Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012

Отчет о работе Международного симпозиума «Клинические проблемы в психосоматической медицине» (6 июля 2012 г., Москва) №04 2012

Номера страниц в выпуске:54-56
В Москве на базе Федерального государственного бюджетного учреждения Научный центр психического здоровья РАМН (ФГБУ НЦПЗ РАМН) под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) впервые был проведен симпозиум, посвященный психосоматической медицине. Участие в работе форума видных специалистов из России и Греции – важный шаг в сфере научного сотрудничества отечественной и западной психиатрических школ.
Report on the International symposium on clinical problems
in psychosomatic medicine (July 6, 2012, Moscow)

V.V.Chitlova
Mental Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В Москве на базе Федерального государственного бюджетного учреждения Научный центр психического здоровья РАМН (ФГБУ НЦПЗ РАМН) под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) впервые был проведен симпозиум, посвященный психосоматической медицине. Участие в работе форума видных специалистов из России и Греции – важный шаг в сфере научного сотрудничества отечественной и западной психиатрических школ.
Вслед за приветственным словом директора НЦПЗ РАМН академика А.С.Тиганова выступил член правления и региональный представитель по Восточноевропейскому региону ВПА (WPA) профессор П.В.Морозов. Докладчик подчеркнул актуальность проводимого мероприятия, направленного на определение круга наиболее значимых и дискуссионных вопросов, связанных с патологией, находящейся на «стыке» психиатрии и общей медицины, а также последних достижений в этой области.
Большое внимание в работе симпозиума уделялось фундаментальным проблемам психосоматической медицины. В докладе академика РАМН А.Б.Смулевича, НЦПЗ РАМН, очерчены основные исторические этапы развития психосоматики как самостоятельной клинической дисциплины, сформулирована дефиниция психосоматических расстройств (ПСР). Представлены эпидемиологические данные о распространенности ПСР в общемедицинской практике. Этот показатель (86,5%) получен в результате масштабных исследований, проведенных под руководством автора. Убедительно показана актуальность научного поиска в этой области и необходимость своевременного и квалифицированного психиатрического вмешательства (по данным автора, половина больных соматического стационара нуждается в психофармакотерапии). Одним из итогов инновационных исследований в области психосоматики является разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и ПСР оригинальная бинарная классификация ПСР. Дифференциация последних базируется на принципе соотношения психопатологических образований с соматическим заболеванием. Соответственно, выделяются ПСР, реализующиеся в соматической сфере при отсутствии телесной патологии (ипохондрия sine materia), и собственно ПСР – соматогенно провоцированные (обусловленные), включая нозогении.
Профессор Н.Г.Незнанов, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, в докладе «Биопсихосоциальный подход к психосоматической медицине» подчеркивает необходимость оптимизации специализированной помощи пациентам с ПСР. Автор подчеркивает ограниченность общепринятой биомедицинской (нозоцентрической) модели, применяемой для диагностики и лечения большинства психосоматических заболеваний. К этим ограничениям относится прежде всего необоснованное разделение психического и соматического. Личностно-центрированная психиатрия в призме биопсихосоциальной модели ПСР позволяет воспринимать болезнь с целостных – холистических (биологических, психологических, культуральных) позиций. Докладчик обозначил проблемы практической реализации и оптимизации специализированной помощи: необходимы определение границ профессиональной компетенции, изменения в системе вузовского и послевузовского образования, формирование принципов междисциплинарного взаимодействия.
Профессор И.В.Боев, Ставропольская государственная медицинская академия, поддерживает мнение о том, что антропоцентризм в медицине следует воспринимать как основополагающую концепцию. По результатам серии междисциплинарных исследований автор выделяет последовательный ряд факторов, участвующих в детерминации ПСР. Полиморфные биопсихосоциальные стрессоры в сочетании с разными паттернами личности и уровнем психопатизации обусловливают ту или иную степень толерантности к стрессогенным воздействиям, определяя тем самым вариабельность форм ПСР.
В докладе профессора I.Antoniou, кафедра математики Салоникского университета им. Аристотеля, позиционируется концепция математического и физического подхода к пониманию этиопатогенеза психических заболеваний, а именно биполярного аффективного расстройства (БАР). На модели термодинамического равновесия автор продемонстрировал сопоставимость этих процессов с процессами достижения баланса в биологических системах. Докладчик подчеркнул, что, как и многим системам, биологическим свойственна периодичность, цикличность. Взяв за основу законы развития и типы социальных сетей, ученый провел параллель с установлением связей между разными отделами головного мозга человека, называемых в кибернетике «коннектомы» и участвующих в формировании патологических нейрональных ассоциаций. В изучении генетических, протеиновых, метаболических и социобиологических «сетей», понимаемых с точки зрения кибернетики, автор видит перспективу оптимальных, продуктивных междисциплинарных исследований функционирования человеческого мозга в норме и патологии.
Профессор A.Vidalis (председатель Греческого общества психиатров) представил обзорный доклад «Психотические расстройства при лактации», в котором на обширном клиническом материале обоснована возможность негативного влияния беременности и вскармливания на состояние психического здоровья как матери, так и ребенка. В доказательство приводятся статистические данные: 13% матерей страдают от психических расстройств; пациентки с диагнозом «шизофрения» сообщают об ухудшении психического статуса во время беременности в 60% случаев; первое место среди послеродовых психозов занимает БАР, причем риск развития психотического состояния в первый месяц после родов в 22 раза выше, чем на последующих стадиях послеродового периода. Особое внимание автор уделяет разработке принципов адекватной терапии психотических расстройств в период беременности и лактации. Во избежание тератогенного действия на плод среди препаратов, от применения которых следует категорически отказаться в первом триместре беременности, выделяются карбамазепин, вальпроевая кислота, соли лития, фенотиазины; антидепрессанты группы ингибиторов моноаминоксидазы противопоказаны на всем протяжении беременности. Среди рекомендуемых методов лечения – нефармакологические (психотерапия, электросудорожная терапия). В случае необходимости приема матерью медикаментозной терапии допустимы малые дозы разрешенных препаратов, кормление молоком строго до приема медикаментов, отказ от грудного вскармливания по утрам.
D.Dimellis, Институт психического здоровья Ego Ideal, посвятил свое сообщение большой депрессии при соматических заболеваниях и современным стратегиям лечения. Среди телесных недугов, осложненных большим депрессивным расстройством (БДР), автор выделяет болезнь Паркинсона (51%), онкологические заболевания (42%), сахарный диабет (СД) типа 1 (27%), ишемическую болезнь сердца – ИБС (25%). По данным докладчика, подтвержденным результатами масштабных эпидемиологических исследований, депрессия ухудшает социальное функционирование и исход заболевания в большей степени, чем соматическая патология. Достижение ремиссии у этого контингента осложняется за счет коморбидности соматического и психического заболеваний и низкого комплаенса. Обсуждая подходы к терапии большой депрессии у пациентов общемедицинской сети, автор обращает особое внимание на следующие особенности действия психотропных средств у соматически больных. Для наиболее безопасного применения при депрессии у пациентов с ИБС рекомендуется сертралин, тогда как циталопрам может стать причиной дозозависимого удлинения интервала Q–T. При СД типа 1 также показан сертралин, применение которого способствует снижению в крови уровня гликозилированного гемоглобина. Пациенткам с диагнозом «рак молочной железы» с осторожностью следует назначать пароксетин, снижающий активность основного антиэстрогенного препарата тамоксифена. При болезни Паркинсона в сочетании с БДР показаны антидепрессанты двойного действия.
В докладе «Коморбидная тревога и соматические заболевания» F.Kouniakis, Институт психического здоровья Ego Ideal, рассматривает механизмы и многообразие проявлений тревоги в норме и патологии, выступающие в двухстороннем линейном взаимодействии с соматическим заболеванием. С учетом валидных эпидемиологических данных подчеркнуты масштабы бремени изученных коморбидных состояний.
В структуре патологии тревожного круга в общесоматической сети преобладают паническое и генерализованное тревожное расстройства, чаще встречающиеся у контингентов отделений гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой и респираторной патологии. У женщин отмечается большее разнообразие форм соматического неблагополучия (помимо перечисленных выявляются метаболические нарушения, патология иммунной системы, мигрень, хронические боли, заболевания почек).
Профессор A.Politis, Афинская медицинская школа, специализирующийся в гериатрической психиатрии, обсуждает тему апатии при деменции. Наряду с депрессивными, тревожными, бредовыми состояниями, сопровождающими деменцию, апатии, на долю которой приходится от 27 до 70%, принадлежит отдельное место. Апатия препятствует становлению процессов реабилитации, сопровождается низким комплаенсом, влечет за собой социальную изоляцию и общую дезадаптацию личности в социуме. При этом до сих пор отсутствует единое клиническое понимание этого феномена при деменции – относится ли апатия к расстройствам побуждений и мотивации, либо это патология (экспрессии) эмоций. Докладчик очертил круг проблем диагностики апатии у больных с деменцией, и среди них – трудности дифференциации от расстройств поведения (негативистического и/или враждебного). К целесообразным подходам к лечению отнесена индивидуальная психотерапия, включающая специальные методики, призванные заинтересовать и побудить пациента к деятельности; из фармакологических средств рекомендуются циталопрам (до 60% редукции симптомов апатии) и холинергические препараты (галантамин, ривастигмин). Таким больным противопоказано назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина из-за усугубляющего апатию действия.
Профессор Казанского государственного медицинского университета К.К.Яхин в докладе «Соматопсихические взаимоотношения при ревматоидном артрите» продемонстрировал преобладание у изученных пациентов расстройств депрессивного (47,4%) и тревожного (32,8%) спектра. Обнаружена корреляция выраженности индивидуально-типологических особенностей личности (интроверсия, тревожность, сенситивность) с интенсивностью психопатологических расстройств. Среди факторов, осложняющих диагностику, выделено перекрывание симптоматики коморбидных расстройств (астения, двигательная заторможенность, снижение массы тела, аппетита, ухудшение работоспособности и нарушения сна).
Профессор Н.Н.Петрова, Санкт-Петербургский государственный университет, представила материалы, озаглавленные «Клинико-организационные аспекты психических расстройств в общемедицинской практике».
В сообщении сделан акцент на недовыявлении широко распространенных в клиниках соматического профиля психических расстройств. К числу актуальных проблем отнесены «психологизация» клиницистами проявлений психических расстройств, приоритет соматических жалоб над психиатрическими. Как результат, до 52% психических расстройств остаются нераспознанными, что влечет за собой эклектичность и неадекватность терапии, основанной на принципе минимальной достаточности. Этот факт обусловлен недостаточной подготовкой врачей общей практики в области психиатрии. Среди проблем, сопровождающих практику психиатра, специализирующегося в области психосоматики, обозначены преобладание теоретических исследований над внедрением результатов в клиническую практику; стигматизация пациентов; двойное подчинение и финансирование психосоматических отделений; высокая стоимость психосоматической койки. Определены подходы к проведению обследования и лечения психических расстройств в условиях общемедицинской практики: применение полипрофессионального бригадного подхода, контроль качества проводимой терапии, преемственность первичного звена здравоохранения и внебольничной психиатрии.
С развитием идей академика А.Б.Смулевича, возглавляющего кафедру психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им И.М.Сеченова, выступили специалисты, обобщившие многолетний опыт в области разных направлений психосоматической медицины. Доктор медицинских наук А.В.Андрющенко детально рассмотрела результаты эпидемиологических исследований, согласно которым психосоматическая патология распределяется следующим образом: нозогении – 57%, соматоформные расстройства – 27%, собственно психосоматические заболевания – 14%. Соматогении представлены в меньшинстве и составляют всего 2%. Доцент, кандидат медицинских наук И.Ю.Дороженок, обсуждая тему полиморфизма психодерматологических расстройств, иллюстрировал свое сообщение визуальным рядом основных проявлений изученной коморбидной патологии. Проблемы психоонкологии рассмотрены в выступлении доцента, кандидата медицинских наук М.А.Самушии. Среди пациентов онкологического стационара преобладают нозогенные реакции (диссоциативные, тревожно-депрессивные, аффективные, эндоформные, паранойяльные) и ипохондрические развития (по типу «новой жизни» с явлениями «паранойи борьбы») по миновании острой фазы заболевания. Профессор С.В.Иванов обозначил общие принципы психофармакотерапии ПСР: назначения в соответствии со структурой психопатологических расстройств; выбор препарата на основе баланса эффективности и переносимости/безопасности; минимальные терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости; длительная и непрерывная терапия с учетом перманентного характера стрессовой ситуации (факт соматического заболевания). Автор очертил также круг психофармакологической активности препаратов по классам, указал основные подходы к их выбору, исходя из механизмов действия, специфики соматической патологии и безопасности.
Профессор О.В.Воробьева (кафедра нервных болезней ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова) в своем докладе «Современная терапия тревожных расстройств, сочетающихся с неврологической патологией» подчеркнула актуальность своевременного выявления коморбидности тревоги с неврологическими заболеваниями и обозначила их общие патогенетические механизмы. Автором предложены принципы адекватной терапии рассмотренных в сообщении состояний. Особое внимание уделено оригинальному отечественному небензодиазепиновому анксиолитику Афобазолу. Докладчиком представлено подробное и наглядное описание механизма действия препарата; продемонстрирован благоприятный профиль переносимости и безопасности при применении в неврологической клинике. Указано, что наряду с анксиолитическим действием препарат обладает нейропротективной и антидепрессивной активностью, оказывает положительное влияние на когнитивные функции (память, внимание).
Таким образом, в ходе симпозиума, организованного на высоком уровне (генеральный спонсор – компания «Фармстандарт», провайдер – агентство «Да Сигна»), обсуждался широкий круг актуальных проблем психосоматической медицины. Профессиональный билингвальный синхронный перевод, сопровождающий доклады, способствовал оживленным дискуссиям по освещенным темам. Представленные сообщения свидетельствуют о возрастающем интересе к проблемам психосоматики как со стороны психиатров, так и специалистов, работающих в других областях медицины. Проведение подобных научных мероприятий и результаты обсуждения выдвинутых участниками симпозиума проблем будут, бесспорно, способствовать более эффективному решению организационных и лечебно-диагностических вопросов, связанных с ПСР, и откроют дальнейшие перспективы международного сотрудничества.

Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – аспирант ФГБУ НЦПЗ РАМН.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1145
Предыдущая статьяПроблемы образа тела в онкологии*
Следующая статьяАдепресс (пароксетин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями
Прямой эфир