Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2010

V Байкальская межрегиональная мультидисциплинарная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» №01 2010

Номера страниц в выпуске:64-68
1–2 сентября 2009 г. в Иркутске прошла межрегиональная мультидисциплинарная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике», организованная Иркутским государственным медицинским университетом, Иркутским государственным институтом усовершенствования врачей, Томским научным центром психического здоровья.
1–2 сентября 2009 г. в Иркутске прошла межрегиональная мультидисциплинарная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике», организованная Иркутским государственным медицинским университетом, Иркутским государственным институтом усовершенствования врачей, Томским научным центром психического здоровья.

Со вступительным словом выступил проректор ИГМУ по научной работе проф. А.Д.Ботвинкин, отметивший, что конференция становится традиционной и привлекает возрастающий интерес к психосоматической проблематике среди представителей различных медицинских специальностей. Об этом свидетельствует широкая география участников, включающих научных работников и врачей из Москвы, Кирова, Самары, Челябинска, Тюмени, Томска, Красноярска, Читы и Иркутска.
С докладом «Психосоматические расстройства, клинические аспекты» выступил один из ведущих отечественных специалистов в области психосоматики, акад. РАМН А.Б.Смулевич. Автор представил как собственные данные о распространенности психосоматических расстройств (ПСР) в различных популяционных выборках (до 2,9% среди контингента психоневрологического диспансера, 30,7% среди пациентов территориальной поликлиники и 44,8% – многопрофильной больницы), так и приводимые в литературе свидетельства высокой частоты ПСР среди пациентов, обращающихся к онкологу, ревматологу, пульмонологу, кардиологу, дерматологу. Отмечено, что в структуре ПСР преобладают нарушения тревожного и аффективного спектра, невротические и личностные расстройства. Анализу были подвергнуты современные проблемы систематики ПСР, представлена их оригинальная классификация. Обсуждая проблему ПСР в общей медицине, автор подробно остановился на концепции органных неврозов, выделив два клинико-типологических варианта: тревожно-фобический и коэнестезиопатический и очертив их место в структуре соматоформных расстройств, исходя из представлений о взаимосвязи конституции, соматически измененной почвы и предиспозиции к психической патологии. На основе современных клинико-нозологических представлений автором рассмотрена концепция «соматопсихоза» – «соматофрении» (C.Wernike, В.М.Бехтерев), клинические аспекты нозогенных расстройств, включая патологические развития личности. Выделено главное условие формирования развитий при хронической соматической патологии – сохраняющаяся в течение жизни реальная угроза летального исхода. Приведена принципиально новая классификация патологических развитий: по типу невротической, маскированной и аберрантной ипохондрии, «новой жизни» с вариантами в форме капитуляции и отказа от прежних форм активности, по типу «паранойи борьбы» с недугом, а также ипохондрической дистимии. В заключительной части доклада автор остановился на вопросах диагностики ПСР и значении современных антидепрессантов (III и последующих поколений) в их комплексной терапии.

Большое внимание в работе конференции уделялось проблеме аффективной патологии, в том числе в общесоматической практике и соматизации психопатологических расстройств. Доклад проф. В.С.Собенникова (Иркутск) «Аффективные расстройства и соматизация» был посвящен теоретическим вопросам связи непсихотических аффективных расстройств (депрессии, тревоги) и соматизированных психопатологических нарушений. Многочисленные источники свидетельствуют о значительной распространенности совместного проявления депрессии, дистимии с генерализованным тревожным (ГТР) и паническим расстройством (ПР), а также с широким спектром соматоформных расстройств (СФР). Явления соматизации и коморбидные СФР существенно затрудняют распознавание депрессивных, тревожных и панических расстройств врачами общесоматической сети, что влечет негативные социально-медицинские и экономические последствия. Исходя из представлений о филогенетическом родстве боли, тревоги и депрессии, автором рассмотрена психопатологическая структура соматизированных расстройств в их связи с тревогой и депрессией. Анализ аффективно-соматоформных синдромов представлен в свете нарушений аффективно-невротического регистра. Последний, по мысли докладчика, включает психопатологические нарушения, в генетическом отношении промежуточные между расстройствами аффективного и невротического спектра, клиническая структура и динамика которых определяется глубинными механизмами взаимодействия и взаимовлияния. При этом явления неврозогенеза реализуются не только на основе тимопатии, но и при триггерном участии невротических механизмов. Такой подход позволил автору предложить оригинальную схему взаимной координации двух психопатологических континуумов: тревога – депрессия и соматизация – ипохондрия, позволяющей ранжировать аффективно-соматоформные нарушения – от близких к «биологическому субстрату» аффективных нарушений (ПР, соматизированная, астеноапатическая, анестетическая депрессия) до синдромально более дифференцированных состояний, в структурировании которых все большую значимость приобретают личностно-реактивные механизмы (ГТР, фобическая, истерическая ипохондрия, меланхолическая, нигилистическая, ипохондрическая депрессия). Результаты анализа, проведенного с привлечением современных данных о нейрохимических механизмах аффективных расстройств, позволили автору предложить обобщенный алгоритм выбора психофармакотерапии и терапевтической тактики в форме дифференцированных показаний к назначению препаратов (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы) в зависимости от координации клинических проявлений в рамках выделенных континуумов психопатологических расстройств.

В сообщении «Терапия депрессий в психиатрической и общемедицинской практике» ведущий научный сотрудник НЦПЗ РАМН, доктор мед. наук Н.А.Ильина (Москва) представила метаанализ распространенности депрессивных состояний в населении (10,7%), общесоматическом (27,1%) и психиатрическом (43,0%) стационарах. Депрессия существенно увеличивает бремя медицинских расходов, способствует необоснованным госпитализациям и инвалидизации, влияет на работоспособность и «ответственна» за 36 000 самоубийств ежегодно. Автор выделяет 3 варианта соматовегетативного симптомокомлекса: с отчуждением, анестезией и гиперестезией витальных чувств, которые соотносятся с различными типами непсихотических депрессий. Рассмотрены данные о психофармакотерапии депрессий, включая такие аспекты, как фармакокинетика современных антидепрессантов, сравнительная оценка их фармакологической активности, эквивалентные дозы. Подробно проанализированы дифференцированные показания к применению современных антидепрессантов в зависимости от типологии аффективного расстройства (психопатологический ряд: апатическая – астеническая – типичная – тревожная депрессия). В заключение автором приведены характеристики генериков пароксетина, сертралина и циталопрама – адепресса, торина и сиозама соответственно.

Подавляющее большинство сообщений, заслушанных участниками конференции, было посвящено вопросам взаимодействия соматической и психической патологии (в частности, аффективной), а также терапии и реабилитации психических расстройств в общесоматической практике.
Главный терапевт Департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска проф. Ф.И.Белялов в докладе «Трудности интерниста на психосоматической дороге» отметил проблемы, стоящие перед интернистом при диагностике и лечении психических расстройств у пациентов с соматической патологией. В этой связи важнейшее значение приобретает разработка нормативного документа, позволяющего интернисту опереться в своей практике на согласованную позицию ведущих российских специалистов. Представлены рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств, разработанные группой интернистов и психиатров из Иркутска, Кемерово, Красноярска, Томска, Челябинска и Читы. Для развития психосоматического направления необходима организация российского психосоматического общества.

В докладе профессора Иркутского государственного медицинского института усовершенствования врачей С.Г.Куклина «Подходы к поиску психосоматических связей с точки зрения интерниста» были приведены оригинальные данные многодневного клинико-функционального мониторинга клинических симптомов, электрокардиограммы, артериального давления (АД) и психического состояния. Найдены закономерности краткосрочных психосоматических связей, персональные структуры паттернов реагирования на психо-эмоциональные и соматогенные воздействия, описано физиологическое содержание латентного периода психосоматических и соматопсихических взаимодействий. Показано, что уровни тревоги и депрессии достаточно вариабельны, а их колебания достоверно неслучайны и асинхронны по отношению к другим клинико-лабораторным параметрам. Докладчик предполагает, что асинхронность физиологических процессов является защитным механизмом, предупреждающим декомпенсацию хронических заболеваний.
Работа «Диагностика и коррекция тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС на стационарном этапе реабилитации», выполненная в Научно-исследовательских институтах кардиологии и психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск), представлена главным кардиологом Томской области проф. А.Н.Репиным. Цель исследования составила оценку частоты и степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), определение тактики их дальнейшего наблюдения и реабилитации. Обследование и ведение больных проводилось комплексно рабочей группой кардиологов и психиатров. При скрининге и последующем психиатрическом консультировании у 43% больных ИБС выявлены тревожно-депрессивные расстройства, преобладавшие у лиц женского пола и пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в сочетании с адекватными реабилитационными воздействиями (лечебная физкультура и др.) позволили добиться быстрой редукции тревоги и депрессии и улучшения клинического состояния пациентов в целом. Докладчик приходит к выводу, что совместное наблюдение больных кардиологами и психиатрами в рамках биопсихосоциальной модели реабилитации позволяет эффективно корригировать психические расстройства.
С отдельным сообщением «Некоторые аспекты биопсихосоциальной реабилитации пациентов с хронической ИБС», посвященным организации реабилитационного процесса, выступила старший научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья СО РАМН, канд. мед. наук Е.В.Лебедева. Среди изученных больных с хроническим течением ИБС (преобладали женщины и пациенты, перенесшие АКШ) выявлены расстройства адаптации, эпизоды депрессии и дистимия. В изученной выборке расстройства тревожно-депрессивного спектра составили 42,6%, а большая депрессия – 23%. Проводилась терапия современными антидепрессантами в сочетании с оригинальным комплексным биопсихосоциальным подходом. Отмечено значение таких факторов саногенеза, как «принятие ответственности за здоровье», «обучение контролю над симптомами» с проработкой свода правил, позволяющих пациенту планировать свою жизнь, работать над личностным ростом, поиском смысла и целей в жизни.

Терапевтической проблематике психосоматических расстройств было посвящено также сообщение «Ладастен в терапии психосоматических расстройств» ассистента кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ИГМУ В.В.Собенниковой. Осуществлен анализ эффективности оригинального отечественного антиастенического препарата; доложены результаты клинического исследования пациентов с невротической и органической астенией, в том числе с выраженным вегетосоматическим симптомокомплексом. Отмечена высокая эффективность препарата, быстрота его действия, хорошая переносимость.

В сообщении «Коморбидность тревожно-депрессивных расстройств и артериальной гипертензии» доцент кафедры поликлинической терапии и семейной медицины Красноярского государственного медицинского университета С.Ю.Штарик показала распространенность депрессии, тревоги и артериальной гипертензии среди взрослого населения Красноярска. У каждого третьего пациента поликлиник имело место депрессивное или тревожное расстройство, а более тяжелые депрессивные состояния выявлены у каждого девятого (11,4%). Среди пациентов с артериальной гипертензией депрессия и тревога встречались достоверно чаще, чем у лиц без гипертонии. Одним из положительных итогов проводимой работы автор считает возросшую частоту назначения психотропных препаратов в поликлиниках.

Заведующий кафедрой нервных болезней ИГМУ проф. В.И.Окладников заострил внимание на аутодеструктивном поведенческом паттерне, выявляемом посредством методики Сонди. Психокоррекция личностной сферы пациента с учетом аутодеструктивного поведения является важным дополнением к фармако- и физиотерапии психосоматической патологии.
В работе ассистента кафедры поликлинической терапии и семейной медицины Красноярского государственного медицинского университета В.В.Петровой «Психологический профиль и качество жизни беременных с артериальной гипертензией на фоне фармакотерапии» представлено влияние антигипертензивной терапии на психологический статус и качество жизни беременных женщин с повышенным АД. Достоверных различий между антигипертензивными препаратами метилдофа (допегит) и метопролол (эгилок ретард) по влиянию на уровень АД и качество жизни не выявлено. Эгилок ретард можно рекомендовать как препарат для эффективного и безопасного лечения артериальной гипертензии в период беременности.

Ассистент кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета А.В.Щербакова в докладе «Роль психических и соматических факторов в прогнозе исходов больных острыми лейкозами» представила данные мониторинга фатальных событий на протяжении семи лет у пациентов с различными формами острого лейкоза. Выявлены различия в показателях выживаемости у больных острыми лейкозами в зависимости от степени риска. В группе пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода выживаемость составила 50%; в этой группе среди умерших пациентов показатели тревоги и депрессии были достоверно выше.

В докладе доцента кафедры педиатрии Иркутского государственного медицинского университета А.В.Хасановой «Формирование психосоматической патологии у детей как результат вегетовисцеральных расстройств на фоне дисфункции семейной системы» представлены результаты обследования 20 семей, в которых у детей в возрасте 4–5 лет были выявлены неаллергические рецидивирующие дыхательные обструкции с выраженными клиническими проявлениями. Изучены личностные особенности, агрессивность, тревожность, страхи, отношение к себе и родителям, восприятие себя, отношение к болезни. Использованы проективные рисуночные тесты и методики, Торонтская шкала алекситимии у родителей. Семьи, в которых ребенок выполняет роль «буфера», регулирующего функцию семейной системы, нуждаются в семейной психотерапии. Необходима также организация профилактических приемов медицинского психолога в соматических поликлиниках, детских садах, школах с целью сохранения и поддержания психологического здоровья детей и семьи в целом.

В повестке конференции также нашли отражение теоретические и прикладные вопросы психопатологии, клиники и терапии аффективной патологии. С докладом «Тревога и коморбидная депрессия, связанным со стрессом (содержание стресс-фактора, типология депрессии)» выступил заведующий кафедрой психиатрии Иркутского ГИУВа проф. А.С.Бобров. Стрессогенное значение психотравмирующих событий было рассмотрено автором в аспекте личностного смысла, сформулированного О.Л.Головизниным (2004 г.). Выделены стрессогенные ситуации «Утраты» (утрата близкого, объекта привязанности и любви, межличностных отношений, социального положения), «Угрозы» (вероятность физического насилия, утраты социального статуса, здоровья, в том числе близких, материальных потерь) и «Вызова» (посягательства на личную автономию, жизненный уклад, препятствие, запрет, принуждение, отвержение). В период, предшествующий развитию депрессии, данные стрессорные факторы часто наслаиваются друг на друга либо действуют последовательно. Субъективное значение стрессогенного фактора можно соотнести с эмоциональным переживанием в структуре депрессии тревожного (54,3%) и тоскливо-тревожного (45,7%) типов. При манифестации тревожной депрессии статистически значимо преобладает стрессогенный фактор «Угроза», а «Утрата» – при тоскливо-тревожной; фактор «Вызов» в виде «отвержения» распределяется равномерно и независимо от типа депрессии. Предложены подходы к терапии изученных состояний с применением монотерапии сертралином (тоскливо-тревожная депрессия) и афобазолом (тревожная депрессия) в сочетании с дифференцированным (в зависимости от содержания стрессогенного фактора) психотерапевтическим подходом.
Проблема клинического полиморфизма и атипии депрессивных состояний нашла отражение в сообщении коллектива авторов во главе с доцентом кафедры психиатрии Иркутского ГИУВа О.В.Петрунько «Атипичная симптоматика в структуре депрессивного расстройства», в котором отмечена высокая частота атипичных проявлений в структуре депрессий: 15,3–29,0% (данные литературы) и 20% (собственные данные). Дана характеристика атипичной симптоматике при разных типах депрессии: тревожной (45%), тоскливо-тревожной (55%). Зарегистрировано преобладание тяжелых форм (55%). Выявлена обратная зависимость между выраженностью признаков атипии депрессии и ее глубиной, связь атипичных феноменов с вариантом депрессии (например, при тревожной депрессии чаще встречались гиперсомния и повышенный аппетит), а также с частотой коморбидных расстройств – паники, патологических телесных сенсаций, конверсионных расстройств. На основе изучения эффективности антидепрессантов сертралина и агомелатина представлены предикторы позитивного ответа на лечение.

В заключительном выступлении сопредседатели конференции проф. В.С.Собенников (психиатр) и проф. Ф.И.Белялов (терапевт) подвели итоги конференции, представили перспективы дальнейшего сотрудничества и сообщили о планах VI Байкальской психосоматической конференции в сентябре 2010 г.

Собенников В.С. – зав. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета, проф. Тел. моб. 89501024321, e-mail:vsoben08@rambler.ru
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1136
Предыдущая статьяНовый ноотропный препарат при умеренных нарушениях памяти (обзор)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир