Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010

Руководство AAFP по диагностике и лечению постинфарктной депрессии (реферат) №01 2010

Номера страниц в выпуске:52-55
Комитетом по науке Американской академии семейных врачей (AAFP) была создана экспертная группа для пересмотра признаков депрессии у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Итоговым документом работы Комитета является доклад по этой теме, который был опубликован в мае 2005 г. Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) и положенный в основу настоящего сообщения.
AAFP Guideline for the Detection and Management of Post-Myocardial Infarction Depression (review)

B.B.Fursov
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Научно обоснованные рекомендации
Комитетом по науке Американской академии семейных врачей (AAFP) была создана экспертная группа для пересмотра признаков депрессии у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Итоговым документом работы Комитета является доклад по этой теме, который был опубликован в мае 2005 г. Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) и положенный в основу настоящего сообщения.
Сформулированные в докладе рекомендации имеют вспомогательное предназначение и оставляют за врачом право окончательного решения в конкретной клинической ситуации. Более того, как и другие справочные источники, предлагаемые рекомендации должны использоваться с пониманием реальной ситуации, предполагающей возможность их коррекции по мере расширения научных исследований и приобретения новых знаний.

Рекомендации
1. Пациенты, перенесшие ИМ, должны регулярно осматриваться на предмет наличия/исключения депрессии с использованием стандартизованного опросника депрессивных симптомов в течение всего периода после перенесенного ИМ, включая период госпитализации (уровень А).
При недостатке данных следует применить несколько формализованных опросников.
2. Постинфарктные пациенты с диагнозом депрессии должны получать соответствующее лечение для купирования депрессивной симптоматики во время госпитализации с целью обеспечения правильной стратегии и мониторинга реакции на терапию и соблюдение режима (уровень А).
Рекомендации по обследованию и лечению депрессии у пациентов с ИМ основываются на рандомизированных контролируемых исследованиях, подтверждающих обратимость депрессии. Конкретные рекомендации, обеспечивающие комплаентность пациентов, а именно пациентов с коронарными заболеваниями (соблюдение диеты или применение b-блокаторов и аспирина) в литературе не приводятся. Точную диагностику депрессии скрининговый инструмент, предлагаемый в Рекомендации 1, не обеспечивает. Точный диагноз зависит от квалификации врача.
3. Для лечения постинфарктной депрессии селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) предпочтительнее трициклических антидепрессантов (ТЦА) – уровень А.
Рандомизированные контролируемые исследования использования СИОЗС показали обратное развитие депрессии у постинфарктных пациентов. Величина доказательной базы и длительность наблюдений за применением СИОЗС достаточны, чтобы продемонстрировать их безопасность для постинфарктных состояний и отсутствие побочных эффектов, связанных с сердечно-сосудистой системой, свойственных ТЦА. Сведения об антидепрессантах других групп недостаточны, чтобы с уверенностью рекомендовать их для лечения пациентов, перенесших ИМ.
4. При лечении постинфарктных пациентов с успехом может применяться психотерапия. Имеющиеся данные не позволяют выделить какой-либо из методов психотерапии в качестве предпочтительного (уровень В).
Испытывались различные методы психотерапевтических вмешательств. Полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте терапии, но не все исследования это подтверждают. Кроме того, прямому сравнению методик препятствует их разнородность.

Введение
Сердечно-сосудистые заболевания сохраняют лидирующие позиции по летальным исходам и инвалидизации среди обоих полов всех этнических групп Соединенных Штатов. Депрессия является важным предиктором заболеваемости и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в особенности после ИМ (независимо от кардиологического анамнеза, тяжести ишемического заболевания или остаточного функционирования левого желудочка). Около 2/3 (65%) пациентов с острым ИМ сообщают о наличии у них симптомов депрессии, а от 15 до 22% из них – большой депрессии. В 2003 г. Комиссия AAFP по исследованиям и клинической политике (в настоящее время Комиссия по науке) пришла к заключению о необходимости пересмотра данных о влиянии депрессии на постинфарктных пациентов и предоставила решение этой проблемы AHRQ. После публикации в мае 2005 г. AHRQ доклада №1231 AAFP учредила экспертную группу по последствиям ИМ, состоявшую из семейных врачей, имеющих опыт не только ведения этого контингента, но и в разработке практического руководства. Руководство было рецензировано и одобрено комиссией по науке и правлением AAFP.
Область применения. Данное руководство имеет непосредственное отношение только к пациентам, имеющим устойчивый, связанный с ИМ подъем сегмента ST (STEMI) или не-ST-подъем (NSTEMI). Пациенты с нестабильной стенокардией или острым коронарным синдромом, облегченным реваскуляризацией (тромболизис, ангиопластика или шунтирование), к настоящему моменту в исследования не включены. Доступные исследования в целом не проводят различий между STEMI и NSTEMI.
Более подробную информацию читатель может получить в руководстве специальной группы профилактической службы Соединенных Штатов (US Preventive Services Task Force guideline), предназначенном для углубления практических знаний врачей первой помощи, хорошо осведомленных о терапии депрессии, но не может заменить собой процесс обучения. Вопросы терапии субсиндромальной депрессии, дистимии, суицидального риска, а также детали психофармакологии в рекомендациях не обсуждаются.
Предпосылки. Депрессия после ИМ – распространенное явление, и в ряде исследований (обобщенных ниже) продемонстрирована взаимосвязь аффективного расстройства с последующими коронарными осложнениями и связанной с ними смертностью. Корреляция депрессии с неблагоприятными кардиальными последствиями потребовала исследований, направленных на изучение воздействия лечения депрессии на исходы как сердечно-сосудистого заболевания, так и самой депрессии.

Методы
Для оценки рекомендаций для данного руководства были использованы достоинства системы таксономических рекомендаций AAFP (подробнее см.: http://www. aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afpsort.html). Рекомендации были разработаны посредством обсуждения участниками экспертной группы доклада AHRQ № 123, дополненного Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center (EPC) и последующими доказательствами.
Доказательства AHRQ. Экспертная группа по последствиям ИМ использовала доклад AHRQ как основу для формирования клинического практического руководства. В докладе представлено полное описание методов, использованных при систематическом обзоре AHRQ. Заключения основываются на высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях, кроме специально оговоренных случаев.
Обновленный обзор фактических доказательств. В связи с тем что после доклада AHRQ EPC прошло два года, для обновления фактических доказательств экспертная группа провела систематический обзор исследований. Обновленный поиск литературы по тем же ключевым вопросам проводили в период с апреля 2004 по 15 ноября 2006 г. В отличие от оригинального доклада обновленный вариант содержит исключительно информацию из электронных источников, однако просматриваемые базы данных были те же, что и в оригинальном докладе AHRQ EPC. Идентичные термины использовали и в поиске через базы Medline и Cochrane. Термины поиска были немного модифицированы для оставшихся трех баз данных (EMBASE, CINAHL, PsycINFO) из-за высокой частоты совпадений с результатами из MEDLINE (см. добавочное приложение, доступное онлайн http://www. annfammed.org/cgi/content/full/7/1/71/DC1).
При поиске литературы было найдено 809 статей. После исключения повторяющихся источников два рецензента независимо просмотрели заголовки и приняли решение в соответствии с релевантностью. При обновлении был использован тот же критерий исключения, что и в оригинальном докладе. В частности, статьи исключали, если они нуждались в переводе на английский язык, в них отсутствовали клинические или оригинальные данные, не приводился полный текст.
После обсуждения рецензентами всех разногласий и при наличии консенсуса принимали окончательное решение. В результате обзор составила 31 публикация. Информацию также комплектовали в соответствии с методами и особенностями исследования. Статьи, которые не были связаны с вопросами исследования, также исключали. Экспертная группа AAFP подчеркнула, что новые фактические данные не способствовали каким-либо существенным изменениям исходного доклада, но способствовали его большей поддержке. Таким образом, как исходный доклад, так и новые данные вместе использованы в качестве источников для данного руководства.

Результаты
Далее представлены вопросы, ответы на которые позволили бы практикующим врачам восполнить дефицит знаний по проблеме постинфарктных депрессий.

1. Какова распространенность депрессии при первичной госпитализации по поводу ИМ?
В оригинальном докладе AHRQ EPC распространенность варьирует в зависимости от типа оценочной методики. Например, использование структурного клинического интервью для диагностического и статистического руководства (SCID) позволяет оценить частоту депрессий в диапазоне 17–27%. Тест ENRICHD при использовании оценочных шкал депрессии типа Beck Depression Inventory (BDI) выявляет депрессии у 10–47% в зависимости от границ определения. В докладе отмечено, что для ответа на поставленный вопрос целесообразно придерживаться усредненных значений. Обновленные данные подтверждают широкий разброс значений распространенности (7,2–41,2%) в зависимости от применяемого метода оценки депрессии. При использовании структурированных интервью соответствующие показатели ниже, а оценочные шкалы (BDI) дают более высокие значения частоты депрессии. По результатам большинства исследований примерно у 1 из 5 пациентов с ИМ при обследовании в период первичной госпитализации выявляется депрессия.

2. Какова распространенность непрерывной депрессии, возникшей после выписки через 1 мес и позже?
Важно проводить различия между типами течения депрессии, которые могут быть определены следующим образом: 1) как эпизод текущей депрессии, существовавшей до ИМ и продолжающейся после; 2) как депрессивный эпизод, начавшийся после ИМ; 3) как рецидив рекуррентной депрессии, до ИМ находившейся в ремиссии; 4) как самопроизвольно разрешившийся депрессивный эпизод, возникший сразу после ИМ (на языке авторов «случайная депрессия – incident depression»). Пациенты, относимые к числу депрессивных в течение 1 мес или более после выписки, распределяются по трем первым типам течения. Четвертый тип в представлении авторов руководства – категория, наиболее значимо ассоциированная в своем течении с ИМ. Распространенность депрессии в течение 1 мес и более констатируется в 19 исследованиях, но лишь в 3 из них сообщается о депрессивном эпизоде, диагностированном сразу же после ИМ (пациентов наблюдали в течение 1 мес или более). Именно в этих случаях частота депрессий достигает максимума – 36,7–60%. При анализе данных литературы за последние 2 года обнаружено единственное новое исследование, в котором подтверждена 35,4% распространенность депрессии в течение 1 мес среди пациентов, у которых изначально диагностирована постинфарктная депрессия.

3. Что такое независимая взаимосвязь показателей депрессии с последствиями ИМ?
В 11 независимых исследованиях представлены данные о взаимосвязи депрессии со смертностью после ИМ. Во всех работах депрессия соотнесена с выживаемостью после ИМ на протяжении от 4 мес до 10 лет. В большинстве из них (8 из 11 публикаций) подтверждается статистически и клинически значимая взаимосвязь депрессии и смертности, и лишь в 3 такие зависимости не найдены. В работах, не включенных в доклад, поддерживается представление о взаимосвязи постинфарктной депрессии и кардиальной смертности, выражающейся прямой зависимостью между тяжестью депрессии и вероятностью летального исхода.
В 6 независимых исследованиях сообщается о частоте кардиальных событий среди депрессивных пациентов. В первой из цитированных работ выявлено, что взаимосвязь кардиальных событий и депрессий исчезает по мере редукции астении, в двух других этот факт связывают с обратным развитием тревоги. Другие исследователи устанавливают взаимосвязь с возрастом (после 65 лет воздействие этого фактора достигает максимума). В исследованиях, опубликованных после доклада EPC, не только подтверждена связь между постинфарктной депрессией и несмертельными кардиальными событиями или симптомами1, но и показана зависимость между симптомами депрессии и регоспитализацией.
В 11 независимых исследованиях (их результаты с точки зрения доказательной медицины недостаточно обоснованы) рассматривается качество жизни пациентов с постинфарктной депрессией на протяжении от 3 мес до 5 лет и подтверждается негативное влияние коморбидных заболеваний на физическое, психологическое и социальное благополучие и функционирование. Сходные данные приводятся в большинстве исследований качества жизни, проведенных после доклада EPC.
В трех исследованиях приводятся данные о маркерах риска повторного ИМ: частотный спектр интервалов между сердечными сокращениями, повышенная активность тромбоцитов и маркеры воспаления.

4. Улучшает ли прогноз лечение постинфарктной депрессии?
При ответе на этот вопрос следует иметь в виду, что изученные выборки были неоднородны и включали не только постинфарктных пациентов, а также пациентов с нестабильной стенокардией и пациентов, госпитализированных для специализированной помощи с острым коронарным синдромом или без него. В ряде исследований  показана эффективность психосоциальных воздействий, способствующих стойкой редукции депрессии, но не влиявших на динамику сердечно-сосудистого заболевания. Тенденция к улучшению кардиальных исходов не достигала степени статистической значимости даже в наиболее масштабных исследованиях.
Назначение антидепрессантов (предпочтительно СИОЗС) также улучшает течение депрессии. Так, в рандомизированном исследовании CREATE (284 пациента с умеренной и тяжелой депрессией длительностью не менее 4 нед и коронарным заболеванием – у 2/3 ИМ в анамнезе) показана статистически достоверная эффективность циталопрама сравнительно с плацебо вне независимости от интерперсональной психотерапии или обычного клинического ухода. При последующем 12-недельном наблюдении этот эффект сохранялся. Однако определить различия в летальности из-за недостаточной длительности наблюдения не представлялось возможным. При том что в одной из работ, посвященных постинфарктной депрессии, обнаружено снижение уровня как депрессивного расстройства, так и кардиальных событий среди пациентов с депрессией после ИМ, принимающих антидепрессанты, его результаты следует оценивать с осторожностью из-за недостаточного объема выборки (50 наблюдений).
По данным ряда авторов, комплексные психосоциальные и психофармакологические воздействия улучшают прогноз не только депрессии, но и сердечно-сосудистого заболевания. У 2481 пациента на 43% снизилась смертность как от ИМ, так и по другим причинам. Установлено, что у пациентов, получающих когнитивную бихевиоральную терапию (некоторые вместе с СИОЗС), редуцируется депрессия и снижаются показатели летальности. В том же исследовании подтверждается представление о том, что с кардиологической точки зрения СИОЗС безопасны, поскольку в отличие от ТЦА не влияют на частоту ритма и проводимость и не менее эффективны, чем ТЦА.
Приводится также суждение, согласно которому депрессия, впервые возникшая после ИМ, подвержена обратному развитию вне зависимости от терапии и положительно отвечает на плацебо.

5. Каковы рабочие характеристики методик определения постинфарктной депрессии?
Достаточно очевидно, что структурные интервью (в частности, SCID) имеют тенденцию к демонстрации более низких уровней распространенности в сравнении с рейтинговыми шкалами (BDI), включающими симптомы общего недомогания. Однако данных для адекватной оценки рабочих характеристик инструментов для окончательно суждения недостаточно. При сравнительной оценке рабочих свойств SCID и BDI-II (модифицированная шкала Бека) оказалось, что ни одна из шкал не обладает сопоставимой с опубликованными характеристиками прогнозирующей значимости Patient Health Questionnaire-9.

6. Влияет ли депрессия на проводимую кардиологическую помощь в период после перенесенного ИМ?
Согласно заключению экспертной группы в настоящее время, к сожалению, не существует исследований по важным вопросам первичной помощи: неизвестно, насколько терапия депрессии влияет на комплаенс, неясны взаимоотношения между депрессией и использованием инвазивных процедур после ИМ, отсутствует доказательная база, позволяющая сформулировать соответствующие рекомендации.
Ограничения в значительной степени связаны с отсутствием полноценной доказательной базы и, в частности, сравнительных рандомизированных исследований. Достижения в лечении острой коронарной ишемии привели к изменению профессионального лексикона: термин «острый коронарный синдром» обозначает пациентов, избежавших ИМ благодаря мероприятиям неотложной помощи. Однако остается неясным, входят ли в эту группу пациенты, пострадавшие от депрессии, в равной степени как и больные с подтвержденным ИМ.
Хотя в экспертную группу входят представители разных специальностей, обновление доказательной базы и формулировка руководства были осуществлены семейными врачами. Выяснилось, что доступных исследований недостаточно для проведения исчерпывающего метаанализа, а соответственно, оценку валидности представленных результатов еще предстоит провести.
Рекомендации для будущих исследований. Недостаток информации наиболее ощутим в случае с постинфарктными пациентами, среди которых астения и другие соматические симптомы могут присутствовать и без депрессии. Необходимы эпидемиологические исследования, в ходе которых будет представлена оценка депрессии у перенесших ИМ больных с использованием рекомендуемого формализованного инструмента (SCID, BDI, HADS и Patient Health Questionnaire-9). Эта работа должна осуществляться на выборках пациентов непосредственно после перенесенного ИМ по прошествии некоторого времени,  на перенесших как острый коронарный синдром, так и ИМ, а также прошедших и не прошедших перфузию (посредством ангиопластики или шунтирования). Сходные вопросы возникают по поводу пациентов с сахарным диабетом и депрессией, поскольку недавние исследования показали, что страдание может в большей степени определяться течением диабета, чем депрессией самой по себе. Необходимы также дальнейшие исследования в выборках пациентов, дифференцированных в зависимости от соотношения между временем начала депрессии и кардиологического заболевания.
Депрессия влияет на соблюдение пациентами специального режима и медицинских рекомендаций. Проблема низкого комплаенса пациентов с постинфарктной депрессией требует дальнейшей разработки с связи с дефицитом доказательной базы.

Ann Fam Med 2009;7:71–9. DOI: 10.1370/afm.918

Фурсов Б.Б. – ординатор клиники психиатрии лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, Москва, ул. Россолимо, д.11, стр. 9.
Список исп. литературыСкрыть список
Ann Fam Med 2009;7:71–9. DOI: 10.1370/afm.918
Количество просмотров: 1169
Предыдущая статьяРевматоидный артрит и депрессия: патогенетическая роль стрессовых факторов (обзор литературы)
Следующая статьяПрегабалин при лечении генерализированного тревожного расстройства (расширенный реферат)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир