Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2019

Представлены рекомендации практикующим врачам по проведению полуструктурированного интервью с пациентами с психосоматическими расстройствами, что способствует совершенствованию диагностики, планированию лечения.

Ключевые слова: психосоматические расстройства, интервью, диагностика.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах. Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 29–31.

Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic  disorders during the first examination

N.G. Neznanov*1,2, A.V. Vasileva1

1Bekhterev National Medical Research Center of Psychiatry and Neurology, Saint Petersburg, Russia;
2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia

*annavdoc@yahoo.com

Abstract

The paper presents recommendations for practitioners to conduct semi-structured interviews with patients with psychosomatic disorders, which contributes to the improvement of diagnosis, treatment planning.
Key words: psychosomatic disorders, interview, diagnostics.
For citation: Neznanov N.G., Vasileva A.V. Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic disorders during the first examination. Mental Disorders in General Medicine. 2019; 1: 29–31.

Алгоритм, базирующийся на технике полуструктурированного интервью, позволяет уже после первой встречи с пациентом получить необходимые данные для прицельного проведения дифференциальной диагностики и планирования последующего лечения. Как правило, уже при знакомстве с больным, часто основываясь на интуитивных представлениях и предшествующем опыте, делаются первые диагностические предположения. Как пациент, так и врач привносят в поле интеракционного взаимодействия весь свой прошлый опыт межличностных отношений, который может как искажать восприятие и быть причиной так называемого «диагностического импрессионизма», так и при умелом использовании и достаточном уровне рефлексии способствовать направлению хода клинической беседы в нужное русло.
В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту основным правилом первичного интервью является прояснение, «имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой – с другой» (U. Rüger, 1987), что необходимо для адекватной диагностики. Это требует от врача определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.
Н. Argelander (1987 г.) описывает первичное интервью как «пограничную ситуацию», в которой сливаются успешное формирование материалов, динамика обстановки и влияния выведенного из этого толкования в форме вопроса в новую значимую информацию. Он указывает на важность понимания смыслового взаимодействия симптомов и скрывающихся за ними конфликтов, а также в какую структуру личности включен данный патологический процесс. Н. Argelander (1987 г.) определяет три основных источника информации, которые имеются в распоряжении врача в ходе интервью. Во-первых, объективная информация, а именно данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные данные. Во-вторых, субъективная информация, т.е. внутренняя картина болезни, а также его ожидания от общения с врачом и лечения. Эти аспекты необходимо рассматривать в совместной работе с пациентом в атмосфере доброжелательности, доверия и надежности. В-третьих, ситуативная информация, а именно вся совокупность взаимодействий в интеракционном поле между врачом и пациентом с учетом всех вербальных, жестовых, мимических, аффективных и телесно-вегетативных проявлений. Основным инструментом восприятия и интерпретации становится личность врача. Сама ситуация интервью создает определенные условия для воспроизведения привычных стереотипов поведения пациента с другими значимыми людьми. Врач должен внимательно относиться к собственным реакциям и чувствам, возникающим в процессе беседы. Негативные эмоциональные реакции, такие как гнев, раздражение, усталость, желание поскорее избавиться от пациента, чувство неловкости, являются важными диагностическими показателями, дающими дополнительную информацию о симптомообразовании и роли болезни в системе отношений пациента, поэтому не стоит их стыдиться или пренебрегать ими. Ряд пациентов используют соматическое недомогание как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем психическом неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме. Таким образом, искусно созданная обстановка и наличие хороших профессиональных навыков и интроспекционных способностей становятся определяющими для исследования патологических процессов во время клинической беседы.
В любой клинической беседе имеет смысл учитывать некоторые рекомендации известного исследователя взаимоотношений между врачом и пациентом M. Balint (1964 г.) по проведению психиатрического интервью:
1. Уважение к сложности начального положения, предоставление активности пациенту, не подталкивать пациента ни к чему, принятие его намерений и требований до тех пор, пока это позволяет наша реальность.
2. Планомерная подготовка ситуативных условий, обеспечение доверия, открытости, интимности и полного понимания, совместный ход мыслей и эмпатия.
3. Определенные элементы поведения врача, такие как интерес, спокойное ожидание, разнонаправленное внимание, а также необходимый уровень фрустрации, проявляющийся в ожидающем поведении, вдумчивом молчании, контролируемой спонтанности.
Относительно техники проведения беседы наиболее эффективным нам представляется подход R. Adler (1997 г.), который предложил полуструктурированное интервью с так называемыми открытыми вопросами. Клиницист осторожно, с должным уважением и эмпатией направляет рассказ пациента. При этом важно соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности рассказать о себе в своей собственной манере и направлением хода беседы на темы, которые имеют непосредственное отношение к делу. Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к беседе. Открытые вопросы, не подразумевающие ответ по типу «да» или «нет», позволяют пациентам лучше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы, которые нередко заставляют пациента отвечать так, как, ему кажется, от него ожидает интервьюер. Вопросы следует формулировать достаточно ясно и просто, избегая чрезмерного использования специальных терминов; по возможности следует использовать слова из речи пациента. По словам A. Jacobson (2005 г.), «люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача». J. Lacan (1997 г.) делает акцент на том, что «нужно понять смысл рассказа пациента, который всегда следует искать в связи “Я” субъекта с “Я” его рассказа».
R. Adler (1997 г.) выделяет 10 основных шагов в проведении беседы. 
Первый шаг – это представление себя и приветствие пациента. 
Второй шаг – создание благоприятной обстановки, в которой пациент бы себя комфортно чувствовал. Описанные выше шаги кажутся очевидными, но на практике часто упускаются. 
Третий шаг – при помощи открытых вопросов (например: «Что с вами случилось?», «Как вы себя чувствуете?») пациенту предлагается в своей манере описать, что его беспокоит, начиная рассказ по своему усмотрению с биологических, психологических или социальных аспектов заболевания. Этот подход позволяет уже в начале беседы сделать предварительные выводы относительно основных жалоб, их корреляции во времени со значимыми событиями в жизни пациента, личностными особенностями и системой отношений пациента, с внутренней картиной болезни. При этом следует обращать внимание в том числе и на невербальное поведение больного, мимику, жесты, признаки беспокойства, запинки в речи. При необходимости врач задает уточняющие вопросы, возвращается к важным аспектам рассказа, повторяя части предложения из высказываний пациента. Форма и способ представления материала создают первое впечатление о личности пациента, выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях, желаниях. Важными средствами для понимания пациента являются как содержание беседы, так и процесс интервью (как пациент это говорит). Для особо тревожных пациентов имеет смысл сначала спросить о возрасте, семейном положении, жизненной ситуации. Это дает им возможность успокоиться и в дальнейшем более четко и конкретно отвечать на вопросы. 
Четвертый шаг – уточняющие вопросы относительно представленных симптомов, где врач более структурировано оценивает жалобы пациента по 7 пунктам (четкие вопросы позволяют уточнить первоначальную гипотезу и получить информацию для диагностических и дифференциально-диагностических ограничений):
1. Начало и развитие симптомов в хронологическом порядке. Время начала, длительность, порядок появления, периодичность, наличие светлых промежутков.
2. Качественные характеристики: слова, прилагательные и метафоры, используемые для описания жалоб. В случае если пациент использует медицинский жаргон, типа «почечная колика», следует попросить описать его ощущения своими словами. Употребление терминов часто указывает на определенные психологические механизмы симптомообразования. Если пациент не в состоянии описать словами свои ощущения, имеет смысл попросить его сравнить свое состояние с тем, что с ним было раньше. Если больной не может найти подходящее слово, врачу следует предложить ему ряд прилагательных на выбор, без акцента на определенное слово, чтобы избежать косвенной суггестии.
3. Интенсивность – в данном случае следует учитывать степень утраты функции или сил, объем потерь и т.д. Врач должен обращать особое внимание на невербальное поведение пациента. Часто неконгруентность между вербально описываемой тяжестью страдания и невербальным поведением является признаком психического расстройства, как конверсионное расстройство или соматизированная депрессия.
4. Локализация – определение точной локализации жалоб и иррадиации ощущений.
5. Связь с другими жалобами.
6. Обстоятельства, при которых возникла симптоматика.
7. Обстоятельства, усиливающие и ослабляющие симптоматику.
Последние два пункта являются очень важными и могут дать ключевую информацию относительно симптомообразования и роли заболевания в системе отношений пациента, в частности, как способа патологической адаптации. 
Шаги с пятого по восьмой включают сбор персонального, семейного анамнеза, психического развития, анамнеза социальных отношений. Следует внимательно относиться к ассоциациям и логическим построениям пациента, которые могут быть источником важной дополнительной информации. Анамнестические данные позволяют выяснить, в каких условиях пациент вырос, каково было отношение к болезненным проявлениям, к примеру, был ли это единственный способ получить внимание и заботу со стороны значимых других, каков был ранний опыт привязанности, как сформировался его настоящий образ жизни. При резком начале болезни должно стать очевидным, какие пусковые факторы жизни пациента стали патогенными и каковы были предпосылки патогенеза.
Девятый шаг – обобщение полученной информации и попытка ее системного анализа, могут задаваться открытые вопросы, и дальнейшая беседа согласовывается с полученной информацией.
Десятый шаг – пациент может задать врачу вопросы, проясняющие характер его заболевания, совместно намечается план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Пропуски и пробелы в рассказе пациента также несут определенную ценность. Отсутствие определенных воспоминаний, трудности в понимании и адекватном ответе, раздражение в ответ на стандартные вопросы интервью могут быть обусловлены подлежащими интрапсихическими конфликтами. Примером этого может быть агрессивная реакция пациента вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии. Такое поведение будет свидетельствовать в пользу соматоформного расстройства и необходимости консультации психотерапевта.
Интегративный подход к сбору информации во время интервью полностью оправдывает себя. Полученные таким образом данные позволяют своевременно поставить правильный диагноз и уберечь так называемых «трудных» пациентов, в этиологии страданий которых большая роль принадлежит психосоциальным факторам от многолетнего хождения по врачам. 

Сведения об авторах

Незнанов Николай Григорьевич – д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева», науч. рук. отд-ния гериатрической психиатрии центра, зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», засл. деят. науки РФ
Васильева Анна Владимировна – д-р мед. наук, доц., гл. науч. сотр. отд-ния лечения пограничных состояний и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева»