Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2009

Психические расстройства в общей медицине (отчет о симпозиуме) №02 2009

Номера страниц в выпуске:78-80
7 апреля 2009 г. в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» под председательством видных отечественных ученых и педагогов: директора Института ментальной медицины Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) акад. РАМН, проф. П.И.Сидорова, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича, зав. кафедрой неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова проф. А.Л.Сыркина – состоялся научный симпозиум «Психические расстройства в общей медицине». Целью проведения симпозиума, предназначенного для широкого круга специалистов (психиатров, врачей общемедицинских специальностей, психологов), явилось освещение современного состояния проблемы.
7 апреля 2009 г. в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» под председательством видных отечественных ученых и педагогов: директора Института ментальной медицины Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) акад. РАМН, проф. П.И.Сидорова, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича, зав. кафедрой неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова проф. А.Л.Сыркина – состоялся научный симпозиум «Психические расстройства в общей медицине». Целью проведения симпозиума, предназначенного для широкого круга специалистов (психиатров, врачей общемедицинских специальностей, психологов), явилось освещение современного состояния проблемы. Программа симпозиума включала 9 научных докладов и дискуссию с участием слушателей.
В программном докладе акад. РАМН А.Б.Смулевича «Эпидемиология и систематика психосоматических расстройств» сформулированы современные подходы к изучению психосоматической медицины. Представленные автором сравнительные эпидемиологические данные (в их числе – результаты многоцентровой программы «СИНТЕЗ»*), свидетельствующие о накоплении непсихотических психических расстройств в учреждениях общемедицинской сети, определяют необходимость пересмотра существующих классификаций. В свете авторской концепции психосоматических расстройств психическая патология этого круга подразделяется на две большие категории. В пределах первой из них – «Соматизированные психические расстройства конституционального, невротического и психотического регистров» выделяются: аномалии соматопсихической сферы (соматоперцептивная конституция); не имеющая медицинского обоснования невротическая патология, реализующаяся в соматической сфере (соматоформные расстройства); сочетанные соматически-психопатологические – имплицированные – расстройства, формирующиеся на соматически измененной почве. Рамками второй категории – «Психосоматические – соматогенно, психогенно провоцированные/обусловленные расстройства» объединяются: нозогении (реакции и развития); соматогении (астенические расстройства, соматогенные депрессии/мании, симптоматические психозы); эндоформные расстройства/реакции эндогенного типа (аффективные фазы, транзиторные психозы, шизофренические реакции); соматогенно провоцированная манифестация/экзацербация эндогенного заболевания; психогенно провоцированные – психосоматические – заболевания. Каждой из этих форм в сообщении дана развернутая клиническая характеристика. В соответствии с позиционируемой систематикой докладчиком рассмотрена потребность в терапии данного контингента больных. Показано, что реальная потребность в психотропных средствах основных классов не только значимо выше, чем это принято считать, но и нуждается в дифференциации, что аргументируется данными литературы и собственными наблюдениями. При этом в кардиологической клинике в тех 84% случаев, в которых выявляются психические расстройства, 54,1% больных показана курсовая психофармакотерапия и еще 29,9% – симптоматическая. Сходные соотношения выявляются по этому признаку и при психических расстройствах, коморбидных онкопатологии (52,5 и 33,7% соответственно).
Акад. П.И.Сидоров в докладе «Психосоматические аспекты сахарного диабета» отметил, что это самое распространенное эндокринное заболевание является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
Данное заболевание включено в Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» (Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007 года №280). Основной целью подпрограммы «Сахарный диабет» является снижение уровня заболеваемости, совершенствование мер профилактики осложнений, увеличение средней продолжительности жизни больных. Сахарный диабет является полигенным многофакторным заболеванием, обусловленным взаимодействием генетических факторов и факторов окружающей среды (синергетическая концепция). Автор выделяет следующие принципы синергетики как междисциплинарного научного направления: нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость развития и самоорганизации. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению динамически открытых и неравновесных диссипативных структур. Диссипативные структуры – дискретные самоорганизующиеся системы, рассеивающие энергию (от англ. dissipation – диссипация, рассеивание, потеря, исчезновение). Синергетическая модель фомирования сахарного диабета включает 6 фракталов (1 – Предиспозиции: диабетогенная семья; 2 – Латентный: диабетогенный диатез; 3 – Инициальный: нарушение толерантности к глюкозе; 4 – Развернутой клинической картины сахарного диабета; 5 – Хронизации: типы и формы течения диабета; 6 – Исхода: соматоневрологические осложнения) и 3 вектора онтогенеза (1 – соматогенез, 2 – психогенез, 3 – социогенез). Докладчиком представлена формула расчета индексов риска развития сахарного диабета типа 1 и 2, сформулированы основные медицинские, психологические и социальные факторы успешного управления диабетом типа 1 и положения программы медико- и психосоциальной помощи и реабилитации больных сахарным диабетом.
В докладе проф. А.Л.Сыркина были представлены описания основных вариантов взаимного влияния депрессивных расстройств и ишемической болезни сердца (ИБС): каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого. Так, показано, что ИБС может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии. Инфаркт миокарда нередко становится психотравмирующим фактором, с воздействием которого связано возникновение нозогенной депрессии. При тяжелом поражении сердца  наблюдаются соматогенные – сосудистые депрессии, обусловленные нарушениями гемодинамики. Обострение ИБС может провоцировать наступление очередной депрессивной фазы эндогенной природы. Когда инфаркт миокарда совпадает с уже развернутой депрессией, она обычно протрагируется, а иногда течение аффективной болезни становится хроническим (дистимия, хроническая депрессия). В свою очередь депрессии, по многолетним наблюдениям проф. А.Л.Сыркина, чаще ассоциирующиеся с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии) и/или высокой частотой коронарных катастроф, являются фактором риска развития ИБС и способствуют амплификации (усилению) клинических проявлений кардиологического заболевания. Кроме того, депрессивные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни. При сравнении данных о летальности после инфаркта миокарда у больных, не обнаруживавших аффективных расстройств и у страдающих депрессией, оказывается, что доля умерших в течение первых 6 мес после соматической катастрофы при сочетании инфаркта миокарда с депрессией выше в 5 раз. Докладчик подчеркнул, что аффективные расстройства негативно сказываются на уровне участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе. Больные, у которых ИБС сочетается с депрессией, как правило, не соблюдают рекомендованный кардиологом режим поддерживающей терапии и лечебной гимнастики, нарушают диету, не контролируют артериальное давление, уровень холестерина, продолжают табакокурение.
Доклад канд. мед. наук В.Э.Медведева был посвящен истории и современным исследованиям психосоматических аспектов сердечных аритмий и гипертонической болезни. Кратко остановившись на анализе основных исследований, направленных на поиски триггерных факторов, участвующих в развитии кардиологических психосоматических заболеваний (концепции неспецифического, специфического, психосоциального стресса), а также особенностей личностной уязвимости к ним (концепции личностного предрасположения, «токсических» компонентов и пр.), автор выделил ряд характерологических черт, наиболее часто выявляемых у пациентов с сердечными аритмиями и артериальной гипертензией: высокий уровень возбудимости, агрессивности, впечатлительности, тревожности, мнительности, ригидность в эмоциональной сфере, накопление и неотреагирование отрицательных эмоций (алекситимия). Далее автор привел собственные данные о гетерогенности (как по личностной предиспозиции, так и по реакции на болезнь) больных, госпитализированных в стационар в связи с обострениями гипертонической болезни и фибрилляцией предсердий. В частности, у ряда больных (преимущественно с истерическими и тревожно-мнительными чертами личности) манифестация сердечно-сосудистых заболеваний и их повторные экзацербации непосредственно связаны с аффективными расстройствами или совпадают с клиническими проявлениями инволюционной истерии. Симптоматика обострений соматической патологии (гипертонические кризы, пароксизмы фибрилляции предсердий) включает наряду с собственно кардиальными феноменами психопатологические расстройства круга конверсий и панических атак. Реакция на болезнь у этих больных реализуется тревожно-депрессивными реакциями или ипохондрическими развитиями личности. Для психофармакотерапии пациентов должны использоваться препараты, не влияющие на уровень артериального давления, сокращение и проводимость миокарда и не приводящие к развитию аритмий (антидепрессанты последних поколений, некоторые атипичные антипсихотики в малых дозах).
Доклад С.В.Иванова был посвящен психическим расстройствам у больных онкологического стационара. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте и значительном полиморфизме психических расстройств среди этого контингента, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения психической патологии, коморбидной онкологическим заболеваниям. Распространенность психических расстройств в онкологической практике (по данным разных авторов) варьирует в широких пределах – от 16 до 58%. Однако собственные данные, полученные в результате проведения программы «СИНТЕЗ», наглядно отражают высокие показатели коморбидности рака с психическими расстройствами, достигающими 52,5% для синдромально завершенных расстройств и 33,7% – для субсиндромальных. Среди психических расстройств преобладают нозогенные реакции (73,7%), а в части случаев (11,6%) выявляется сочетание двух психиатрических диагнозов и более. Нозогенные реакции и развития личности могут рассматриваться в качестве одного из важных факторов ухудшения клинического прогноза и повышения смертности у больных раком. Автор выделяет следующие основные группы нозогенных реакций, наблюдающиеся в онкологическом стационаре: тревожно-фобическая; тревожно-диссоциативная (легкая, умеренная); аффективная (реакция деморализации, тревожно-депрессивная, гипоманиакальная); с выявлением сверхценных идей (сенситивная, с реформированием терапии, эквитная, сутяжная); эндоформная (шизотипическая, диссоциативная/псевдодементная, паранойяльная, аффективная – депрессивная или маниакальная/гипоманиакальная). Чаще всего тревожно-диссоциативная нозогения проявляется сочетанием реакции первого плана и реакции фона – комбинация редуцированной (латентной) тревоги и парциальной диссоциации. Этот тип реакции дифференцируется на три подтипа – синдром прекрасного равнодушия (демонстративность, поза «бравого солдата»), синдром множественной личности (отчетливое игнорирование ряда серьезных аспектов онкопатологии, сниженная комплаентность с эпизодическим отказом от некоторых диагностических и/или лечебных процедур) и синдром псевдодеменции (отрицание факта онкологического заболевания, отказ или выполнение под давлением со стороны медицинских сотрудников необходимых диагностических и/или лечебных процедур). Сравнение спектров нозогенных реакций у больных раком поджелудочной железы, желудка, женских репродуктивных органов позволило сделать выводы о различном распределении психической патологии при различных локализациях онкологического заболевания: при раке желудка в картине нозогений преобладают диссоциативные расстройства, при раке поджелудочной железы – эндоформные аффективные (гипоманиакальные, депрессивные), при раке матки и придатков – тревожно-депрессивные.
Психодерматологическая секция симпозиума была представлена докладами проф. кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, докт. мед. наук А.Н.Львова «Психосоматические аспекты атопического дерматита» и доцента кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, канд. мед. наук И.Ю.Дороженка «Клинико-терапевтические аспекты психодерматологической патологии».
В сообщении А.Н.Львова сформулированы современные подходы к пониманию психосоматической природы атопического дерматита с привлечением данных нейроиммунологических исследований. Обсуждались концепция нейрогенного воспаления, вопросы взаимосвязи головного мозга и кожи, развивающихся в процессе эмбриогенеза из одного зачатка – эктодермы, активации структур головного мозга при индуцировании локального зуда, стрессогенной модуляции функции кожного барьера и целостности эпителия. Автор представил данные по типологии психических расстройств при атопическом дерматите. Нозогенные рекции, ипохондрические развития, аффективные и шизотипические расстройства рассмотрены в аспекте корреляции с определенными формами атопического дерматита. Автор остановился на вариантах влияния психогенных факторов на течение атопического дерматита и вопросах психофармакотерапии психодерматологических расстройств.
И.Ю.Дороженок затронул в своем выступлении вопросы истории психодерматологии и клинической систематики широко распространенных психодерматологических расстройств. Автор представил данные многолетнего научного исследования по психодерматологии, проводимого с 2000 г. на базе Клиники кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова. Наиболее частой коморбидной хроническим дерматозам психической патологией являются аффективные расстройства различной психопатологической структуры (на их долю приходится 27% от общего числа наблюдений, причем примерно половина представлена рекуррентными депрессиями), а также нозогенные реакции (36,6%) и ипохондрические развития (19,4%). Выявлен ряд общих факторов, влияющих на формирование нозогений: стрессогенное воздействие дерматоза (клиническая тяжесть и характер течения кожного заболевания, локализация высыпаний и их субъективная значимость); конституциональная уязвимость (расстройство личности с акцентуацией на проблемах совершенства внешнего облика, сенситивность с фиксацией на сфере интерперсональных отношений). В рамках разработанной клинической типологии нозогений при хронических дерматозах выделены депрессивные, социофобические и сенситивные реакции. Показано, что в отличие от реакций при ипохондрических развитиях отсутствуют прямые корреляции между выраженностью соматогенных факторов и ипохондрическими проявлениями. Представлены данные, свидетельствующие о целесообразности дифференцированного использования дерматотропных и психотропных средств при изученной психосоматической патологии.
На терапевтической секции симпозиума были заслушаны доклады М.А.Самушии «Общие принципы терапии психосоматических расстройств», а также О.А.Сиранчиевой и Д.А.Бесковой «Психотерапия психосоматических расстройств».
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 859
Предыдущая статьяНепсихотические психические расстройства в общей медицинской практике Симпозиум на XVI Российском национальном конгресс «Человек и лекарство», 7 апреля 2009 г.
Следующая статьяОтчет о работе XVII Европейского конгресса психиатров (24–28 января 2009 г., Лиссабон, Португалия)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир