Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2012

Терапия послеродовой депрессии и грудное вскармливание новорожденного (обзор литературы) №02 2012

Номера страниц в выпуске:46-49
Несмотря на высокую частоту послеродовых депрессий применение антидепрессантов при грудном вскармливании требует дифференцированного подхода. В статье обобщены данные по использованию антидепрессивных средств при послеродовых депрессиях. Рассмотрены клинические последствия применения антидепрессантов в период лактации и грудного вскармливания, предложены рекомендации по лечению послеродовых депрессий с акцентом на психотерапевтические и другие нефармакологические методы.
Резюме. Несмотря на высокую частоту послеродовых депрессий применение антидепрессантов при грудном вскармливании требует дифференцированного подхода. В статье обобщены данные по использованию антидепрессивных средств при послеродовых депрессиях. Рассмотрены клинические последствия применения антидепрессантов в период лактации и грудного вскармливания, предложены рекомендации по лечению послеродовых депрессий с акцентом на психотерапевтические и другие нефармакологические методы.
Ключевые слова: послеродовая депрессия, антидепрессанты, грудное вскармливание, новорожденный, немедикаментозная терапия.
Treatment of postpartum depression and breastfeeding a newborn
A.V.Philonenko
I.N.Ulianov Chuvash State University, Cheboksary
Summary. Despite the fact that postpartum depression affects the majority of maternity patients, the analysis shows the lack of safe use of antidepressants during breastfeeding. The article summarizes the data concerning usage of antidepressants in treatment of postpartum depression. It focuses on clinical aspects of implications of antidepressants during the period of lactation and breastfeeding a newborn, reviews recommendations for the treatment of postpartum depression, with a focus on the range of psychotherapeutic and other non-pharmacologic interventions. Particular attention is paid to usage of postpartum depression’s reflex therapy towards correction of possible complications. The efficacy of the influence of non-pharmacological treatment of postpartum depression during breastfeeding newborns has been shown.
Key words: postpartum depression, antidepressants, breastfeeding, newborn, non-pharmacological treatment.
Введение
Первый год после родов сопровождается наиболее высоким риском развития аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщины [33] и пограничной психической патологии [1], что чревато серьезными последствиями не только для матери, но и для ребенка (от акушерских и неонатальных осложнений, нарушений диады «мать–дитя» до само- и детоубийства [64]). Лечение таких депрессий включает психофармакотерапию [39], психотерапию [38] и непсихофармакологические методы [29]. В программном заявлении Американской академии педиатрии приводится обоснование рекомендации грудного вскармливания в течение первого года жизни младенца [32]. Женщины с депрессией стоят перед принятием сложного решения о необходимости кормления грудью в условиях медикаментозного лечения либо отказа от предлагаемой терапии в связи с объективно существующим риском развития неблагоприятных последствий для новорожденного не только вследствие применения антидепрессантов, но и в связи с отказом от лечения послеродовой депрессии (ПД) [44]. Приобретает актуальность поиск нефармакологических методов восстановительной терапии матери с ПД. ПД в DSM-IV и МКБ-10
Ежегодно в США более 400 тыс. детей рождаются от матерей, страдающих депрессией, рассматриваемой как наиболее частое акушерское осложнение. ПД повышает расходы на несоответствующее диагнозу медицинское обслуживание, способствует преждевременному прекращению грудного вскармливания, нарушению внутрисемейных отношений, жестокому обращению с детьми и безнадзорности, отрицательному влиянию на раннее нервно-психическое развитие ребенка [58], однако нередко ПД отождествляется с физиологическим состоянием, а соответственно, не диагностируется и не лечится [57]. Клиническая депрессия является серьезной патологией, проявления которой колеблются в широких пределах: депрессивный эпизод может быть единственным в жизни или рецидивировать, проявляться постепенно или внезапно, иметь временные границы (недели, месяцы) или продолжаться длительно (годами) и даже пожизненно. Депрессия является основным фактором риска самоубийств или высокой смертности по другим причинам [55].
В DSM-IV [17] послеродовые психические расстройства, включающие различные по степени тяжести депрессивные нарушения, подразделяются на синдром грусти рожениц (распространенность 26–85%) [22], ПД (распространенность 10–20%) [31] и послеродовые психозы (распространенность 0,1–0,2%) [25]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти расстройства, ранжированные по степени тяжести на постнатальные депрессии и послеродовые психозы (F53.0-F53.1), диагностируются с использованием двух кодов: первый – из главы 5 (F), классифицирующей психические расстройства, второй – О99.3 (психические и неврологические заболевания, осложняющие послеродовой период). При диагностике послеродовых психических расстройств учитывается их возникновение в сроки до 6 мес после родов и до достижения ребенком 2-летнего возраста [26]. Такие расстройства чаще встречаются в работе врачей первичного звена – общей практики и участкового педиатра после выписки женщины из родильного отделения [20] и педиатра-неонатолога на втором этапе выхаживания новорожденных перинатальных центров при совместном пребывании с матерями, до 80% которых страдают от ПД [14].
Диагностика
Скрининг-диагностика ПД в перинатальном периоде возможна, необходима и помогает в выявлении депрессии матери. Идентификация женщин с ПД осуществляется проверкой психометрических характеристик, среди которых приоритет принадлежит стандартной эдинбургской шкале ПД, обладающей чувствительностью до 100% и специфичностью до 95,5% [23]. Основные диагностические критерии ПД совпадают с выделяемыми при аффективной патологии (понятно, что при этом используются шкала Гамильтона для оценки депрессии, опросник депрессии Бека [37], уровня невротизации и психопатизации А.Е.Личко, тест П.Пишо, самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина, опросник мини-мульт – сокращенный вариант MMPI, метод цветовых выборов М.Люшера [1, 14]).
Последствия отказа от лечения
Нелеченная материнская депрессия чревата множеством потенциальных негативных психических, соматических, социальных последствий как для самой матери, так и для развития ребенка (в частности, младенческой привязанности – аттачмента) [56]. ПД независимо от социально-экономического статуса семьи и уровня образования родителей повышает риск младенческой заболеваемости органов пищеварения [52], обусловливает проблемы в поведении ребенка в возрасте до 2 лет, способствует ожирению к 3-летнему возрасту [27], участвует в формировании риска замедления темпов роста и развития речевых навыков и когнитивных функций в младенчестве и школьном возрасте вплоть до 16 лет [18, 45, 49]. Побочные эффекты антидепрессантов
Препаратами выбора в лечении послеродовых аффективных расстройств (в частности, тяжелой депрессии в рамках послеродовых психозов) среди антидепрессантов считаются ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [19]. Дискутируется вопрос о риске суицидального поведения, связанного с применением антидепрессантов [53]. Описаны побочные эффекты СИОЗС, характерные для женщин: сексуальные дисфункции, нервозность, инсомнии, желудочно-кишечный дискомфорт, головные боли, изменение массы тела [3]. Психофармакологическое лечение депрессии, развившейся у матери во время беременности и в послеродовой период, требует осторожности, всесторонней оценки безопасности для развивающегося плода и новорожденного, а также риска возрастания побочных эффектов от применения антидепрессантов и других психотропных препаратов при грудном вскармливании. Приводятся сообщения о потенциальном тератогенном эффекте антидепрессантов [61], сонливости, повышении температуры и мышечной гипотонии, коликах и нарушениях сна, плаче, раздражительности и плохом аппетите, снижении массы и длины тела, нарушении глотания и рвоте новорожденных [50]. Антидепрессивные средства, применяемые родильницей, в различной степени экскретируются с грудным молоком [62]. В большей концентрации с молоком матери выводятся флуоксетин и циталопрам, в меньшей степени – сертралин, флувоксамин и пароксетин [40]. Известно, что в основе патогенеза перинатальной энцефалопатии лежат гипоксия и ишемия, недостаточность церебральной и цервикальной гемодинамики со спазмом сосудов [36]. Возникли опасения по поводу цереброваскулярного эффекта антидепрессантов. Антидепрессанты, в частности СИОЗС, вызывают вазоконстрикцию крупных артерий головного мозга и кровотечения. Антидепрессант-индуцированная вазоконстрикция рассматривается в качестве возможного механизма развития ишемического инсульта, усугубляющего состояние ребенка [63]. Отмечены повышение нервно-мышечной возбудимости и развитие цианоза среди полного здоровья новорожденного на 3-й неделе грудного вскармливания, связываемые с приемом матерью флуоксетина, карбамазепина и буспирона во время беременности и после родов [21]. Дети, подвергавшиеся воздействию антидепрессантов во время беременности, в 8 раз чаще рождаются недоношенными, имеют меньшую массу, длину тела, окружность головки, а также возрастающий к месячному возрасту ребенка показатель дефицита массы тела [42], и в возрасте 2 лет сравнительно со сверстниками отстают в формировании навыков мелкой моторики [30]. Асфиксия с тяжелой оценкой по шкале Апгар, низкая масса тела при рождении, высокий риск развития болезни гиалиновых мембран, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость и мышечный гипертонус, зарегистрированные у новорожденных при пренатальном воздействии антидепрессантов ингибиторов обратного захвата серотонина, принимаемых матерью, связывают с младенческим вариантом генотипа промоутера переносчика серотонина (SLC6A4) новорожденных, отличающегося от такового взрослых [47] и воздействующего на поведение и состояние ребенка вплоть до 3-летнего возраста [48]. Серотониновый эндогенный токсикоз рассматривается в качестве наиболее вероятной причины сохраняющихся в течение 10 дней после рождения симптомов раздражительности, повышения мышечного тонуса и судорог новорожденных, что связывают с приемом матерью во время беременности пароксетина [34].
Указанные сложности, как полагают некоторые авто- ры [28], можно преодолеть, используя возможности психотерапевтических и немедикаментозных методов (в частности, рефлексотерапии) при лечении ПД1. Психотерапия
Психотерапия остается действенным средством, используемым в дополнение к фармакотерапии или независимо от нее у женщин, отказывающихся от приема лекарственных средств при кормлении грудью [60]. Рандомизированное контролируемое исследование обнаружило эффективность межличностной терапии женщин с ПД и ее ребенка. Достигнута полная ремиссия у 59%, частичная ремиссии у 29% женщин. Терапия способствует улучшению материнского восприятия новорожденного и их взаимопониманию [46]. Использование психоэмоциональной коррекции неврологических нарушений у новорожденных с перинатальными энцефалопатиями через кормящую мать способствует улучшению состояния детей, уменьшает выраженность патологических неврологических симптомов, активирует безусловно-рефлекторную деятельность, сосание способствует преодолению холодности матери к ребенку [13]. Продемонстрирована эффективность индивидуальной и групповой психотерапии [35]. Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) у пациенток с ПД эффективно помогает в выработке адаптивных форм поведения. По данным M.Stevenson и соавт. (2010 г.), шесть сеансов КБТ позволяют достичь ремиссии, сопоставимой с эффективностью флуоксетина, применяемого при ПД [59].
Заключение
Таким образом, послеродовые психические расстройства, связанные с негативными последствиями как для родильницы, кормящей матери, так и для новорожденного, нельзя оставлять без внимания [54] и терапевтической помощи. Обобщение представленных исследований о преимуществах и недостатках различных методов лечения ПД, их возможном риске и выгоде для младенцев при грудном вскармливании позволяет сделать следующие выводы:
1. Немедикаментозные методы терапии и психокоррекции являются альтернативой применению антидепрессивных препаратов при лечении легких форм материнской ПД и естественном вскармливании новорожденного. Применение антидепрессивных средств ограничивают нежелательные явления, в частности выведение лекарств с молоком матери, что повышает риск негативных последствий для младенца.
2. Очевидны основные направления лечения ПД кормящей грудью женщины. При легких формах депрессий представляется целесообразным применение немедикаментозной восстановительной терапии с привлечением рефлексотерапии и психотерапии – индивидуальной или групповой с участием партнеров, семьи и групп поддержки. При тяжелой депрессии в рамках послеродового психоза предпочтительна психофармакотерапия с использованием антидепрессивных препаратов, отлучением от груди и переводом ребенка на искусственное вскармливание.
Сведения об авторе
Филоненко Александр Валентинович – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии им. Г.Ф.Султановой медицинского факультета ФГБОУ ВПО ЧГУ им. И.Н.Ульянова. E-mail: filonenko56@mail.rufoto 35.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
1. Батуев А.С., Кощавцев А.Г., Мультановская В.Н. и др. Пограничные депрессивные состояния у женщин после родов. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 10: 31–5.
2. Белов В.Г., Туманова Н.Н. Нервно-психические расстройства у женщин в послеродовом периоде. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. 2008; 9 (1): 50–5.
3. Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф. Депрессия и женское здоровье. Вестн. совр. клин. медицины. 2010; 3 (3): 52–5.
4. Гурьянова Е.А., Любовцева Е.В., Филоненко А.В. Взаимовлияния нейромедиаторсодержащих структур кожи и тимуса при иглоукалывании. Традиц. медицина. 2009; 4: 46–8.
5. Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А. и др. Актуальные вопросы послеродового периода. Акушерство и гинекология. 2002; 1: 6–8.
6. Филоненко А.В. Вегетативные дисфункции новорожденных с перинатальным поражением нервной системы в ранний восстановительный период и рефлексотерапия. Вестн. восстанов. медицины. 2009; 3: 81–4.
7. Филоненко А.В. Иглорефлексотерапия в реабилитации новорожденных. Традиц. медицина. 2010; 2: 14–20.
8. Филоненко А.В. Рефлексотерапия и безусловные рефлексы новорожденных с перинатальным повреждением нервной системы в ранний восстановительный период. Рефлексотерапия. 2005; 3: 55–8.
9. Филоненко А.В. Рефлексотерапия и особенности мозгового кровообращения новорожденных с перинатальным повреждением нервной системы в ранний восстановительный период. Рефлексотерапия. 2006; 3: 57–60.
10. Филоненко А.В. Рефлексотерапия и электрокожная проводимость новорожденных с перинатальным повреждением нервной системы в ранний восстановительный период. Нижегородский мед. журн. 2007; 1: 63–7.
11. Филоненко А.В. Физическое развитие новорожденных с перинатальным поражением нервной системы в ранний восстановительный период и рефлексотерапия. Казанский мед. журн. 2009; 90 (6): 812–7.
12. Филоненко А.В. Электрокожная проводимость родильниц и рефлексотерапия. Вестн. восстанов. медицины. 2010; 3: 48–50.
13. Филоненко А.В., Голенков А.В. Младенческо-материнские взаимоотношения в семейном воспитании. Семья в России. 2006; 1: 68–76.
14. Филоненко А.В., Голенков А.В. Рефлексотерапия женщин с послеродовыми депрессиями. Рефлексотерапия. 2007; 2: 55–9.
15. Филоненко А.В., Маллин А.С. Значение рефлексотерапии для здоровья, физического и нервно-психического развития детей с перинатальным поражением ЦНС на первом году жизни. Соврем. проблемы науки и образования. 2008; 1: 20–4.
16. Филоненко А.В., Сергеева А.И., Гурьянова Е.А. Рефлексотерапия в регуляции иммунологической реактивности новорожденных с перинатальным поражением нервной системы. Традиц. медицина. 2011; 1: 21–8.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revised. Am Psychiatric Press. Washington DC 2000; 386–7.
18. Avan B, Richter LM, Ramchandani PG et al. Maternal postnatal depression and children\'s growth and behaviour during the early years of life: exploring the interaction between physical and mental health. Arch Dis Child 2010; 95 (9): 690–5.
19. Bellantuono C, Migliarese G, Maggioni F et al. Antidepressant drugs and breastfeeding. Recent Prog Med 2007; 98 (1): 29–42.
20. Brawand-Bron A, Gillabert C. Depressive disorder across the lifespan in primary care: screening, diagnostic and follow-up tools. Rev Med Suisse 2010; 6 (264): 1826–8, 1830–1.
21. Brent NB, Wisner KL. Fluoxetine and carbamazepine concentrations in a nursing mother/infant pair. Clin Pediatr (Phila) 1998; 37 (1): 41–4.
22. Complojer M, Schweigkofler H, Schwitzer J et al. The preconditions of postpartum dysphoria. Neuropsychiat 2009; 23 (1): 35–41.
23. Cox J, Holden J, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh postnatal depression scale. Br J Psychiat 1987; 150: 782–6.
24. Deligiannidis KM, Freeman MP. Complementary and alternative medicine for the treatment of depressive disorders in women. Psychiatr Clin North Am 2010; 33 (2): 441–63.
25. Ebeid E, Nassif N, Sinha P. Prenatal depression leading to postpartum psychosis. J Obstet Gynaecol 2010; 30 (5): 435–8.
26. Erős E, Hajós A. Prevention of perinatal depression and anxiety with periconceptional care. Orv Hetil 2011; 152 (23): 903–8.
27. Ertel KA, Koenen KC, Rich-Edwards JW et al. Antenatal and postpartum depressive symptoms are differentially associated with early childhood weight and adiposity. Pediatr Perinat Epid 2010; 24 (3): 179–89.
28. Fitelson E, Kim S, Baker AS et al. Treatment of postpartum depression: clinical, psychological and pharmacological options. Int J Womens Health 2010; 3: 1–14.
29. Freeman MP. Postpartum depression treatment and breastfeeding. J Clin Psychiat 2009; 70 (9): 35.
30. Galbally M, Lewis AJ, Buist A. Developmental outcomes of children exposed to antidepressants in pregnancy. Aust NZ J Psychiat 2011; 45 (5): 393–9.
31. Gao LL, Chan SW, You L et al. Experiences of postpartum depression among first-time mothers in mainland China. J Adv Nurs 2010; 66 (2): 302–12.
32. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115 (2): 496–506.
33. Giakoumaki O, Vasilaki K, Lili L et al. The role of maternal anxiety in the early postpartum period: screening for anxiety and depressive symptomatology in Greece. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009; 30 (1): 21–8.
34. Haddad PM, Pal BR, Clarke P et al. Neonatal symptoms following maternal paroxetine treatment: serotonin toxicity or paroxetine discontinuation syndrome? J Psychopharmacol 2005; 19: 554–7.
35. Horrowitz JA, Goodman JH. Identifying and treating postpartum depression. J Obstet Gyn Neonatal Nurs 2005; 34 (2): 264–73.
36. Ilves P, Lintrop M, Talvik I et al. Changes in cerebral and visceral blood flow velocities in asphyxiated term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. J Ultrasound Med 2009; 28 (11): 1471–80.
37. Ji S, Long Q, Newport DJ et al. Validity of depression rating scales during pregnancy and the postpartum period: impact of trimester and parity. J Psychiat Res 2011; 45 (2): 213–9.
38. Karlsson H, Kronström K, Nabi H et al. Low level of optimism predicts Initiation of psychotherapy for depression: results from the finnish public sector study. Psychother Psychosom 2011; 80 (4): 238–44.
39. Khan A, Cutler AJ, Kajdasz DK et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, 8-week study of vilazodone, a serotonergic agent for the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiat 2011; 72 (4): 441–7.
40. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P et al. Continued exposure to maternal distress in early life is associated with an increased risk of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142–7.
41. Lee SM. The effects of music therapy on postpartum blues and maternal attachment of puerperal women. J Korean Acad Nurs 2010; 40 (1): 60–8.
42. Lewis AJ, Galbally M, Opie G et al. Neonatal growth outcomes at birth and one month postpartum following in utero exposure to antidepressant medication. Aust NZ J Psychiat 2010; 44 (5): 482–7.
43. McGill H, Burrows VL, Holland LF et al. Postnatal depression: a christcharch study. New Zealand Med J 1995; 108 (999): 162–5.
44. Misri S, Kostaras X. Benefits and risks to mother and infant of drug treatment for postnatal depression. Drug Saf 2002; 25 (13): 903–11.
45. Murray L, Arteche A, Fearon P et al. The effects of maternal postnatal depression and child sex on academic performance at age 16 years: a developmental approach. Child Psychol Psychiat 2010; 51 (10): 1150–9.
46. Nylen KJ, O\'Hara MW, Brock R et al. Predictors of the longitudinal course of postpartum depression following interpersonal psychotherapy. J Consult Clin Psychol 2010; 78 (5): 757–63.
47. Oberlander TF, Bonaguro RJ, Misri S et al. Infant serotonin transporter (SLC6A4) promoter genotype is associated with adverse neonatal outcomes after prenatal exposure to serotonin reuptake inhibitor medications. Mol Psychiat 2008; 13 (1): 65–73.
48. Oberlander TF, Papsdorf M, Brain UM et al. Prenatal effects of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, serotonin transporter promoter genotype (SLC6A4), and maternal mood on child behavior at 3 years of age. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164 (5): 444–51.
49. Paulson JF, Keefe HA, Leiferman JA. Early parental depression and child language development. J Child Psychol Psychiat 2008; 50 (3): 254–62.
50. Pearlstein T. Perinatal depression: treatment options and dilemmas. J Psychiat Neurosci 2008; 33 (4): 302–18.
51. Prasko J. Bright light therapy. Neuro Endocrin Lett 2008; 29 (1): 33–64.
52. Rahman A, Bunn J, Lovel H et al. Maternal depression increases infant risk of diarrheal illness: a cohort study. Arch Dis Child 2007; 92 (1): 24–8.
53. Reeves RR, Ladner M.E. Antidepressant-induced suicidality: implications for clinical practice. South Med J 2009; 102 (7): 713–8.
54. Romero-Gutiérrez G, Dueñas-de la Rosa EM, Regalado-Cedillo CA et al. Prevalence of maternal sadness and its associated factors. Ginecol Obstet Mex 2010; 78 (1): 53–7.
55. Rush AJ. The varied clinical presentations of major depressive disorder. J Clin Psychiat 2007; 68 (8): 4–10.
56. Scrandis DA, Sheikh TM, Niazi R et al. Depression after delivery: risk factors, diagnostic and therapeutic considerations. Scientific World J 2007; 22 (7): 1670–82.
57. Seehusen DA, Baldwin LM, Runkle GP et al. Are family physicians appropriately screening for postpartum depression? J Am Board Fam Pract 2005; 18 (2): 104–12.
58. Siegel BS, Dobbins MI, Earls MF et al. Incorporating recognition and management of perinatal and postpartum depression into pediatric practice. Pediatrics 2010; 126 (5): 1032–9.
59. Stevenson MD, Scope A, Sutcliffe PA et al. Group cognitive behavioural therapy for postnatal depression: a systematic review of clinical effectiveness, cost-effectiveness and value of information analyses. Health Technol Assess 2010; 14 (44): 100–7.
60. Stuart S, Clark E. The treatment of postpartum depression with interpersonal psychotherapy and interpersonal counseling. Sante Ment Que 2008; 33 (2): 87–104.
61. Ter Horst PG, Jansman FG, van Lingen RA et al. Pharmacological aspects of neonatal antidepressant withdrawal. Obstet Gynecol Surv 2008; 63 (4): 267–79.
62. Whithby DH, Smith KM. The use of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors in women who are breastfeeding. Pharmacother 2005; 25 (3): 411–25.
63. Wu CS, Wang SC, Cheng YC et al. Association of cerebrovascular events with antidepressant use: a case-crossover study. Am J Psychiat 2011; 168 (5): 511–21.
64. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011; 117 (4): 961–77.
Количество просмотров: 2038
Предыдущая статьяЗаболеваемость раком среди больных шизофренией (обзор литературы)
Следующая статьяЭпидемиология и терапия депрессий у пациентов с хронической соматической патологией (обзор)*

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир