Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2014

Стресс, дистресс и разговор о теле: совместная (врач–пациент) стратегия помощи пациентам с соматическими симптомами* №03-04 2014

Номера страниц в выпуске:58-66
Тело человека состоит из перекрывающихся систем гомеостаза, который может быть нарушен различными путями, в том числе заболеванием. В рамках психических расстройств выраженные формы нарушений гомеостаза возникают в условиях стресса. Одна из старейших и наиболее изученных систем регуляции стресса – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось. На протяжении жизни человека ось ГГН во взаимодействии с другими системами гомеостаза (циркадианными ритмами, вегетативной нервной и иммунной/воспалительной системами) обеспечивает базальный гомеостаз, регуляцию энергии и защиту от физических или психологических повреждений.
*Перевод: Б.А.Волель, Е.К.Терновая. Перевод статьи сокращен за счет ссылок на приложения, а также историй болезни, выполненных в психоаналитической традиции. Библиография (около 200 источников) не приводится.
Harvard Review of Psychiatry 2013; 21 (6): 314–33.


Резюме.
В условиях стресса – внешних или внутренних событий, которые угрожают физическому или психологическому благополучию человека, тело сигнализирует нарушением физиологической регуляции. Если связанные со стрессом расстройства (дистресс) выраженны и длительны, они могут привести к ряду соматических, поведенческих и когнитивных симптомов. Цель данной статьи – предоставить клиницисту теоретическую базу для понимания систем, обусловливающих связанные со стрессом соматические симптомы, и показать, как эти знания можно применить в клинической практике. Статья начинается кратким обзором основных систем поддержания гомеостаза. Авторы работы акцентируют внимание на том, как эти системы реализуют свои функции самосохранения. После введения речь пойдет о часто встречающихся соматических симптомах и их возможной нейрофизиологической интерпретации. В коротких вставках проиллюстрированы типичные случаи и то, как можно обсуждать с пациентом потенциальную причину соматических симптомов, что будет способствовать совместной работе врача и больного над их устранением.
Ключевые слова: аллостаз, конверсионные расстройства, функциональные расстройства, функциональные соматические симптомы, гомеостаз, взаимодействие психики и тела, нейрофизиология, психосоматические расстройства, реакция на стресс, система стресса.


Stress, distress, and body talk: co-constructing formulation with patients who present with somatic symptoms*

Kasia Kozlowska, MMBS, PhD

Summary:
Under conditions of stress-external or internal events that threaten the physical or psychological human well-being, the body signals the violation of physiological regulation. If associated with stress disorder (distress) severity and duration, they can lead to a number of physical, behavioral and cognitive symptoms. The purpose of this article – to give the clinician a theoretical basis for understanding the systems, causing the stress-related physical symptoms, and show how this knowledge can be applied thread in clinical practice. Article begins with a brief overview of the main systems maintain homeostasis. Author works focus on how these systems implement its functions of self-preservation. After administration of it will be about common physical symptoms and their possible neurophysiological intertation. In short insets illustrate typical cases and how we can discuss with the patient potential cause physical symptoms that will contribute to the joint work of the doctor and the patient over their elimination.
Key words: allostasis, conversion disorder, functional disorders, functional somatical symptoms, homeostasis, the interaction of mind and body, neurophysiology, psychosomatic disorders, response to stress, the stress system.

Тело человека состоит из перекрывающихся систем гомеостаза, который может быть нарушен различными путями, в том числе заболеванием. В рамках психических расстройств выраженные формы нарушений гомеостаза возникают в условиях стресса. Одна из старейших и наиболее изученных систем регуляции стресса – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось. На протяжении жизни человека ось ГГН во взаимодействии с другими системами гомеостаза (циркадианными ритмами, вегетативной нервной и иммунной/воспалительной системами) обеспечивает базальный гомеостаз, регуляцию энергии и защиту от физических или психологических повреждений. Все эти системы нарушаются при стрессе, и если вызванные стрессом расстройства выраженны и длительны, они могут привести к ряду соматических, поведенческих и когнитивных симптомов. В свою очередь эти симптомы могут привести к функциональным нарушениям, вызвать неблагополучие и побудить пациента к поиску медицинской помощи для их облегчения. Если соматические симптомы сохраняются или возобновляются, несмотря на то что не удается локализовать болезненный процесс, можно предположить психологическую, связанную со стрессом этиологию и направить такого больного на консультацию к психиатру.
Для многих пациентов переход из общемедицинских в психиатрические учреждения весьма затруднителен. Если психологическое объяснение не укладывается в представление пациента о себе или не воспринимается пациентом как часть его жизни, вероятно, он отвергнет это объяснение и не согласится на необходимое лечение. В этом случае повышается вероятность хронификации симптомов и продолжения поиска исцеления с помощью стандартных медицинских вмешательств. В данном случае играет роль как отсутствие у пациента «психологической осведомленности», так и отсутствие у врача «телесной осведомленности» – знаний о том, как тело человека реагирует на стресс при нарушении физиологической регуляции. Таким образом, в подобных ситуациях то, как врач мыслит, обследует, интерпретирует, объясняет и лечит соматические симптомы пациента, зависит от того, как он понимает работу систем стресса, а также то, как организм реагирует на стресс и адаптируется к нему. Может ли врач объяснить пациенту, почему его тело ведет себя именно так? Помогает ли врач пациенту связать ответы тела с образом жизни и видами стресса? Может ли врач использовать язык, который понятен пациенту и избегает стигматизации психического заболевания, которой так боятся?
Цель данной статьи – обеспечить клинициста базой для понимания вызванных стрессом соматических симптомов и для разговора о них с пациентом, в том числе о возможных механизмах и видах лечения, которые помогут ему лучше совладать со стрессом и регулировать свое тело. Особое внимание будет уделено нейрофизиологическим процессам, при помощи которых стресс проявляется в соматических симптомах. Поскольку в организме несколько систем поддержания гомеостаза, которые одинаково задействованы в проявлении связанных со стрессом соматических симптомов, статья начинается с краткого обзора основных систем поддержания гомеостаза.
Важно отметить, что акцент в статье на нейрофизиологические процессы отличается от доминирующих в психиатрии представлений (DSM или Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ), согласно которым психические расстройства классифицируют по группам симптомов. Как заметил недавно Tomas Insel, эти инструменты классификации обеспечивают единообразие терминологии клиники и науки, но не помогают раскрыть биологические механизмы, лежащие в основе симптомов. По этой причине здесь не обсуждаются подробно диагнозы по DSM/МКБ, но биологические механизмы, лежащие в их основе и являющиеся причиной соматических симптомов, тогда как сами симптомы могут возникать при различных диагнозах.

Системы организма, обеспечивающие физиологические реакции на стресс

ГГН/симпатическая система. Кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ) координирует ответ на стресс.
На фоне физической или эмоциональной угрозы КРГ-продуцирующие нейроны выделяют этот гормон, который активирует множество компонентов стрессовой системы: ось ГГН, которая обусловливает выделение гормонов стресса, голубое пятно, которое синтезирует в головном мозге норадреналин и обеспечивает бодрствование, миндалины и опорное ядро stria terminalis, которое регулирует врожденные реакции страха; центральные симпатические нейроны, которые отвечают за симпатическое возбуждение, и центральные парасимпатические нейроны – дорсальные двигательные ядра и другие двигательные ядра ствола головного мозга, которые активируют защитные программы сердца и кишечника.
При остром стрессе КРГ (как центрально, так и периферически) и норадренергические нейроны (в голубом пятне и периферических симпатических нейронах) стимулируют друг друга, что можно назвать петлями обратной положительной связи. Это означает, что на уровне многих систем ось ГГН действует синергично с симпатической нервной системой. Эта синергическая связь менее выражена при хронических заболеваниях. Учитывая синергичное действие, легче понять работу этих двух систем, чем анализировать их по отдельности.
Глюкокортикоиды (кортизол) и катехоламины (адреналин и норадреналин) – основные периферические эффекторы (конечные гормоны) ГГН/симпатической системы, действуют на многие нейронные и соматические системы: бодрствование, внимание, подкрепление и исполнительные функции головного мозга, отделы ствола мозга, отвечающие за страх; центры сна/бодрствования; рост и репродукцию; тиреоидную ось, сердце/кровообращение; дыхание и иммунитет/ воспаление. В целом активируются системы самосохранения и подавляются все остальные.
ГГН/симпатическая система предназначена для кратковременной активации организма, которая сопоставима с тяжестью каждого стрессового фактора и позволяет организму вернуться к исходному уровню функционирования. Активность самой ГГН/симпатической системы также синхронизируется циркадианными ритмами. Она снижается ночью, еще более снижается во сне и достигает минимума около полуночи. Точнее механизмы циркадианных ритмов дезактивируют во всех органах рецепторы к глюкокортикоидам, «выключая» таким образом системы, связанные с катаболизмом: ось ГГН, симпатическую нервную систему и центры возбуждения в головном мозге. Эти же механизмы «включают» системы сохранения энергии и обновления тканей: парасимпатическую систему, отвечающую за обновление, и гормоны защиты и регенерации тканей. Например, гормон роста и мелатонин, которые выделяются ночью, отвечают за репродукцию клеток, регенерацию тканей и удаление свободных радикалов.
Во время медленноволновой не-REM-фазы сна, которая преобладает в первую половину ночи (в основном первые два цикла сна), активность ГГН/симпатической системы подавлена. Напротив, во время REM-фазы, доля которой увеличивается к утру (REM-сон напоминает бессознательное бодрствование), активность ГГН/симпатической системы повышается. Пробуждение утром также сопровождается быстрым повышением активности ГГН/симпатической системы.
В нормальных условиях функциональное взаимодействие между ГГН/симпатической системой и циркадианными ритмами обеспечивает активацию систем стресса днем, когда может быть нужен защитный ответ, и дезактивацию ночью, когда нужно восстановление. Нарушения этих ритмов день–ночь и включения–выключения могут оказывать кратковременное и отдаленное влияние на самочувствие человека и соматические симптомы, которые у него проявляются.
У женщин ось ГГН более активирована, чем у мужчин. Поскольку у женщин в ответ на опасность выделяется больше гормонов стресса, у них выше риск развития связанных со стрессом расстройств в результате нарушения регуляции или хронической активации, что часто приводит к истощению/подавлению оси ГГН. В целом женские половые гормоны (эстроген и прогестерон) стимулируют ответ на стресс, тогда как мужские половые гормоны (тестостерон) подавляют его.
Влияние половых гормонов на системы стресса. Эволюция наделила женщин более мощными системами стресса, чтобы они могли эффективно предохранять себя и плод от инфекций. Женские половые гормоны обладают катаболическим эффектом и усиливают воспалительный/иммунный ответ. Повышенная активность систем стресса повышает устойчивость женщин к определенным инфекциям, однако делает их предрасположенными к воспалительным и иммунным заболеваниям, а также связанным со стрессом нарушениям гомеостаза.
Напротив, андрогены оказывают легкий подавляющий эффект в отношении оси ГГН и воспалительного/ иммунного ответа.
На генетическом уровне эстрогены повышают экспрессию гена КРГ. На уровне центральной нервной системы эстрогены стимулируют КРГ-продуцирующие нейроны гипоталамуса, а, следовательно, и ГГН/симпатическую систему, повышая уровень метаболизма, в том числе температуру тела и интенсивность дыхания. На местном уровне эстрогены стимулируют продукцию тканевого КРГ – мощного провоспалительного гормона, который вызывает дегрануляцию тучных клеток и повышает проницаемость сосудов.
Прогестерон, уровень которого достигает пика в лютеиновую, пременструальную фазу менструального цикла, также влияет на систему гомеостаза. Он повышает минутную вентиляцию (на 25% в лютеиновую фазу менструального цикла) и чувствительность к СО2 дыхательного центра. Вызванные гормонами изменения дыхания могут привести к легкой гипокапнии и сдвигу кривой диссоциации О2: молекулы кислорода более прочно связываются с гемоглобином эритроцита, что снижает доступность О2 для тканей (см. раздел о гипервентиляции).
Скелетные мышцы. При активации ГГН/симпатической системы параллельно повышается тонус скелетных мышц – обычно проксимальной мускулатуры, которая отвечает за позу. Во многих исследованиях при помощи поверхностной электромиографии (ЭМГ) – метода, который измеряет электрическую активность двигательных единиц скелетных мышц, – показано, что в ответ как на физиологический, так и на эмоциональный стресс повышается ЭМГ-активность/реактивность. В других исследованиях выявлен другой процесс, который заменяет или сопутствует происходящему в единицах скелетных мышц, а именно: гиперактивность мышечных веретен, которые в наибольшем количестве расположены проксимально – в области шеи и плеч. Избыточная активация мышечных веретен – триггерных точек – пальпируется при осмотре (проявляется это чувствительными точками или болезненными напряженными участками на брюшке мышцы, и жалобы на боль относятся к четко очерченной области. Повышенная электрическая активность мышечных веретен не выявляется при поверхностной ЭМГ, но может быть измерена монополярной иглой ЭМГ, введенной в триггерную точку).
Точные механизмы, которые регулируют активацию симпатической системы и повышают тонус скелетной мускулатуры, вызывают горячие споры с 1920-х годов. Кроме нейронных механизмов, на скелетные мышцы могут действовать местные механизмы. При гипервентиляции падение парциального давления СО2 в артериальной крови связано с повышением возбудимости аксонов и повышением мышечного тонуса.
Клинически важно, что повышение мышечного тонуса является ответом на стресс. Психологический стресс может активировать систему скелетных мышц, даже если не требуется движение. Мозг человека не отличает внешние угрозы, при которых требуется действие, и внутренние, при которых действие не требуется. В связи с этим возникающие в сознании чувства или образы (прошлого или предполагаемого будущего) могут вызвать повышение активности ГГН/симпатической системы и мышечный тонус так же, как внешние факторы, которые требуют двигательного ответа. Неожиданное повышение мышечного тонуса оказывается частой причиной связанных со стрессом болей.
Гипервентиляция и дыхательная система. Неспособность мозга различать внешние угрозы и воображаемые опасности также влияет на дыхательную систему. Аналогично с вызванным стрессом повышением мышечного тонуса сильные негативные эмоции и представления опасности могут активировать дыхательную систему больше реальных метаболических потребностей, что приводит к гипервентиляции. В норме гипервентиляция – часть подготовки организма к повышенным метаболическим потребностям: она сопровождается возбуждением симпатической системы и происходит перед лицом предполагаемой опасности. Легкий алкалоз, вызванный гипервентиляцией, направлен на устранение любого повышения уровня СО2 или молочной кислоты, связанного с усиленной работой мышц. Тем не менее, если опасность внутренняя и не требует действий, организм может остаться в состоянии нарушения гомеостаза.
Иммунная/воспалительная система. Стрессовая ГГН/симпатическая система также оказывает взаимное влияние на систему иммунитета/воспаления, и двусторонняя регуляция осуществляется через сложную сеть петель обратной связи на нескольких системных уровнях. То, активирует ли стресс системный и местный иммунный/воспалительный ответ, зависит от соотношения между анти- и провоспалительными процессами. Этот баланс в свою очередь отражает тип и свойства стрессовых факторов, текущее качество здоровья и мощность оси ГГН и функции парасимпатической системы, что связано с анамнезом человека (генетически, эпигенетически, в плане отношений и условий жизни).
Стресс может вызывать иммунные/воспалительные реакции по различным механизмам. Например, стресс может через симпатическую систему вызывать повышение секреции тканевого КРГ симпатическими нервами и иммунными клетками (которые регулируются симпатическими нервами); КРГ местно вызывает провоспалительные реакции. В другом варианте развития событий секреция норадреналина симпатическими нервами может активировать выделение провоспалительных цитокинов иммунными клетками, смещая равновесие в сторону воспаления. В третьем варианте у человека с недостаточно реактивной осью ГГН, например при хроническом стрессе в детстве (как в случае сексуального насилия), местное выделение провоспалительных цитокинов может не вызвать достаточной стимуляции ГГН. Как следствие, уровень кортизона повышается недостаточно, и воспалительная реакция в тканях не получает противодействия из-за нарушения петли обратной связи.
Стресс также может подавлять иммунный/воспалительный ответ по различным механизмам. Например, в случае петли обратной связи повышенный уровень глюкокортикоидов и катехоламинов оказывает множество противовоспалительных и иммуносупрессивных эффектов. Помимо этого регулярный или хронический стресс приводит к повышению уровня глюкокортикоидов и катехоламинов, вызывая смещение баланса Т-лимфоцитов типа 1 (Th1) по отношению к Т-лимфоцитам типа 2 (Th2) и сдвиг в сторону гуморального иммунитета (преимущественно Th2-ответ).
Как следствие, человек с трудом противостоит обычным вирусным инфекциям и более подвержен воспалительным заболеваниям, например астме и экземе, которые могут провоцироваться вирусной нагрузкой.
Вегетативная нервная система. Симпатическая система – это часть более сложного отдела: вегетативной нервной системы. Это сеть из афферентных и эфферентных парасимпатических и симпатических нервов, а также отделов, представленных в стволе мозга, таламусе и островковой доле, которая постоянно ощущает и подстраивает функции организма. Помимо реципрокных взаимодействий на местном и нервном уровне, которые включают вегетативную систему, ось ГГН, циркадианные ритмы и иммунную/воспалительную систему, сама по себе вегетативная система связана с центрами страха в стволе головного мозга, которые обеспечивают примитивные двигательные реакции (дрожь, бегство, нападение и тоническую неподвижность) при крайней опасности. В работе Bud Craig обнаружено, что островковая доля формирует субъективное представление о текущем состоянии тела. Соответственно, если тело в гомеостатическом балансе, мы чувствуем себя хорошо. Если тело находится в состоянии стресса и стремится поддержать гомеостаз, мы чувствуем слабость, боль, дезорганизованность, плохое настроение, вздутие, жар или зуд. Островок связан с двигательными и другими зонами коры головного мозга и снабжает информацией о теле другие системы мозга.
Модель дополнения/двойного контроля. Согласно этой модели парасимпатическая и симпатическая системы работают совместно, противоположно или синергично, чтобы регулировать системы организма – частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, частоту дыхания, температуру, функции кишечника и иммунитет/воспаление, и поддерживать параметры гомеостаза, совместимые с жизнью. Симпатическая система в основном отвечает за возбуждение, катаболизм и способность к активной защите от внутренних и внешних угроз. Парасимпатическая система в основном связана с питанием тканей, репарацией и обновлением (анаболизмом), подавлением воспаления, антиоксидантными свойствами, активацией систем социального взаимодействия и снижением симпатической активности (когда опасность миновала или человек находится в состоянии восстановления – на отдыхе или во сне). Этот парасимпатический компонент контролирует программы кишечника по пищеварению. Он замедляет работу организма и поддерживает восстановление: дыхание и сердцебиение замедляются; повышается вариабельность ЧСС (этот показатель связан с высоким тонусом вагуса и сниженным симпатическим тонусом, а также лучшим здоровьем на протяжении жизни), создаются условия для восстановительного сна; и подавляется воспаление путем стимуляции вагуса. Эта противовоспалительная функция вагуса связана с холинергическими противовоспалительными механизмами: ацетилхолин взаимодействует с рецепторами на тканевых макрофагах (а, возможно, и других иммунных/воспалительных клетках) в селезенке и других органах и ингибирует выделение цитокинов и факторов воспаления местно и в кровоток. Парасимпатическая система также связана с системами социального взаимодействия – мышцами глаз, лица, среднего уха и гортани, которые позволяют контактировать с окружающими через выражение глаз и лица, распознавать интонацию и расслабляют мышцы гортани для разговора в спокойном тоне.
В целом, когда работает симпатическая система, парасимпатическая менее активна. Когда работает парасимпатическая система, менее активна симпатическая. Вывод для терапии (как будет показано в дальнейших иллюстрациях) состоит в том, что при лечении связанных со стрессом симптомов следует снижать защитное действие симпатической системы нейропсихологического ответа и организации и активировать парасимпатическую систему, чтобы обеспечить состояние покоя, благополучия и социальной вовлеченности.
Вегетативная регуляция сердца. Несмотря на то что рассмотренная выше модель дополнения/двойного контроля вегетативной активности (с симпатическим компонентом для защитного поведения и парасимпатическим для питания и восстановления) – полезная общая схема, реальная организация вегетативной системы значительно сложнее. По Porges, эволюция наделила млекопитающих двумя типами вагусных двигательных эфферентов в составе парасимпатической системы:
1 – вегетативный вагус: филогенетически более древний, имеет немиелинизированные волокна, идущие в основном от дорсального моторного ядра, которые иннервируют висцеральные структуры ниже уровня диафрагмы и также вызывают брадикардию при страхе;
2 – «разумный» вагус: филогенетически более новый, имеет миелинизированные волокна, которые идут в основном от двойного ядра, иннервируют структуры выше уровня диафрагмы и регулируют ЧСС в зависимости от дыхательных движений. Разумный вагус снижает ЧСС, и снижение его активности приводит к учащению пульса, тогда как симпатическая система повышает ЧСС и сердечный выброс. Эти два процесса: парасимпатический (разумный вагус) и симпатический можно объяснить при помощи модели дополнения/ двойного контроля, тогда как третий процесс нуждается в пояснении. Включение вегетативного вагуса, который не участвует в постоянной регуляции сердечных сокращений, но вызывает брадикардию при реакции ориентировки/страха, образует более сложную, трехкомпонентную систему.
Регуляция кишечника кишечной и вегетативной нервной системами. Регуляция и вегетативная организация кишечника также сложна. Кишечник в основном регулируется собственной нервной системой – кишечной нервной системой. Она включает набор двигательных программ, которые могут активироваться местными механизмами и нисходящим влиянием парасимпатических эфферентов (вегетативный вагус и тазовые парасимпатические эфференты), которые передают в кишечную систему сигналы для активации определенных двигательных программ. Некоторые парасимпатические кишечные эфференты активируют и поддерживают выполнение программ для питания и восстановления функций. Эти программы активируются, когда человек спокоен и в безопасности и когда отключены системы защиты организма.
Другие парасимпатические эфференты контролируют защитные программы, в которых участвуют иммунные/воспалительные клетки кишечника, и они активируются совместно с ГГН/симпатической системой при стрессе. Кишечник также иннервируется эфферентными симпатическими волокнами, которые различными путями поддерживают парасимпатическую регуляцию, например, ингибируют обычные функции пищеварения при стрессе и стимулируют защитные программы, управляемые парасимпатическими эфферентами. При остром физиологическом стрессе центральные механизмы активируют защитные программы в кишечной нервной системе. КРГ-продуцирующие клетки в головном мозге стимулируют: 1) норадренергические (симпатические) нейроны и ось ГГН, повышая уровень метаболизма (во всем организме), вызывая симптомы тревоги и активируя симпатические нервы, которые ингибируют пищеварение в кишечнике; 2) вегетативные вагусные нейроны, которые активируют защитные программы в кишечнике (вызывая тошноту, рвоту или дисфункцию кишечника).
Таким образом, одна группа парасимпатических эфферентов функционально связана с системами питания и восстановления, а другая функционально связана и совместно активируется с ГГН/симпатической системой и активируется, когда человек напуган.
Регуляторная роль окситоцина. Парасимпатическая система или, точнее, компонент парасимпатической системы, которая отвечает за питание и восстановление, функционально связан с окситоцином, который производится в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Окситоцинергические нейроны действуют на области мозга, связанные с защитой и благополучием: миндалину, ядро одиночного тракта, дорсальные моторные ядра, голубое пятно и ядра шва в стволе головного мозга. Окситоцин повышает парасимпатический тонус и снижает тонус симпатической системы, создавая ощущение спокойствия, связи с окружающими и обновления. Таким образом, в противоположность гормонам (например, КРГ и вазопрессину), которые работают совместно с ГГН/симпатической системой и вызывают защитные реакции, окситоцин работает в связи с парасимпатической системой, которая вызывает физическое и психологическое состояние благополучия и поддерживает процессы обновления и причастности окружающим.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что ответ организма на стресс сложен и включает набор реакций, в которых задействованы перекрывающиеся системы. Когда организм испытывает нагрузку, стресс или опасность (внутреннюю или внешнюю), активируются защитные системы организма, помогая ему справиться с трудностями. Петли положительной обратной связи обеспечивают системную реакцию самозащиты независимо от того, какая часть системы активирована. Представление об опасности также может вызывать возбуждение в головном мозге, что в свою очередь активирует ось ГГН, симпатическую вегетативную систему и вагусные эфференты кишечника, вызывая ряд защитных изменений в организме – многогранный ответ на стресс. Петли отрицательной обратной связи, например, иммуносупрессивный эффект глюкокортикоидов и катехоламинов, удерживают стрессовые реакции в определенных рамках. Когда опасность миновала и организм снова в безопасности, реактивируются процессы питания, восстановления и социального взаимодействия, и ГГН/симпатическая система возвращается к своему базовому циркадианному ритму. Через определенное время организм должен вернуться к уравновешенному состоянию: иногда нужно активизироваться, чтобы справиться с трудностями, но в остальное время человек должен быть спокоен, чтобы отдохнуть, восстановиться и возобновить энергетические ресурсы. Проблема состоит в том, что во многих группах пациентов, как в психиатрии, так и в соматической медицине, защитные системы легко активируются и нелегко возвращаются в исходное состояние или совсем не возвращаются в состояние регенерации и обновления. Организм постоянно вынужден работать больше и дольше, и различные системы защиты (сердца, легких и иммунной/воспалительной системы) активируются излишне долго. Этот характер реактивности и избыточной функции повышает у таких людей риск соматических нарушений.

Вызванные стрессом соматические симптомы

Нарушения сна, сонливость и слабость. Наблюдаются синергичная связь/взаимодействие между ГГН/симпатической стрессовой системой и сном. Повышение активности ГГН/симпатической системы вызывает нарушения сна, тогда как сон, особенно медленноволновой (не-REM), ингибирует активность ГГН/симпатической системы. Нарушения сна приводят к повышенному уровню кортизола вечером, повышенному уровню интерлейкина (ИЛ)-6 и нарушению энергетического метаболизма и двухфазного циркадианного ритма выделения многих других гормонов и цитокинов.
Активация ГГН – более высокий уровень КРГ ночью, адренокортикотропного гормона и кортизола – приводит к бессоннице и частым пробуждениям. В результате нарушений или ограничения сна активируется симпатическая система, что приводит к снижению вариабельности ЧСС, более выраженному повышению симпатической активности сердца во время утреннего REM-сна и, по данным некоторых исследований, повышению уровня катехоламинов в плазме крови и моче. Повышенная симпатическая активность также влияет на иммунные/воспалительные процессы. При нарушении сна симпатическая стимуляция адипоцитов
(и предположительно других ИЛ-6-продуцирующих клеток) через b2-адренорецепторы вызывает повышение уровня в плазме крови днем ИЛ-685-87 – провоспалительного маркера, который усиливает сонливость, слабость, тошноту и боль. Концентрация ИЛ-6 в системном кровотоке также повышается при стрессе, например, в ответ на негативные психические состояния, как при ощущении катастрофы.
Жировая ткань – эндокринный орган, который выделяет около 30% ИЛ-6 в организме. У пациентов с избыточным весом слабость частично обусловлена повышенной продукцией провоспалительных цитокинов жировыми клетками.
Частые инфекции. В некоторых ситуациях, но не всегда, стресс может подавлять иммунитет. Глюкокортикоиды и катехоламины могут подавлять иммунную систему по различным механизмам. Например, эти гормоны ингибируют активность естественных киллеров и влияют на передвижение и работу лейкоцитов и дополнительных иммунных клеток, подавляя секрецию провоспалительных цитокинов. Эти изменения влияют на иммунное подавление опухолей и нарушают важные элементы иммунного ответа на опухоли. Помимо этого глюкокортикоиды и катехоламины вызывают смещение ответа от Th1 (клеточного иммунитета) в сторону Th2 (гуморальный иммунитет), повышая склонность к инфекциям. Th1-клетки, участвующие в клеточном иммунитете и защите от опухолей, производят в основном ИЛ-2, фактор некроза опухоли b и интерферон g, тогда как Th2, задействованные в гуморальном ответе, производят в основном ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ-10.
Приступы бронхиальной астмы (и крапивница). У людей, предрасположенных к бронхиальной астме, нарушена регуляция баланса между системной и местной активностью анти- и провоспалительных процессов. Стресс провоцирует астму по одному или более механизмам, включающих ось ГГН, симпатическую систему или иммунитет/воспаление. Повторная активация оси ГГН, вызывающая повышение уровня кортизола, может вызвать системное смещение баланса Th1/Th2 в сторону гуморального иммунитета (преимущественно Th2-ответ), что делает организм менее способным бороться с обычными вирусными инфекциями, в том числе вирусами в дыхательных
путях, что приводит к частым воспалениям. Независимо от этого активация симпатических нервов повышает воспалительный ответ в дыхательных путях по меньшей мере двумя способами: периферические
постганглионарные нейроны выделяют местно КРГ, и активируемые норадреналином иммунные клетки выделяют провоспалительные цитокины, приводящие
к дегрануляции тучных клеток. Гранулы тучных клеток содержат гистамин, который вызывает вазодилатацию и экссудацию белков плазмы, позволяя проникать в ткани клеткам – медиаторам воспаления.
Во всех этих механизмах стресс может повышать количество воспалительных медиаторов в дыхательных путях, что приводит к дисбалансу между про- и антивоспалительными цитокинами, смещая равновесие в сторону воспаления в дыхательных путях. У других людей, страдающих кожными проявлениями стресса, эти симпатические механизмы вызывают стрессовую крапивницу.
Вагусные эфференты также вызывают бронхоконстрикцию, секрецию слизи и модуляцию тучных клеток в легких. По этой причине при астме нужно с осторожностью применять методы (например, медленное дыхание), которые снижают симпатическую активность и повышают активность вагуса. В этой группе пациентов это может вызвать приступ астмы.
Экзема. Острая экзема – воспалительный ответ на коже, который заключается в гиперреактивности к нарушению барьера кожи и воспалительным стимулам.
В острой фазе экземы доминируют Th2: они играют основную роль в активации тучных клеток, базофилов и эозинофилов. Физиологический стресс повышает восприимчивость кожи к инфекциям и также по двум основным механизмам, включающим множественные петли положительной обратной связи, – воспалительный ответ на них. Во-первых, как указывалось, высокий уровень глюкокортикоидов и катехоламинов провоцирует смещение от Th1- к Th2-клеткам и медиаторам, снижая устойчивость к инфекциям. Цитокины, выделяемые Th2, еще активнее стимулируют воспаление кожи, привлекая эозинофилы – у 40–80% пациентов с экземой повышен уровень эозинофилов. Также обнаружено, что стресс повышает количество эозинофилов.
Во-вторых, так же как при астме, стресс активирует симпатические нервные окончания в коже, вызывая продукцию нейропептидов, которые в свою очередь активируют клетки Лангерганса и тучные клетки и усиливают пролиферацию лимфоцитов, перемещение лейкоцитов и секрецию провоспалительных медиаторов. Психологический стресс также увеличивает популяцию лимфоцитов в системном кровотоке, повышая как количество Т-лимфоцитов, которые могут мигрировать в кожу, так и вероятность воспаления кожи. Эти связанные со стрессом процессы в свою очередь усиливают нормальный воспалительный ответ на инфекцию: эпителиальные клетки выделяют провоспалительные медиаторы для привлечения циркулирующих Т-лимфоцитов, проникающих в кожу, и эти лимфоциты в свою очередь вызывают выделение большего количества провоспалительных медиаторов и т.д.
Связанные с гипервентиляцией псевдоневрологические симптомы. У предрасположенных людей вызванная гипервентиляцией вазоконстрикция сосудов головного мозга может вызвать значительное снижение кровотока (на 80%) и привести к функциональным неврологическим симптомам. Вызванные гипервентиляцией изменения функции головного мозга отражаются в замедлении электроэнцефалографии.
У здоровых людей без избыточной реактивности сосудов к изменениям рН снижение давления СО2 на 1 мм рт. ст. вызывает изменение кровотока приблизительно на 2%. У такого человека за период гипервентиляции парциальное давление СО2 обычно падает приблизительно с 40 до 30 мм рт. ст., что вызывает снижение церебрального кровотока на 20%.
Когда частота волн снижается до менее 5 циклов в секунду, нарушается ясность сознания и развиваются различные симптомы: головокружение, дезориентация, зрительные явления (размытое изображение, туман перед глазами, туннельное зрение, вспышки света или выпадение поля зрения), нарушение психической деятельности, снижение памяти на события или потеря сознания (обморок). В некоторых случаях потеря сознания сопровождается аномальными движениями, похожими на эпилептические. Вызванное гипервентиляцией замедление ЭЭГ происходит с большей вероятностью при быстром падении давления СО2 в
артериальной крови и во время лютеиновой, предменструальной фазы менструального цикла, когда максимален уровень прогестерона. Такое замедление более выражено у детей и молодых взрослых (моложе 35 лет) при низком уровне глюкозы в крови и если человек стоит.
По мере снижения давления СО2 в крови при гипервентиляции в периферических сенсорных и моторных нейронах повышается возбудимость, что проявляется снижением порога возбуждения, повышением амплитуды импульса и повышением количества спонтанных импульсов. Высокочастотные эктопические разряды кожных чувствительных нервов могут вызвать звон в ушах и парестезии лица, туловища и дистальных отделов конечностей. Повышенная активность двигательных периферических нервов вызывает повышение тонуса мышц и в тяжелых случаях фасцикуляции, тетанус или скованность конечностей. Сенсорные симптомы обычно предшествуют моторным. Люди, склонные к потере сознания из-за гипервентиляции, могут никогда не испытывать парестезии или тетанус, потому что для этих симптомов требуется более длительная гипервентиляция.
Вызванная гипервентиляцией боль в груди. Гипервентиляция, которая обычно вызвана стрессом, – важная причина атипичной боли в грудной клетке кардиогенной природы. На краю ряда биологической вариации, у людей с коронарными сосудами, особенно чувствительными к симпатической активации или изменениям рН, гипервентиляция может вызвать значимый спазм артерий (вариант стенокардии Принцметала) и изменения на электрокардиограмме (изменение высоты зубца R, инверсия зубца Т и снижение сегмента ST). Важно помнить, что гипервентиляция и ишемическая болезнь сердца не являются взаимоисключающими и могут сочетаться. Повышение рН вызывает вазоконстрикцию независимо от вегетативной нервной регуляции. Другие кардиологические симптомы, связанные со стрессом (необязательно с гипервентиляцией), могут быть вызваны мышечными механизмами, причинами, связанными с пищеводом, постоянным напряжением диафрагмы и костохондритом (воспаление хряща, соединяющего ребра с грудиной). И наконец, боль в грудной клетке может быть вызвана реактивными заболеваниями, например астмой, вызванной физической нагрузкой.
Боль в грудной клетке часто наблюдается также при панических атаках. Боль в грудной клетке, связанная с панической атакой, может быть вызвана любым из механизмов, рассмотренных выше (сердечными или несердечными). Помимо этого, согласно некоторым данным, в ряде случаев паническое расстройство может быть связано с микрососудистой ишемией сердца из-за повышенного тонуса артериол, вызванного симпатической активацией во время панической атаки. Эта микрососудистая ишемия не всегда выявляется при стандартном обследовании сердца.
Ком в горле (глоточный ком, ранее называемый истерический ком). Впервые был описан Гиппократом, однако иннервация глотки очень сложна, и современные врачи пытаются установить точные механизмы этого явления. С точки зрения, изложенной в данной статье, особенно интересны несколько исследований. Было обнаружено, что тонус верхнего сфинктера пищевода обычно повышается на вдохе и снижается на выдохе, т.е. характер вегетативной иннервации пищевода сходен с таковым сердца. Помимо этого связанные с дыханием изменения давления сфинктера в покое значительно усилены у пациентов с комом в горле по сравнению с контрольной группой, что указывает на различия в реактивности пищевода в этих группах. Двигательные ритмы пищевода, видимо, следуют циркадианным изменениям так же, как и другие системы, которые контролируются ГГН/вегетативной системой, что говорит о влиянии стресса на функции пищевода так же, как и на другие функции организма. На основании этого мы можем предположить, что симпатические волокна повышают тонус пищевода на вдохе, миелинизированные (разумные) вагусные волокна снижают тонус пищевода во время дыхания и в условиях физиологического стресса немиелинизированные (вегетативные) волокна вагуса, активируемые КРГ-продуцирующими нейронами (в сочетании с активацией симпатических волокон или без нее), могут вызывать сокращение сфинктера пищевода. Интересно, что как и при других функциональных желудочно-кишечных расстройствах, пациенты с комом в горле испытывают усиленные ощущения при безболезненном раздувании баллона в средней части пищевода. Кроме того, они испытывали экспериментально вызванные ощущения на уровне яремной ямки или выше, а не ниже этого уровня, как в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо нарушения автономной двигательной функции, ком может быть связан с дисрегуляцией афферентного звена кишечной нервной системы (например, периферическая сенситизация вагусных механорецепторов в условиях стресса) и нарушением центральных процессов обработки (например, восприятие нормальных ощущений в пищеводе как патологических или локализация всех ощущений в пищеводе над яремной ямкой).
Тошнота и рвота. Тошнота – гомеостатическое ощущение. Это врожденная реакция, функция которой – предохранить человека от поедания токсинов. Она может быть вызвана стимуляцией желудочных или других висцеральных механорецепторов, вкусом, видом или запахом, стимуляцией вагусных эфферентов со стороны вестибулярного аппарата (тошнота движения), входящими сигналами из area postrema (при ее контакте с химическими/гормональными сигналами из кровотока), условно рефлекторными стимулами или аверсивными (стрессовыми) факторами (реальными или воображаемыми). Все эти факторы стимулируют ядро одиночного тракта в стволе головного мозга. Рвота, которая может следовать за тошнотой, – двигательная реакция для удаления токсина из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Обычно она провоцируется перечисленными выше сенсорными стимулами, но при физиологическом стрессе также может запускаться активацией КРГ-продуцирующих нейронов. В последнем случае эфференты вагуса подают сигналы из двигательных ядер ствола головного мозга, запуская программы, вызывающие рвоту.
Стресс может нарушить нормальную работу желудка менее тяжело. При остром стрессе КРГ-продуцирующие клетки в головном мозге стимулируют эфференты вагуса, которые запускают кишечные программы, задерживающие прохождение пищи через желудок и снижающие его подвижность, и симпатические эфференты, замедляющие опорожнение желудка, которые вызывают неприятное чувство переполнения и изменение аппетита.
Боли в животе. Эмоциональный стресс может нарушать нормальную функцию толстого кишечника; функциональные боли в животе часто наблюдаются как у детей, так и у взрослых. При остром стрессе КРГ-продуцирующие клетки в головном мозге стимулируют вагусные эфференты, которые запускают программы кишечника, стимулирующие пропульсивную активность толстого кишечника и дефекацию и вызывают диарею. Стресс может также активировать возбуждающую группу симпатических эфферентов толстой кишки: большинство симпатических сигналов, приходящих к толстой кишке (и кишечнику в целом), ингибирующие. Локально гипервентиляция повышает тонус толстого кишечника и фазную сократимость, а также реактивность кишечника.
Боли в скелетных мышцах. Предполагают, что мышечные боли, вызванные стрессом, отражают хроническую гиперактивность мышечных единиц с низким порогом чувствительности («гипотеза Золушки» – Золушка всегда на ногах: первая встает и последняя ложится спать) или мышечных веретен или отсутствие выключения двигательных единиц или мышечных веретен после окончания физической или физиологической нагрузки; в результате возникает хронический дисбаланс между активацией и покоем. По другой версии, избыточная работа мышц приводит к изменению местного гомеостаза: истощение ресурсов энергии (анаэробный синтез аденозинтрифосфорной кислоты); избыточная продукция побочных продуктов при утомлении (молочной кислоты), а также избыточная продукция и последующее истощение запасов воспалительных медиаторов (например, брадикинина, простагландинов и ИЛ-6), которые при избытке вызывают активацию/сенсибилизацию ноцицептивных афферентов, а при истощении нарушают местный кровоток, и наступает ишемия мышцы. Нарушение местного гомеостаза в мышце воспринимается мозгом через вегетативные афференты и отражается в субъективных представлениях о боли и состоянии тела. Хроническая активация, как многие процессы при хроническом стрессе, могут привести к сенсибилизации вегетативных афферентов и ноцицептивных волокон и повысить вероятность, что человек будет воспринимать «нормальные» изменения мышечного гомеостаза как патологические.
В недавних исследованиях показано, что болевые реакции, в том числе мышечные боли, могут стать условно-рефлекторными и автоматически активироваться специфическими триггерами и условиями (например, нелюбимой работой). При условно рефлекторной боли нейронные сети, которые отвечают за болевые ощущения, – болевая память может быть активирована различными факторами, и ее особенности уже не будут соответствовать исходной боли.
Исследователи используют различные термины в попытке изложить эту концепцию функциональных нейронных сетей. Herta Flor говорит о болевой памяти, Antonio Damasio – об активации соответствующих областей «карты тела», Bud Craig – о метарепрезентациях, а Elkanon Goldberg – о настраиваемой (генерической) памяти или реакциях. Все эти термины имеют общую идею о том, что активируются нейронные сети, которые воспроизводят информацию.
Задержка мочеиспускания. Недавно наука значительно продвинулась в понимании анатомии и иннервации сфинктера мочевого пузыря. Согласно современным анатомическим исследованиям, как у мужчин, так и у женщин сфинктерный механизм состоит из гладких и поперечно-полосатых мышц, волокна которых переплетены и формируют функциональную систему. Гладкомышечный компонент иннервируется немиелинизированными нервными волокнами (в основном эфферентными симпатическими), тогда как поперечно-полосатые мышцы иннервируются миелинизированными нервными волокнами (в основном соматическими двигательными, которые подчиняются произвольному контролю). Мочеиспускание – координированная реакция, включающая ингибирование симпатических эфферентов и расслабление поперечно-полосатых мышечных волокон уретрального сфинктера и ингибирование соматических эфферентов и расслабление поперечно-полосатых волокон уретрального сфинктера и активация эфферентных парасимпатических волокон с последующим сокращением стенки мочевого пузыря. В головном мозге мочеиспускание связано с повышенной активностью моста (иногда это объясняют наличием центра мочеиспускания в ядре Баррингтона), нижней части фронтальной извилины, гипоталамуса и серого вещества вокруг водопровода. Ингибирование мочеиспускания состоит в активации париетальной коры больших полушарий, мозжечка, скорлупы и дополнительной двигательной зоны.
Последние данные о функции мочевого пузыря позволяют нам сформулировать гипотезу о нейрофизиологических механизмах вызванной стрессом задержки мочеиспускания. Прежде всего задержку мочеиспускания может вызвать избыточная активация симпатических эфферентов, идущих к гладким мышцам уретрального сфинктера. Этот механизм может сочетаться с активацией соматических двигательных нервов, идущих к поперечно-полосатым мышечным волокнам, что входит в состав интегрированного ответа на стресс. Во-вторых, если человек пытается подавить болезненные воспоминания или чувства (области префронтальной коры отвечают за многие ингибирующие функции), он неизбежно активирует области дополнительной двигательной коры, которые подавляют мочеиспускание. При таком развитии событий области головного мозга, подавляющие мысли и чувства, могут функционально перекрываться с выполняющими другие ингибирующие функции.
Неэпилептические судороги и обмороки. Несмотря на отсутствие в настоящее время консенсуса в отношении механизмов развития неэпилептических судорог, можно использовать несколько рабочих гипотез для обсуждения их с пациентами. В одной группе пациентов, как отмечено ранее (см. раздел о вызванных гипервентиляцией псевдоневрологических симптомах), изменение сознания и патологические движения могут быть вызваны спазмом сосудов из-за гипервентиляции.
В другой группе пациентов предполагается наличие нейрокардиогенных механизмов, также называемых вазовагальными нейрокардиогенными обмороками, или брадикардией страха. Вызванный страхом обморок состоит из двухфазной реакции: состояние сильного симпатического возбуждения (начальное повышение ЧСС и артериального давления), которое затем сменяется внезапной брадикардией и асистолией, что приводит к резкому падению артериального давления и нарушению работы головного мозга. Считается, что внезапная брадикардия провоцируется дорсальным двигательным ядром, которое активирует немиелинизированные вагусные волокна сердца (J.Armour, личное общение). Механизм, по которому активируется само дорсальное ядро (например, задействован ли КРГ), остается неизвестным, но поскольку считается, что немиелинизированные волокна, идущие к сердцу, обычно не проводят импульс, активация даже небольшого количества волокон может вызвать брадикардию или асистолию (J.Armour, личное общение).
Тем не менее, по-видимому, для достижения порога активации необходимо очень сильное возбуждение или стресс, и неясно, задействованы ли немиелинизированные волокна; в клинических ситуациях у людей, не склонных к обморокам, это происходит только при сильном стрессе или возбуждении (например, при вазовагальных реакциях, обусловленных долгим стоянием). Bracha предполагает, что вызванные страхом обмороки закрепились в геноме человека, поскольку женщины и дети, которые падали в обморок при нападениях другого племени, чаще оставались в живых.
Спорным остается вопрос о сопутствующей симпатической активации – подавляется ли она частично или просто перекрывается более сильными сигналами.
Возможен также третий подтип неэпилептических судорог. У некоторых пациентов, особенно тех, у кого неэпилептические судороги хронические и длительные, ряд условно рефлекторных внешних или эмоциональных триггеров могут вызвать судороги, «запуская» ранее сформированные пути активации и проведения в головном мозге. Этот механизм аналогичен концепции болевой памяти в области хронической боли
(см. раздел ранее о мышечных болях).
Двигательно-сенсорные конверсионные симптомы. Несмотря на развитие нейровизуализации, механизм двигательно-сенсорных конверсионных расстройств до сих пор не выяснен. Тем не менее это не значит, что в этой области не происходит прогресс. Многие врачи соглашаются, что конверсионные симптомы могут быть спровоцированы сильными негативными эмоциями и что использование этого факта позволяет пациентам связать события их жизни с этими симптомами. Нейровизуализационные исследования также начинают подтверждать связь между эмоциональными процессами и двигательной функцией. Например, в интересно спланированном исследовании с функциональной магнитно-резонансной томографией, проведенном с женщиной с конверсионным параличом, Kanaan и соавт. (2007 г.) показали, что напоминание о событии, о котором пациентка не упоминала при обследовании (разрыв отношений), вызывало активность мозга, как при эмоциональном возбуждении, и снижало активность областей, отвечающих за парализованную конечность. Другими словами, воспоминание о травмирующем событии изменило характер активности головного мозга, связанной с эмоциональным ответом и двигательной функцией.

Заключение

Тело человека – сложная система, состоящая из взаимосвязанных компонентов. В условиях стресса – внешнего или внутреннего события, которое угрожает физическому или психологическому благополучию человека, – тело сигнализирует о стрессе нарушением физиологической регуляции. Если связанные со стрессом нарушения очень сильные и длительные, они могут привести к ряду соматических, поведенческих и когнитивных симптомов. В этой статье обобщены данные различных медицинских дисциплин, чтобы предоставить клиницисту нейрофизиологическую базу для понимания вызванных стрессом соматических симптомов, а также для разговора о них с пациентом – процесса, который можно назвать «разговор о теле».
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1705
Предыдущая статьяРецензия на журнал «Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry». Psychosomatic Medicine and Integrated Care 2013; 11 (4): 1.
Следующая статьяОтчет о проведенном в рамках Российского национального конгресса кардиологов симпозиуме «Актуальные вопросы психокардиологии» (Казань, 2014 г.).

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир