Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2014

Клинико-организационные аспекты работы психосоматического отделения дерматологического стационара №03-04 2014

Номера страниц в выпуске:39-43
Одним из приоритетных направлений современной медицины является продвижение психиатрии в общемедицинскую практику. Предпосылкой для этого служит высокая частота выявления психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям, в условиях типовых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Резюме. Приведены результаты анализа опыта работы психосоматического отделения стационара СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. Предложены пути дальнейшего развития и совершенствования психосоматической помощи пациентам с дерматозами.
Ключевые слова: психосоматические дерматозы, психосоматическое отделение, клинико-организационные особенности работы.

Comparative evaluation of clinical organization working peculiarities of dermatologic in-patient hospital psychosomatic department

Т.S.Smirnova1, I.O.Smirnova2, N.N.Petrova2, M.S.Tuhtarova1, N.S.Grigorieva1, A.N.Savoskin1, V.YU.Dudko1
1Skin and Venereal Diseases City Clinic;
2St.-Petersburg State University

Summary.
The results of analysis of the gathered experience and clinical organization working peculiarities of Saint Petersburg municipal dermatovenerologic dispensary in-patient hospital psychosomatic department are summarized in this article, and the methods of the further development and perfection of psychosomatic help for the patients are proposed.
Key words: psychosomatic dermatoses, psychosomatic department, clinical organization working peculiarities.

Одним из приоритетных направлений современной медицины является продвижение психиатрии в общемедицинскую практику. Предпосылкой для этого служит высокая частота выявления психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям, в условиях типовых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Согласно данным, полученным в серии междисциплинарных программ, проводимых в Российской Федерации («Психические расстройства в территориальной поликлинике и многопрофильной больнице», «КОМПАС», «ПАРУС»), от 20 до 60% пациентов ЛПУ нуждаются в психиатрической помощи [1, 2].
Частота и структура психических расстройств, особенно нозогенных, варьирует в зависимости от характера и тяжести соматической патологии [2]. Что касается психических расстройств, коморбидных кожным заболеваниям, то они регистрируются примерно у 30–40% пациентов [3]. В то же время у больных хроническими дерматозами (атопическим дерматитом, псориазом и экземой), получающих стационарное лечение, частота психосоматических расстройств, представленных реакциями тревоги, депрессии, астеническим синдромом и вегетативными нарушениями, достигает 92% [4]. Поэтому комплексная дерматологическая и психофармакологическая терапия способствует повышению эффективности лечения кожного процесса, удлинению продолжительности ремиссий, регрессу психопатологической симптоматики и улучшению качества жизни пациентов, их социальной адаптации [1–4]. 5-1-2-3.jpg
Медицинская помощь пациентам с сочетанной кожной и психической патологией может оказываться как в рамках психосоматических отделений, так и в кожно-венерологических диспансерах (КВД) в так называемых школах для больных дерматозами. Последние функционируют в трех ЛПУ дерматовенерологического профиля г. Санкт-Петербурга: школа для пациентов с дерматозами «Венец здоровья» (СПбГБУЗ Городской КВД), школа для пациентов с акне (СПбГБУЗ КВД №7) и школа реабилитации женщин, перенесших инфекции, передаваемые половым путем (СПбГБУЗ КВД №8).
Для стационарного лечения больных дерматологического профиля с психосоматическими расстройствами в СПбГБУЗ ГорКВД в 2003 г. по распоряжению Комитета по здравоохранению Администрации
г. Санкт-Петербурга в рамках городской программы «Психиатрия» создано психосоматическое отделение (ПСО). Ежегодно в отделении получают лечение около 400 пациентов с сочетанной дерматологической и психической патологией, не достигающей уровня, требующего лечения в условиях психиатрической больницы. Госпитализация в ПСО осуществляется только после получения письменного согласия пациента
(ч. 1. ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
Учитывая наличие у госпитализированных пациентов сочетанной психической и дерматологической патологии, каждого из них курируют два специалиста. Психиатрическую помощь оказывает врач-психиатр. Врач-дерматовенеролог и медицинские сестры ПСО проходят специальную подготовку и подтверждают свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами (ч. 2. т. 19 Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). При этом «установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса» относятся к исключительной компетенции врача-психиатра, а заключение врача-дерматовенеролога о состоянии психического здоровья пациента носит предварительный характер (ч. 2 и ч. 3 ст. 20 Закона РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
ПСО СПбГБУЗ ГорКВД – первое и пока единственное в Санкт-Петербурге отделение данного профиля в дерматологическом стационаре. Анализ накопленного опыта и клинико-организационных особенностей работы ПСО путем сравнения с результатами работы «типового дерматологического отделения» представляет собой актуальную задачу, решение которой позволит оптимизировать деятельность отделения и определить пути дальнейшего развития и совершенствования психосоматической помощи пациентам с дерматозами.

Материалы и методы исследования

Проведен сравнительный анализ историй болезней 827 пациентов с дерматозами, получавших лечение в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД, и 2280 пациентов, госпитализированных в 1-е дерматологическое отделение (ДО) этого же стационара, в течение 2 лет. Оценивали данные о возрастной и половой структуре пациентов, характере дерматологической, соматической и психической патологии, сроках лечения, преемственности в деятельности ЛПУ дерматологического и психиатрического профиля. 5-4-5-6-7.jpg

Результаты исследования и обсуждение

За 2 года в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД получили лечение 827 пациентов – из них 419 мужчин и 408 женщин, т.е. несколько преобладали мужчины (52,9% по сравнению с 47,1% женщин), однако существенных различий по гендерному признаку не обнаружено. Возрастная структура пациентов, госпитализированных в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД, практически не отличалась от таковой в ДО (рис. 1). Однако доля больных старше 70 лет в ПСО была достоверно выше, чем в ДО (28,6 и 19,7% соответственно; p<0,05). Это может быть обусловлено повышением с возрастом риска психических расстройств, в первую очередь сосудистого характера. Однако данное предположение нуждается в подтверждении и сравнении структуры психиатрической патологии в разных возрастных группах.
Постоянное место работы имели только 23,85% пациентов ПСО. Высокий удельный вес (76,15%) неработающих пациентов может быть следствием преобладания среди госпитализированных лиц пожилого возраста, которые не работали в связи с достижением пенсионного возраста, наличием инвалидности по соматическому, психическому, реже кожному заболеванию (рис. 2). Однако обращает на себя внимание, что при общем сходстве возрастной структуры пациентов обоих отделений удельный вес работающих среди госпитализируемых в ПСО был почти в 2 раза меньше, чем в ДО (44,4%).
В ПСО СПбГБУЗ ГорКВД госпитализировались пациенты с дерматозами, традиционно относимыми к психосоматическим заболеваниям, – экземой и псориазом (35,19 и 27,69% соответственно). Причем доли пациентов с псориазом в ПСО и ДО практически не различались, а удельный вес больных экземой в ПСО был в 5 раз больше (рис. 3). Удельный вес пациентов с другим «классическим» психосоматическим дерматозом – атопическим дерматитом – в ДО был в 5 раз больше (30,8% в 2008 г. и 20,07% в 2007 г.), чем в ПСО (7,35 и 5,97% соответственно). Анализ выявленной тенденции показал, что среди пациентов с атопическим дерматитом преобладали лица молодого возраста (в среднем 26,5±3,13 года), в то время как средний возраст пациентов с псориазом и экземой составил 47,13±19,95 года, причем более 37% из них были старше 60 лет. По-видимому, пациенты молодого возраста не создавали очевидных для специалистов дерматологического профиля проблем в плане социальной адаптации и не направлялись в ПСО. Доля пациентов с психическими расстройствами с преимущественной проекцией на кожные покровы (в ча5-8.jpgстности, с патомимией и невротическими экскориациями) не превышала 3% в год (2,9% в 2007 г. и 2,1% в 2008 г.).
Таким образом, в отделении большей частью получают лечение пациенты с заболеваниями кожи, традиционно относимыми к психосоматическим, однако удельный вес госпитализированных в ПСО не всегда отражает долю пациентов с этими заболеваниями в общей структуре госпитализируемых.
Большинство пациентов, получавших лечение в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД, имели сопутствующую соматическую патологию. Преобладали болезни сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, часть из которых также представляли собой психосоматические расстройства и требовали наблюдения соответствующих специалистов (рис. 4). Таким образом, для пациентов была характерна сочетанная психосоматическая патология, охватывающая разные органы и системы.
При анализе структуры психических нарушений установлено, что расстройства адаптации превышали 40% наблюдений (рис. 5). Ведущим психопатологическим синдромом в этих наблюдениях был тревожный.
Органическое заболевание головного мозга с психическими расстройствами составляет примерно 12% случаев. У 28% больных диагностированы аддикции (как правило, алкогольная зависимость).
Обращает на себя внимание значительное число случаев психотических расстройств – 19%, в том числе психотических аффективных расстройств (7,6% в структуре психической патологии) – рекуррентной депрессии, биполярного аффективного расстройства.
Психические расстройства у 66,2% пациентов были диагностированы впервые в жизни во время госпитализации в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД, в том числе 13,3% больных имели расстройства психотического уровня (шизофрения, аффективные расстройства, расстройства сознания). Остальные пациенты либо получали лечение у психиатра, или направлялись из ЛПУ психиатрического профиля, либо обращались к психиатру или к психотерапевту ранее (рис. 6).
За анализируемый период больными всего проведено 10 466 койко-дней в 2007 г. и 10 499 койко-дней в 2008 г. Средний койко-день составил 25 и 27,8 в 2007 и 2008 гг. соответственно. При ранжировании пациентов по длительности койко-дня в зависимости от дерматологической патологии установлено, что наиболее продолжительный койко-день характерен для пациентов с тяжелыми дерматозами (эритродермия разного генеза; геморрагический, токсико-аллергический васкулит, гангренозная пиодермия), «классическими» психосоматическими дерматозами (экземой и псориазом), а также психическими расстройствами с преимущественной проекцией на кожные покровы, в частности, с патомимией и невротическими экскориациями.
Госпитализация в ПСО СПбГБУЗ ГорКВД производится большей частью по направлению врачей-дерматовенерологов (73%), реже из ЛПУ психиатрического профиля (при наличии соответствующего заключения и подробной выписки из истории болезни); рис. 7. Основаниями для направления пациентов в ПСО для врачей-дерматологов, как правило, являются необычность клинических проявлений дерматоза, невыполнение рекомендаций, указание больного на связь манифестации или обострения заболевания с психотравмирующими событиями; особенности поведения больного – подавленность или выраженная эмоциональная лабильность.
В приемном отделении показания для госпитализации в ПСО определяет отборочная комиссия в составе врача-психиатра, заведующего ПСО и врача приемного отделения, перевод в ПСО из других отделений СПбГБУЗ ГорКВД и других ЛПУ – при наличии соответствующего заключения врача-психиатра. После окончания лечения большая часть пациентов переводится под амбулаторное наблюдение врачей-дерматовенерологов (рис. 8). В психиатрическую больницу переводятся только несколько человек в год (5–6 ежегодно). Основными показаниями для перевода в психиатрическую больницу являются сосудистая спутанность, бредовые расстройства, деменция. Около 5% пациентов ежегодно получают рекомендацию обратиться к врачу-психиатру. Высокая доля больных, направленных на госпитализацию в ПСО из кожно-венерологических ЛПУ, с одной стороны, свидетельствует об осведомленности о психосоматической патологии среди врачей-дерматовенерологов, а с другой – диктует необходимость расширения амбулаторной психиатрической (психологической) службы в ЛПУ дерматовенерологического профиля. Это позволит осуществить преемственность в работе между стационарным и амбулаторным звеньями дерматологической и психиатрической службы.

Заключение

У пациентов с дерматозами структура психопатологии представлена как психогенными, в том числе нозогенными, так и соматогенными, эндогенными психическими расстройствами. При этом психические расстройства диагностируются впервые во время госпитализации в дерматологическую клинику более чем у 50% больных. Результаты исследования подтверждают, что для больных с дерматозами характерно формирование сочетанной психосоматической патологии, охватывающей разные органы и системы.
В структуре кожной патологии преобладают «классические» психосоматические дерматозы – псориаз и экзема, доля пациентов с психическими расстройствами с преимущественной проекцией на кожные покровы составляет около 2% в год.
Среди клинико-организационных особенностей работы ПСО необходимо отметить, что наиболее часто в ПСО госпитализируются больные старше 60 лет. Это может быть связано с увеличением с возрастом риска психических расстройств, в том числе сосудистого характера. Подавляющее большинство пациентов ПСО (практически 80%) не работают. Длительный койко-день характерен для пациентов с тяжелыми дерматозами, «классическими» психосоматическими дерматозами, а также с психическими расстройствами с преимущественной проекцией на кожные покровы (патомимией и невротическими экскориациями).
Для оптимизации работы ПСО в дерматологическом стационаре необходимы: детализация показаний к госпитализации; разработка скрининговой анкеты для выявления риска коморбидных дерматозам непсихотических психических расстройств в амбулаторных ЛПУ дерматовенерологического профиля; разработка критериев оценки эффективности комплексного дерматологического и психофармакологического лечения пациентов; организация амбулаторного приема врача-психиатра для диспансерного наблюдения пациентов ПСО; развитие преемственности в работе ПСО и ЛПУ психиатрического профиля. Высокая частота психических расстройств невротического уровня диктует необходимость развития психотерапевтического направления помощи пациентам.

Cведения об авторах

Смирнова Татьяна Сергеевна – канд. мед. наук, глав. врач СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. E-mail: gorkvd@bk.ru
Смирнова Ирина Олеговна – д-р мед. наук, рук. курса дерматовенерологии, проф. каф. инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет.
E-mail: driosmirnova@yandex.ru
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет. E-mail: petrova_nn@mail.ru
Тухтарова Марина Сергеевна – врач-дерматолог психосоматического отд-ния СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. E-mail: gorkvd@bk.ru
Григорьева Наталья Сергеевна – зав. психосоматическим отд-нием СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. E-mail: gorkvd@bk.ru
Савоськин Андрей Николаевич – врач-психиатр психосоматического отд-ния СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. E-mail: gorkvd@bk.ru
Дудко Валентина Юрьевна – канд. мед. наук, зам. глав. врача по мед. части СПбГБУЗ Городской кожно-венерологический диспансер. E-mail: gorkvd@bk.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения). Под ред. В.Н.Краснова. М.: Медпрактика-М, 2008.
2. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Психические расстройства в общемедицинской практике (по результатам клинико-эпидемиологической программы «Синтез»). Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. 2009; 4: 29–30.

3. Gupta MA. Psychiatric comorbidity in dermatologic disorders. In: C.Walker, L.Papadopoulos. Psychodermatology. Cambridge University Press 2005; 158: 29–43.
4. Сухарев А.В. Назаров Р.Н. Медико-психологическая коррекция в условиях дерматологического стационара. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2006; 4: 25–7.
Количество просмотров: 1439
Предыдущая статьяЛичностные характеристики и структура внутренней картины болезни как предикторы комплаенса пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом C
Следующая статьяДиссоциативные расстройства у онкологических пациентов (обзор литературы)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир