмирующая обстановка сохранялась уже после того, как крапивница приняла хроническое течение, тем самым провоцируя рецидивы заболевания.
Отмечена следующая структура психотравмирующих ситуаций: резкое изменение социального статуса наблюдалось у 28 (31,1% выборки) пациентов, актуальные семейные конфликты – у 20 (22,2%), конфликтные взаимоотношения на работе – у 19 (21,1%), тяжелые заболевания членов семьи – у 12 (13,3%), значимая патология сексуальной сферы – у 7 (7,8%), смерть близкого человека – у 4 (4,4%) пациентов, прочие – 5 (5,6%). Сочетание перечисленных психогенных факторов отмечено в 4 наблюдениях.
Анализ сопутствующих заболеваний выявил: среди больных с психогенной крапивницей патология со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдалась в 36,7% случаев, со стороны эндокринной системы – в 13,3%, сочетание крапивницы с отеком Квинке – в 35,6%.
Практически у всех больных с психогенной крапивницей высыпания сопровождались зудом выраженной интенсивности, и во многих случаях он был определяющим симптомом. Зуд сопровождался нарушением сна и существенно влиял на качество жизни. В среднем интенсивность зуда составила 2,4 балла (против 1,8 балла при аутоиммунной крапивнице). Медиана балльной оценки интенсивности зуда в группах больных с психогенной крапивницей и ХАК составила 3 и 2 балла соответственно. Эти различия в показателе интенсивности зуда статистически значимы (тест Mann–Whitney; p=0,0149).
В результате анализа 2 групп по количеству высыпаний было выявлено, что у пациентов с диагнозом ХАК количество высыпаний больше, чем у больных с психогенной крапивницей. В среднем количество высыпаний в группе с ХАК составило 2,5 балла, с психогенной крапивницей – 1,8 балла. Медиана балльной оценки количества высыпаний в группах больных с психогенной крапивницей и ХАК составила 2 и 3 балла соответственно. Межгрупповые различия по количеству высыпаний статистически значимы (тест Mann–Whitney; p=0,0011).
Таким образом, в группе больных с психогенной крапивницей зуд более выражен по сравнению с ХАК, количество высыпаний в группе с психогенной крапивницей, напротив, меньше, чем в группе с ХАК. Клиника и степень тяжести психогенной крапивницы обусловлены интенсивным кожным зудом и в меньшей степени количеством высыпаний.
В результате проведенного исследования была установлена роль субстанции Р в патогенезе психогенной крапивницы, что подтверждается статистически достоверными различиями в содержании субстанции Р в сыворотке крови основной и контрольных групп. Проведенное сравнение групп больных с диагнозами ХАК и психогенной крапивницы и группы здоровых людей по уровню субстанции Р до лечения показало, что в группе с психогенной крапивницей уровень субстанции Р значительно превышает значения данного показателя в других группах. В группе больных с ХАК уровень субстанции Р до лечения варьировал в пределах от 0,00 нг/мл до 0,10 нг/мл, в группе здоровых людей – от 0,00 нг/мл до 0,30 нг/мл, в то время как в группе с психогенной крапивницей данный показатель варьировал в пределах от 0,004 нг/мл до 25,00 нг/мл. Среднее значение уровня субстанции Р до лечения в группе с диагнозом ХАК составило 0,006 нг/мл, в группе здоровых людей – 0,026 нг/мл, в группе с психогенной крапивницей – 8,75 нг/мл; медиана – 0,00 нг/мл для группы ХАК и здоровых и 3,20 нг/мл – для группы с психогенной крапивницей (рис. 1).
Выявленные различия между группами по уровню субстанции Р до лечения статистически достоверны (тест Mann–Whitney; p=0,0000) Таким образом, можно заключить, что повышенный уровень субстанции Р у пациентов с психогенной крапивницей является маркером заболевания.
Выраженное повышение концентрации субстанции Р у больных с психогенной крапивницей свидетельствует о том, что у данной группы пациентов имеет место включение стресс-индуцированной активации нейрогенного воспаления в патогенез заболевания. Вероятно, что субстанция Р, выделяясь из свободных нервных окончаний и гипоталамуса, включается в сложные механизмы, результатом чего является манифестация крапивницы. Следует отметить высокую частоту соматоформных расстройств у больных психогенной крапивницей, представленной соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы у 54,4% больных.
Сравнение групп по степени выраженности тревожных расстройств (оценка проведена по краткой шкале тревоги Гольдберга) выявило достоверные различия между группами с ХАК и психогенной крапивницей (тест Mann–Whitney; p=0,0000). Среднее значение данного показателя в группе с ХАК составило 2,55 балла, медиана – 2,5 балла (отсутствие значимых тревожных расстройств); среднее значение в группе с психогенной крапивницей – 6,04 балла, медиана – 6 баллов (клинически значимая тревога) – рис. 2.
Таким образом, анализ полученных данных показал, что для психогенной крапивницы характерными признаками являются: значительное повышение уровня субстанции Р, высокая интенсивность зуда и наличие соматоформных и тревожных расстройств. В настоящее время существует необходимость в применении методологических подходов, позволяющих количественно оценивать чувствительность и специфичность тестов для диагностики заболевания. В связи с этим был проведен ROC-анализ наиболее показательных факторов (субстанция Р до лечения, степень тревожных расстройств). Этот тест позволяет определить пороговое значение интервальной переменной-предиктора с заданным уровнем чувствительности и специфичности теста. Как известно, чувствительность отражает долю положительных результатов, полученных с помощью теста у пациентов, которые имеют заболевание. В свою очередь специфичность показывает процент отрицательных результатов теста у здоровых. Таким образом, если чувствительность и специфичность теста равны 100%, то интерпретировать его результаты несложно, но фактически ни один тест не является совершенным, поэтому появляется необходимость выбрать такое сочетание чувствительности и специфичности для каждого теста, чтобы в общей сумме они дали наиболее точный результат. Исходя из полученных значений чувствительности и специфичности двух тестов – уровня субстанции Р до лечения и степени выраженности тревожных расстройств по шкале тревоги Гольдберга, определена чувствительность и специфичность совокупности тестов, т.е. случая, когда уровень субстанции Р до лечения будет более 0,02 нг/мл и степень тревожных расстройств будет не менее 5 баллов. Чувствительность в таком случае составит 76,4%, специфичность – 80,75%. Таким образом, в случае если у пациента уровень субстанции Р будет выше 0,02 нг/мл и степень тревожных расстройств составит не менее 5 баллов, психогенная форма крапивницы может быть верифицирована в 76,4% случаев. В результате проведенного ROC-анализа для дифференциальной диагностики психогенной крапивницы целесообразно использовать следующие критерии: 1) уровень субстанции Р до лечения 0,02 нг/мл и более; 2) степень выраженности тревожных расстройств 5 баллов и выше (по шкале тревоги Гольдберга).
Оценка клинической эффективности лечения больных психогенной крапивницей была проведена у всех 90 пациентов выборки, из которых 30 получали стандартную терапию (контрольная группа), 60 – монотерапию препаратом гидроксизин (исследуемая группа). Анализ эффективности терапии проводили с учетом изменения уровня субстанции Р до и после лечения, а также по приведенным выше балльным критериям (длительность ремиссии, характер кожных проявлений, выраженность тревоги). Результаты оценки клинической эффективности проводимого лечения по предложенной авторами 9-балльной шкале приведены на рис. 3.
Из рис. 3 видно, что средняя эффективность терапии гидроксизином была значительно выше (6,8 балла для исследуемой группы против 3,9 балла в контрольной группе), причем само распределение оценок эффективности для исследуемой группы также несколько выше (от 6 до 8 баллов), чем в контрольной группе (от 2 до 6 баллов), максимальное значение эффективности в исследуемой группе – 9 баллов, в контрольной – 8 баллов; минимальное значение – 0 и 1 балл соответственно. Различия балльной оценки эффективности лечения статистически значимы (тест Mann–Whitney; p=0,000).
Одним из основных критериев эффективности терапии является снижение уровня субстанции Р после проведенного лечения. На фоне стандартной терапии (оценка выполнена в группе из 27 человек) уровень субстанции Р остался без изменений у 4 (14,8%) пациентов, повышение было отмечено у 5 (18,5%) и снижение – у 18 (66,7%) пациентов. В группе пациентов, получавших монотерапию препаратом гидроксизин, у 76,7% (46 из 60) больных наблюдалось снижение уровня субстанции Р, и только у 8,3% (5 из 60) пациентов отмечено повышение уровня субстанции Р, не отмечено изменений уровня субстанции P у 9 (15% наблюдений) больных. Динамика изменения уровня субстанции Р до и после лечения в 2 группах представлена на рис. 4.
Как видно из рис. 4, в контрольной группе изменение уровня субстанции Р до и после лечения менее значительно, чем в исследуемой. Кроме того, в исследуемой группе распределение значений субстанции Р после лечения существенно сузилось (до лечения от 0,004 до 25, после лечения от 0 до 3,5). Средний уровень субстанции Р до лечения гидроксизином составлял 9,6 нг/мл, после лечения – 0,48 нг/мл; медиана в исследуемой группе – 4,75 нг/мл, после лечения – 0,00 нг/мл (различия статистически значимы; тест Вилкоксона р=0,000).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о правомерности выделения психогенной крапивницы в отдельную форму и возможности отграничения ее от иных клинических вариантов хронической крапивницы.
Помимо наличия психотравмирующей ситуации и манифестации кожных проявлений после психогении, выявлены следующие диагностические критерии психогенной крапивницы: повышение концентрации субстанции P, высокий уровень тревожных расстройств, преобладание проявлений зуда над собственно кожными симптомами крапивницы, наличие сопутствующей соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.
На фоне лечения гидроксизином отмечен хороший ответ на проводимую терапию, что выражалось в купировании симптомов заболевания, снижении уровня субстанции Р, уменьшении уровня тревожных расстройств. Эффективность применения гидроксизина связана с его способностью при лечении крапивницы подавлять кожный зуд и, возможно, нейрогенное воспаление в результате угнетения активности некоторых ключевых областей субкортикальных структур центральной нервной системы. Детальное изучение патогенеза крапивницы, в частности исследование роли нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при крапивнице, позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс.

Сведения об авторах
Орлова Екатерина Александровна – канд. мед. наук, ассистент каф. аллергологии и клинической иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава РФ. E-mail: giuv@sura.ru