Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2009

Стресс и депрессия у больных системной склеродермией (обзор зарубежной литературы) №04 2009

Номера страниц в выпуске:17-19
Обзорная статья посвящена особенностям патогенеза хронического ревматологического заболевания – системной склеродермии (ССД). Приводятся результаты современных исследований, отражающих вклад стрессовых факторов в развитие и динамику как ССД, так и коморбидных депрессивных расстройств, часто выявляемых при обсуждаемой патологии.
Резюме. Обзорная статья посвящена особенностям патогенеза хронического ревматологического заболевания – системной склеродермии (ССД). Приводятся результаты современных исследований, отражающих вклад стрессовых факторов в развитие и динамику как ССД, так и коморбидных депрессивных расстройств, часто выявляемых при обсуждаемой патологии.
Ключевые слова: депрессия, системная склеродермия, распространенность, патогенез, стресс, личностные факторы.

Stress and depression in patients with systemic sclerosis

P.V.Aronov1, M.N.Starovoitova2, O.B.Kovalevskaya1, O.F.Seravina1, D.Yu.Veltishchev1
1Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF,
2State Research Institute of Rheumatology RAMS, Moscow

Summary. The review of the publications on the pathogenesis of rheumatic disorder – systemic sclerosis (SS) and the influence of chronic stress factors at the dynamics of SS and depressive disorders having high prevalence among these patients. Some possible joint pathways of pathogenesis and specific psychological factors are discussing.
Key words: depressive disorder, systemic sclerosis, prevalence, pathogenesis, stress, personality factors

Системная склеродермия – ССД (от греч. sclerosis – затвердение, уплотнение и derma – кожа) – это прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза, а также сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериита. ССД является аутоиммунным многофакторным заболеванием, в развитии и динамике которого участвуют генетические, иммунные, нейроэндокринные, а также психосоциальные и средовые стрессовые факторы. В качестве основных звеньев патогенеза рассматриваются процессы усиленного коллагено- и фиброобразования, нарушение микроциркуляции и иммунорегуляции [12]. Однако этиология и патогенез ССД до сих пор изучены недостаточно.
Первое упоминание об этом заболевании, проявляющемся «утолщением» кожи, можно найти в работах Гиппократа [13], а подробное описание болезни было приведено Zacutus Lusitanus в 1643 г. [1]. Carlo Curzio (1752 г.), изучая склеродермию у больного с «сухой кожей», назвал ее «подобной дереву». Полагают, что термин «склеродермия» – твердокожие – впервые применил Gintrac в 1847 г. Впоследствии Raynaud (1862 г.) изучал «отвердение кожи конечностей», которое сопровождалось изменением окраски (побеление, посинение, покраснение), и этот феномен был назван его именем. «Дерматологический» этап изучения склеродермии как заболевания кожи, закончился только в 40-х годах XX века, когда американский патолог Klemperer и соавт. (1941–1942 гг.) сформулировали концепцию коллагеновых болезней. В 1945 г. Goetz предложил термин «прогрессирующий системный склероз» для обозначения склеродермии как системного заболевания.
ССД является редким заболеванием, распространенность которого составляет от 4 до 290 случаев на 1 млн населения. Заболевают чаще женщины на пятом десятилетии жизни, но болезнь может начаться как в детском, так и в пожилом возрасте [23, 35]. За последние десятилетия отмечается учащение выявляемости ССД, что наряду с истинным ростом заболеваемости может быть связано с улучшением ее диагностики. Летальность составляет 1,4–5,3 на 1 млн населения [1].
ССД отличается полиморфизмом клинической картины. В патологический процесс могут вовлекаться все органы, так или иначе связанные с соединительной тканью и имеющие сосудистую сеть. Распространенность сосудов микроциркуляторного русла, поражение их по типу облитерирующей микроангиопатии вместе с прогрессирующим фиброзом отвечает за тяжелые висцеральные и периферические проявления ССД.
В связи с тем что заболеванию нередко предшествуют различные стрессогенные факторы [1, 2, 19], все большее внимание уделяется изучению роли негативных психологических и социальных воздействий при ССД, анализу особенностей реакций больных на диагностику и ограничения, связанные с тяжелым соматическим заболеванием, типам психологической защиты и предрасположения [29].
Роль стрессовых факторов в развитии ССД в настоящее время изучена крайне недостаточно. Однако некоторые исследования указывают на вовлеченность системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников и стрессовых гормонов в патогенез ССД при наличии стрессовых событий. Показан, в частности, значимо меньший уровень концентрации адренокортикотропного гормона  и кортизола при ССД при сравнении с контрольной группой здоровых [20, 21], а также сниженный ответ адреналовой системы на стимуляцию кортикотропинвысвобождающим гормоном [12]. Клинические исследования показывают, что у большинства пациентов, страдающих ССД, выявляются значимые стрессогенные события (смерть близкого человека, семейные конфликты и пр.) в течение 6–24 мес до появления симптомов болезни [10]. В ряде исследований акцентируется роль физических стрессоров в развитии ССД, в частности травм и переломов костей [24, 36], однако при воздействии этих факторов актуально и воздействие психогенной составляющей стресса. На основе немногочисленных данных предполагается наличие некоторых общих механизмов ССД с другими расстройствами, связанными со стрессом, в частности с тревожными и депрессивными.
Впервые проблему психических расстройств при склеродермии затронул в конце XIX века в статье «Склеродермия» [15] проф. Dercum, утверждавший, что место склеродермии – в систематике болезней нервной системы. На примере депрессии у больного склеродермией, развившейся после психической травмы, автор выделил хронический стресс как один из основных факторов, способствующих развитию нарушений метаболизма. По мнению авторов XIX века [9, 15], среди психопатологических симптомов склеродермии выявляются ипохондрия, истерия, меланхолия, стойкие нарушения сна.
В последующие десятилетия целенаправленного изучения психических расстройств при ССД не проводили, и лишь во второй половине XX века появились публикации, посвященные данной проблеме [34].
В мировой медицинской литературе отмечено наличие у большинства пациентов со склеродермией психопатологической симптоматики в виде тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, склонности к соматизации. Несколько реже встречаются когнитивные нарушения и психотическая симптоматика, однако их распространенность выше, чем у соматически здоровых [3]. Наиболее характерны для ССД расстройства тревожно-депрессивного спектра. Последние, однако, чаще диагностируются несвоевременно, что сопряжено с хронификацией расстройства и нарушениями адаптации [25, 32].
Полученные в настоящее время данные, основанные главным образом на результатах применения опросников, свидетельствуют о том, что распространенность депрессии среди больных ССД составляет 36–81% [29, 34, 38–40]. Однако тщательных эпидемиологических исследований с применением структурированного интервью до настоящего времени не проводили.
Немногочисленны и неоднозначны результаты анализа факторов, способствующих развитию тревожно-депрессивных расстройств у больных ССД [4, 31]. В частности, в ряде исследований [8, 26], выявив высокую распространенность депрессии среди больных ССД, авторы не обнаружили какой-либо ее связи с вовлеченностью в патологический процесс различных органов и систем, а также с тяжестью заболевания. В то же время, по данным других авторов [37–39], представленность депрессивных симптомов связана как с тяжестью заболевания, так и с некоторыми клиническими проявлениями. Thombs предполагает, что успешное лечение одышки, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, болей в суставах, может способствовать смягчению депрессивных проявлений. В тех же исследованиях показано, что выраженность депрессии среди пациентов с ССД не объясняется лишь интенсивностью и длительностью соматических симптомов.
Результаты недавно проведенных в Римском институте дерматологии исследований [29] показали повышенную распространенность психических проблем у пациентов, страдающих ССД и требующих психологического или психиатрического вмешательства. При клиническом обследовании психические расстройства (в первую очередь тревожных и депрессивных, а также личностных) были выявлены у большинства пациенток. Обследованные (женщины, среди которых 50% домохозяек) сообщали, что реализовали себя в семье, которой посвятили жизнь, а заболевание существенно ограничивает возможности их полноценного семейного функционирования. Пациентки с ССД характеризовали себя эмоционально устойчивыми, способными строить и поддерживать удовлетворительные межличностные взаимоотношения, демонстрировали сверхпозитивное отношение к работе и склонность к активной деятельности, несмотря на болезнь. Клиническое интервью подтвердило, что большинство этих женщин не уступают болезни, предпочитают заботиться о других, им не нравится роль «нытика».
Другие исследователи [27] предполагают, что социальные взаимоотношения могут играть защитную роль у больных ССД и социальная поддержка коррелирует с возможностью относительно полноценной жизненной интеграции. Обнаружено также, что высокая социальная поддержка связана с менее выраженной депрессией [34]. Однако механизмы психологической защиты, которые, казалось бы, дают возможность больным ССД уменьшить влияние заболевания на их жизнь, являются хрупкой защитной конструкцией, которая может быть легко нарушена такими негативными событиями, как госпитализация или обострение заболевания. Авторы отметили, что выраженность психических расстройств коррелировала с низкой работоспособностью, стрессоустойчивостью и социальной активностью, а также с интенсивностью боли, астении и беспомощности, но не была связана с тяжестью ССД, включая поражение кожи и внутренних органов. В другом исследовании [26] показано, что наиболее значимыми являются низкая стрессоустойчивость и беспомощность – факторы, определяющие уязвимость к развитию депрессии.
У больных ССД могут развиваться психические проблемы, связанные с хроническим стрессом, провоцированным бременем тяжелого системного заболевания [22]. Поражение кожи, кожный склероз, является одним из первых клинических проявлений болезни, причиняющих страдание пациенту. При прогрессировании и распространенности поражения пациенты ощущают себя словно «закованными в броню», теряют тактильную чувствительность, в связи с чем нарушается контакт с окружающим миром, значительно уменьшается объем привычных движений, меняется внешний облик, появляется деформация тела и конечностей, что приводит к изменению самовосприятия и снижению самооценки [29]. Неудовлетворенность своим телом, как правило, вызывает озабоченность и беспокойство. Другим значимым для больных ССД фактором, провоцирующим тревогу, является возможная негативная оценка их внешности и поведения со стороны окружающих [32, 33]. Наличие этих проблем обусловливает потребность в психологической и психиатрической помощи [18], а своевременная коррекция негативных реакций может предотвратить развитие депрессивных расстройств [6, 7]. Исследование связи демографических и клинических факторов с развитием депрессии при ССД показало значимую роль снижения социального статуса, обусловленного нарушением физических возможностей. Некоторые другие показатели [30], в частности низкий уровень образования, также являются значимыми факторами риска развития аффективных расстройств [16]. Установлено, что не только депрессия, но и боль существенно влияет на функционирование и социальную активность больных, эти два взаимосвязанных компонента оказывают наибольшее влияние на снижение качества жизни при ССД. Повышение внимания к эффективному лечению депрессии и боли ведет к улучшению социальной адаптации, а также к соблюдению больным терапевтического режима, что во многом определяет успехи лечения и прогноз болезни [7].
В сравнительном исследовании больных, страдающих ССД и ревматоидным артритом (РА), было показано, что при ССД в отличие от РА имеется менее выраженная тенденция к выраженности боли и бессилия. Однако у больных с диффузной формой ССД отмечены худшие показатели как соматического, так и душевного здоровья, в частности частоты и выраженности депрессии. При этом в целом при ССД выявлена значимая корреляционная связь ощущения бессилия и депрессии [14].
О применении психофармакологических препаратов в комплексном лечении больных, страдающих ССД и депрессией, известно немного. Имеются лишь противоречивые сообщения об эффектах ингибиторов обратного захвата серотонина [5, 11]. Предполагается, что антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина снижают активацию и агрегацию эритроцитов, а также, возможно, обладают эндотелий-протективными свойствами, с чем связано их положительное воздействие не только на аффективную симптоматику, но и на ишемические проявления в конечностях (синдром Рейно).
Таким образом, результаты исследований указывают на высокую частоту психических расстройств (и прежде всего депрессий) при ССД. Депрессивные расстройства, являясь патологией, наиболее часто сопряженной с хроническим стрессом, имеют особо тесную патогенетическую связь с аутоиммунными ревматическими заболеваниями, к которым принадлежит ССД. При этом проблемы, связанные со спецификой индивидуального восприятия и реагирования на психотравмирующие факторы при ССД, остаются недостаточно изученными, а трактовка некоторых результатов – весьма противоречивой. Дальнейшее уточнение роли психотравмирующих факторов в развитии, структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ССД будет способствовать определению надежного прогноза системного заболевания и оптимизации эффективности дифференцированных методов комплексной диагностической и терапевтической тактики, ведущей к повышению качества жизни больных.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. 1993.
2. Гусева Н.Г.Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней. Рус. мед. журн. 1998; 6 (8).
3. Angelopoulos NV, Moutsopoulos AA. Psychiatric symptoms associated with scleroderma. Psychother Psychosomat 2001; 70: 145–50.
4. Baubet T et al. Psychiatric manifestations of systemic sclerosis. Ann Med Interne 2002; 153 (4): 237–41.
5. Bell C, Coupland N, Creamer P. Digital infarction in a patient with Raynaud\'s phenomenon associated with treatment with a specific serotonin reuptake inhibitor. A case report. Angiology 1996; 47: 901–3.
6. Benrud-Larson LM et al. Body image dissatisfaction among women with scleroderma: extent and relationship to psychosocial function. Health Psychol 2003; 22 (2): 130–9.
7. Benrud-Larson LM et al. The impact of pain and symptoms of depression in scleroderma. Pain 2002; 95 (3): 267–75.
8. Beretta et al. Determinants of depression in 111 Italian patients with systemic sclerosis. Reumatismo 2006; 58 (3): 219–25.
9. Bond CH. Am Brit J Psychiat 1897; 43: 174–85.
10. Chen Y, Huang JZ, Qiang Y et al. Investigation of stressful life events in patients with systemic sclerosis. J Zhejiang Univ Sci B 2008; 9 (11): 853–6.
11. Coleiro B, Marshall SE, Denton CP et al. Treatment of Raynaud\'s phenomenon with the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine. Rheumatology Oxford 2001; 40: 1038–43.
12. Cutolo M, Prete C, Walker J. Is stress a factor in the pathogenesis of autoimmune rheumatic diseases? Clin Exper Rheumat 1999; 17: 515–8.
13. David M. A case of scleroderma mentioned by Hippocrates in his aphorisms. Korot 1981; 8 (1–2): 61–3.
14. Danieli E, Airo P et al. Health-related quality of life measured by the Short Form 36 (SF-36) in systemic sclerosis: correlations with indexes of disease activity and severity, disability, and depressive symptoms. Clin Rheumatol 2005; 24: 48–54.
15. Dercum MD. Scleroderma. J Nerv Mental Dis 1896; 21 (Issue 7).
16. Edwards RR et al. Catastrophising, pain, and social adjustment in scleroderma: relationships with educational level. Clin J Pain 2006; 22 (7): 639–46.
17. Fantonetti G. Case of general induration of the skin. Dublin J Med Sci 1838; 13: 158–9.
18. Haythornthwaite JA, Heinberg LJ, McGuire L. Psychologic factors in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29 (2): 427–39.
19. Hui KK, Johnston MS, Brodsky M et al. Scleroderma, Stress and CAM Utilization. Evid. Based Complement. Altern Med 2007; 25.
20. Johnson EO, Moutsopoulos H. Neuroendocrine manifestations in Sjogren\'s syndrome: relation to the neurobiology of stress. Ann N Y Acad Sci 2000; 917: 797–808.
21. Johnson EO, Vlachoyiannopoulos PG, Skopouli FN et al. Hypofunction of the stress axis in Sjogren syndrome. J Rheumatol 1998; 25: 1508–14.
22. King M et al. Psychological problems in patients with scleroderma: A controlled, prospective study. Psychology Health Med 1996; 1 (Issue 3): 249–57.
23. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthrit Rheumat 1998; 41 (5): 778–99.
24. Lee P. Systemic sclerosis following physical trauma. J Rheumatol 1996; 23: 1689–90.
25. Legendre C, Allanore Y, Ferrand I, Kahan A. Evaluation of depression and anxiety in patients with systemic sclerosis. Joint Bone Spine 2005; 72 (5): 408–11.
26. Matsuura E, Ohta A, Kanegae F et al. Frequency and analysis of factors closely associated with the development of depressive symptoms in patients with scleroderma. J Rheumatol 2003; 30: 1782–7.
27. Moser DK et al. Predictors of psychosocial adjustment in systemic sclerosis. Arthrit Rheum 2005; 36 (Issue 10): 1398–405.
28. Moser DK, Clements PJ, Brecht ML, Weiner SR. The influence of formal education level, functional ability, hardiness, uncertainty, and social support. Arthrit Rheum 1993; 36: 1398–405.
29. Mozzetta A et al. Mental health in patients with systemic sclerosis: a controlled Investigation. J Compilat 2008; 22: 336–40.
30. Nietert PJ et al. Correlates of depression, including overall and gastrointestinal functional status among patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2005.
31. Paquette DL, Falanga VJ. Cutaneous concerns of scleroderma patients. J Dermatol 2003; 30 (6): 438–43.
32. Richards HL, Herrick AL, Griffin K. Psychological adjustment to systemic sclerosis–exploring the association of disease factors, functional ability, body related attitudes and fear of negative evaluation. Psychol Health Med 2004; 9 (Issue 1): 29–39.
33. Richards H, Herrick A, Griffin K et al. Systemic sclerosis: patient\'s perceptions of their condition. Arthrit Rheum 2003; 49: 689–996.
34. Roca RP, Wigley FM, White B. Depressive symptoms associated with scleroderma. 1996 Arthrit Rheum 1996; 39 (Issue 6): 1035–40.
35. Silman A. Epidemiology of scleroderma. Ann Rheum Dis 1991; 50: 846–53.
36. Santavirta N, Konttinen YT, Tornwall J et al. Neuropeptides of the autonomic nervous system in Sjorgen syndrome. Ann Rheum Dis 1997; 56: 737–40.
37. Thombs BD, Fuss S, Hudson M et al. High rates of depressive symptoms among patients with systemic sclerosis are not explained by differential reporting of somatic symptoms. Arthrit Rheum 2008; 59 (3): 431–7.
38. Thombs BD, Hudson M, Taillefer SS, Baron M. Prevalence and clinical correlates of symptoms of depression in patients with systemic sclerosis. Arthrit Rheum 2008; 59 (4): 504–9.
39. Thombs BD, Taillefer SS, Hudson M, Baron M. Depression in patients with systemic sclerosis: A systematic review of the evidence. Arthrit Rheum 2007; 57 (6): 1089–97.
40. Waheed A et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders. J Pak Med Assoc 2006; 56 (5): 243–6.
Количество просмотров: 1678
Предыдущая статьяНозогенные реакции при раке поджелудочной железы
Следующая статьяПроблема хронического аутоиммунного тиреоидита у мужчин (психоиммуноэндокринологическое исследование)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир