Эндокринология

Взаимосвязь сахарного диабета и COVID-19

Сахарный диабет (СД), наряду с другими хроническими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляет собой фактор риска коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), особенно у пожилых пациентов. Любопытно, что диабет был ассоциирован с плохим прогнозом и других коронавирусных инфекций, а именно респираторного синдрома Среднего Востока (вызванный MERS-CoV) в 2012 г. и тяжелого острого респираторного синдрома (вызванный SARS-CoV-1) в 2002 г. [1].

Среди пациентов с диабетом наиболее уязвимой группой являются лица с ожирением, люди пожилого возраста, пациенты с плохим гликемическим контролем и коморбидные пациенты, страдающие, в частности, сердечно-сосудистыми заболеваниями [2].

Первые исследования, выполненные в Китае, показали, что среди госпитализированных пациентов с COVID-19 у 12–22% был диабет [3]. Диабет, артериальная гипертония и ожирение являются наиболее частыми коморбидными заболеваниями у пациентов с SARS-CoV-2 инфекцией [4–6]. При этом у пациентов с СД коронавирусная инфекция протекает в более тяжелой форме. Так, прогрессия COVID-19 в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), необходимость госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или проведения механической вентиляции легких, а также смертность выше у пациентов с диабетом [2]. Эти данные позднее нашли подтверждение в исследованиях мировых и отечественных авторов.

Группа исследователей под руководством М.В. Шестаковой выполнила ретроспективный анализ данных Федерального регистра СД, который включал 309 пациентов с СД 2-го типа (СД 2), переболевших пневмонией/COVID-19. Согласно полученным результатам, смертность составила 15%, этот показатель был выше у мужчин и пациентов на инсулинотерапии. Обращает на себя внимание снижение смертности у лиц, получающих метформин, а также антигипертензивную терапию, включая блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Прослеживалась тенденция к повышению летальности при более высоких показателях гликированного гемоглобина (HbA1c) и индекса массы тела. Важно отметить, что более высокая летальность на инсулинотерапии была связана с худшим гликемическим контролем в данной группе пациентов [7]. Эпидемиологические данные из США свидетельствуют, что среди госпитализированных пациентов (вне отделения ОРИТ) с подтвержденным SARS-CoV-2 частота диабета составила 24%, тогда как среди пациентов, нуждающихся в пребывании в отделении ОРИТ, – 32% [8]. По данным национального исследования с включением чуть более 1 тыс. пациентов, доля пациентов с СД среди заболевших COVID-19 достигает 25% [9].

Эксперты сходятся во мнении, что у пациентов с диабетом ожирение выступает не только фактором риска коронавирусной болезни, но и определяет ее тяжесть [10]. Ожирение ассоциировано с нарушением механики дыхания вследствие снижения силы дыхательных мышц, уменьшения объема легких, увеличения сопротивления дыхательных путей и ухудшения газообмена [11]. Ожирение и даже избыточная масса тела повышали смертность у пациентов с диабетом и COVID-19 по данным французского исследования CORONADO [12].

При сравнении лабораторных показателей пациентов с COVID-19 с СД и без СД выявлены интересные особенности. Для пациентов с СД характерно достоверное повышение абсолютного числа нейтрофилов, С-реактивного белка, интерлейкина-6 (провоспалительный цитокин), D-димера, сывороточного ферритина, скорости оседания эритроцитов и фибриногена [13]. Предполагают, что воспаление и повышение вязкости крови принимают участие в развитии цитокинового шторма и быстром прогрессировании COVID-19 у пациентов с диабетом [14].

Плохой гликемический контроль у пациентов с СД повышает риск развития инфекции кожи и мягких тканей, глаз, респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [15]. Результаты исследования с включением более 800 тыс. человек, говорят, что риск умереть от инфекции у пациентов с диабетом повышается более чем в 2 раза [16]. Наряду с повышением летальности у пациентов повышается риск госпитализации по инфекционным причинам: примерно в 4 раза при СД 1 и примерно в 2 раза при СД 2 [17]. Предполагается, что 6% госпитализаций по инфекционным причинам и 12% летальных исходов инфекционной природы приходятся на диабет [17]. При этом чем хуже гликемический контроль, тем выше риск госпитализации.

Стоит обратить внимание, что высокий уровень глюкозы выступает независимым фактором летального исхода у пациентов с COVID-19 без СД. Такие результаты были получены в ретроспективном анализе, выполненном в начале пандемии в Китае [18]. Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) ≥7 ммоль/л при поступлении в стационар был ассоциирован с повышением показателя 28-дневной смертности в 2,3 раза, по сравнению с уровнем ГПН<6,1 ммоль/л. Помимо этого, у пациентов с показателем ГПН≥7 ммоль/л отмечалось 4-кратное повышение риска осложнений на протяжении первого месяца [18]. Отметим, что пациенты с COVID-19 и СД и/или стойким повышением гликемии >10 ммоль/л нуждаются в более длительном пребывании в стационаре [19].

Связь между COVID-19 и диабетом является двунаправленной. С одной стороны, диабет сопровождается повышением риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, с другой – у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 отмечено повышение риска впервые диагностированного диабета и тяжелых диабетических осложнений, включая диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому [20, 21]. Так, исследователи из Италии выявили повышение частоты СД 1 среди детей в 2020 г., по сравнению с предыдущими годами, что потенциально объясняется пандемией [22].

Каким же образом коронавирус может предрасполагать к развитию диабета и его осложнений? SARS-CoV-2 связывается с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2) с последующим проникновением в клетки хозяина. Альвеолярные эпителиальные клетки отличаются высоким уровнем экспрессии AПФ2, что объясняет клиническую картину коронавирусной болезни с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. AПФ2 также активно экспрессируются в эпителиальных кишечных клетках, что объясняет абдоминальные симптомы у 1/3 пациентов с COVID-19, а также бета-клетках поджелудочной железы, жировой ткани и почек [23, 24]. SARS-CoV-2 может изменять как продукцию, так и высвобождение инсулина из островков Лангерганса и даже приводить к гибели бета-клеток [25].

Определенный вклад в развитие диабета у пациентов с коронавирусной инфекцией вносит стероидная терапия. Эксперты Британской диабетической ассоциации рекомендуют проводить мониторинг глюкозы крови на фоне терапии дексаметазоном как у пациентов с установленным СД, так и у пациентов с нормальным уровнем глюкозы. Эксперты подчеркивают важность скрининга диабета после прекращения терапии дексаметазоном, так как примерно у 1/3 пациентов в дальнейшем может развиться СД. Учитывая этот факт, пациентам рекомендуется 1 раз в год определять уровень HbA1c [26].

Мы знаем, что минимизировать риск диабетических осложнений, в том числе инфекций, позволяет хороший гликемический контроль. Пандемия коронавирусной инфекции заставила нас пересмотреть взгляды на сахароснижающую терапию. В частности, аналоги глюкагоноподобного пептида-1 не рекомендованы к использованию у пациентов с тяжелым течением COVID-19, так как для достижения максимального сахароснижающего эффекта требуется время [27]. Также специалисты предлагают воздержаться от терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в связи с потенциальными нежелательными явлениями, такими как осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки) и дегидратации [28].

В 2020 г. ведущие российские эксперты в области эндокринологии и диабетологии опубликовали Рекомендации по ведению больных COVID-19 и эндокринными заболеваниями в период пандемии. В рекомендациях выделены клинические особенности у пациентов с СД, к которым относят: высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих ее риск (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа), высокий риск гипогликемии (особенно при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсулина), высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболии и почечных осложнений [29].

Согласно российским и мировым клиническим рекомендациям, метформин является препаратом 1-й линии у пациентов с СД 2 [30, 31]. Результаты крупного наблюдательного исследования показали, что метформин снижает смертность от хронических респираторных заболеваний [32]. Опираясь на эти данные, исследователи задались вопросом о потенциальном положительном эффекте метформина при коронавирусной инфекции. Результаты систематического обзора с включением более 6600 человек свидетельствуют об улучшении прогноза пациентов с COVID-19, получающих метформин, за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и изменения рецептора AПФ2 [33]. Любопытно, что эффективность метформина была выше у женщин, чем у мужчин. Результаты метаанализа 17 исследований, включавшего в общей сложности 20 719 пациентов с COVID-19 и диабетом, свидетельствуют о снижении смертности на 36% и тяжелого течения заболевания (ОРДС, сердечная недостаточность, острое повреждение почек, необходимость в искусственной вентиляции легких) на 29% на фоне терапии метформином [34].

Метформин с успехом применяется в России и в мире на протяжении многих лет [35]. Глюкофаж® Лонг является оригинальным метформином с системой пролонгированного высвобождения для терапии пациентов СД 2 и предиабетом [36].

Глюкофаж® Лонг отличает удобство применения при предиабете: одна таблетка 750 мг однократно вечером во время ужина на протяжении первых 10–15 дней с последующим переходом на 2 таблетки 750 мг однократно вечером во время ужина [34]. Однократный прием метформина, а не привычные 2–3 приема, стал возможным после создания системы диффузии GelShield Diffusion System®, обеспечивающей постепенное и равномерное высвобождение препарата в течение суток [37].

Использование препарата Глюкофаж® Лонг позволяет преодолеть две основные причины низкой приверженности терапии метформином: многократность приема и высокую частоту побочных эффектов. 20–30% пациентов, получающих метформин, сообщают о развитии нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошноте, рвоте, диарее, боли в животе, отсутствии аппетита [36, 38]. При этом у 5–10% пациентов тяжесть побочных эффектов настолько высока, что они отказываются от терапии. Технология, лежащая в основе Глюкофаж® Лонг, обеспечивает более медленное, ровное и длительное поступление метформина, что позволяет избежать быстрого подъема концентрации в крови, и как следствие, нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Получены убедительные данные об улучшении переносимости терапии при переходе с обычной формы метформина на Глюкофаж® Лонг. Терапия Глюкофаж® Лонг на протяжении 12 месяцев сопровождается снижением частоты любых нежелательных явлений со стороны ЖКТ на 50%, диареи – на 54% [39]. Однократный прием Глюкофаж® Лонг и низкий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ улучшает приверженность терапии, что было подтверждено в клинических исследованиях [40].

В заключение необходимо отметить, что пациенты с диабетом находятся в группе риска коронавирусной инфекции. У пациентов с диабетом COVID-19 протекает в более тяжелой форме, при этом заболевание ассоциировано с более высоким риском смерти. Улучшить прогноз COVID-19 при диабете позволяет хороший гликемический контроль. Высокой приверженности терапии метформином можно добиться, используя Глюкофаж® Лонг, препарат пролонгированного действия, обладающий хорошей переносимостью.

RU-GLUPL-00203

Список исп. литературыСкрыть список
1. Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A. Risk factors for primary Middle East respiratory syndrome coronavirus illness in humans, Saudi Arabia, 2014. Emerg Infect Dis 2016; 22: 49–55. DOI: 10.3201/eid2201.151340
2. Abdelhafiz AH, Emmerton D, Sinclair AJ. Diabetes in COVID-19 pandemic-prevalence, patient characteristics and adverse outcomes. Int J Clin Pract 2021; 75 (7): e14112. DOI: 10.1111/ijcp.14112
3. Yang X, Yu Y, Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2020 Apr; 8 (4): e26]. Lancet Respir Med 2020; 8 (5): 475–81. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
4. Yang J, Zheng Y, Gou X et al. Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2020; 94: 91–5. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.03.017
5. Hu Y, Sun J, Dai Z et al. Prevalence and severity of corona virus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. J Clin Virol 2020; 127: 104371. DOI: 10.1016/j.jcv.2020.104371
6. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020; 323 (20): 2052–9. DOI: 10.1001/jama.2020.6775
7. Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета российской федерации. Проблемы Эндокринологии. 2020; 66 (1): 35–46.
8. CDC COVID-19 Response Team. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 – United States, February 12 – March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69 (13): 382–6. DOI: 10.15585/mmwr.mm6913e2
9. Glybochko P, Fomin V, Avdeev S et al. Clinical characteristics of 1007 intensive care unit patients with SARS-CoV-2 pneumonia. Clin Pharmacol Therapy 2020; 29 (2): 21–9. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-2-21-29
10. Petrakis D, Margină D, Tsarouhas K et al. Obesity – a risk factor for increased COVID‑19 prevalence, severity and lethality (Review). Mol Med Rep 2020; 22 (1): 9–19. DOI: 10.3892/mmr.2020.11127
11. Sultan A, Halimi S. Relation entre diabète de type 2 et la COVID-19: les dernières données [Relationship between type 2 diabetes and COVID-19: An update]. Me´decine Des Maladies Me´taboliques 2021; 15 (1): 9–14. DOI: 10.1016/j.mmm.2020.12.008
12. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M et al; CORONADO investigators. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia 2020; 63 (8): 1500–15. DOI: 10.1007/s00125-020-05180-x
13. Guo W, Li M, Dong Y et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes Metab Res Rev 2020: e3319. DOI: 10.1002/dmrr.3319
14. Maddaloni E, Buzzetti R. Covid-19 and diabetes mellitus: unveiling the interaction of two pandemics. Diabetes Metab Res Rev 2020: e33213321. DOI: 10.1002/dmrr.3321
15. Erener S. Diabetes, infection risk and COVID-19. Mol Metab 2020; 39:101044. DOI: 10.1016/j.molmet.2020.101044
16. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death [published correction appears in N Engl J Med 2011; 364 (13): 1281]. N Engl J Med 2011; 364 (9): 829–841. DOI: 10.1056/NEJMoa1008862
17. Carey IM, Critchley JA, DeWilde S et al. Risk of Infection in Type 1 and Type 2 Diabetes Compared With the General Population: A Matched Cohort Study. Diabetes Care 2018; 41 (3): 513–21. DOI: 10.2337/dc17-2131
18. Wang S, Ma P, Zhang S et al. Fasting blood glucose at admission is an independent predictor for 28-day mortality in patients with COVID-19 without previous diagnosis of diabetes: a multi-centre retrospective study. Diabetologia 2020; 63 (10): 2102–11. DOI: 10.1007/s00125-020-05209-1
19. Bode B, Garrett V, Messler J et al. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14 (4): 813–21. DOI: 10.1177/1932296820924469
20. Chee YJ, Ng SJH, Yeoh E. Diabetic ketoacidosis precipitated by Covid-19 in a patient with newly diagnosed diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2020; 164: 108166. DOI: 10.1016/j.diabres.2020.108166
21. Li J, Wang X, Chen J et al. COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis. Diabetes Obes Metab 2020; 22 (10): 1935–41. DOI: 10.1111/dom.14057
22. Mameli C, Scaramuzza A, Macedoni M et al. Type 1 diabetes onset in Lombardy region, Italy, during the COVID-19 pandemic: The double-wave occurrence. EClinicalMedicine 2021; 39: 101067. DOI: 10.1016/j.eclinm.2021.101067
23. Cheung KS, Hung IFN, Chan PPY et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2020; 159 (1): 81–95. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.03.065
24. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 2004; 203 (2): 631–7. DOI: 10.1002/path.1570
25. Müller JA, Groß R, Conzelmann C et al. SARS-CoV-2 infects and replicates in cells of the human endocrine and exocrine pancreas. Nat Metab 2021; 3 (2): 149–65. DOI: 10.1038/s42255-021-00347-1
26. https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/public/2020-06/COvID_Dex_v1.4.pdf Дата обращения: 30.10.2021
27. Nauck MA, Meier JJ. Management of endocrine disease: Are all GLP-1 agonists equal in the treatment of type 2 diabetes? Eur J Endocrinol 2019; 181 (6): R211-R234. DOI: 10.1530/EJE-19-0566
28. Hahn K, Ejaz AA, Kanbay M et al. Acute kidney injury from SGLT2 inhibitors: potential mechanisms. Nat Rev Nephrol 2016; 12 (12): 711–2. DOI: 10.1038/nrneph.2016.159
29. Гринева Е.Н., Халимов Ю.Ш., Бабенко А.Ю. и др. Рекомендации по ведению больных COVID-19 и эндокринными заболеваниями в период пандемии. М.: ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», 2020.
30. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020; 43 (Suppl. 1): S98-S110. DOI: 10.2337/dc20-S009
31. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых. 2019. Минздрав России. URL: https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/saharnyy_diabet_2_tipa_u_vzroslyh.pdf
32. Mendy A, Gopal R, Alcorn JF, Forno E. Reduced mortality from lower respiratory tract disease in adult diabetic patients treated with metformin. Respirology 2019; 24 (7): 646–51. DOI: 10.1111/resp.13486
33. Zangiabadian M, Nejadghaderi SA, Zahmatkesh MM et al. The Efficacy and Potential Mechanisms of Metformin in the Treatment of COVID-19 in the Diabetics: A Systematic Review. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 645194. DOI: 10.3389/fendo.2021.645194
34. Yang W, Sun X, Zhang J, Zhang K. The effect of metformin on mortality and severity in COVID-19 patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2021; 178: 108977. DOI: 10.1016/j.diabres.2021.108977
35. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Глюкофаж®. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c7a60fd3-5539-45f6-a0ed-449df309d5db&t=
36. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Глюкофаж® Лонг. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fdcfa645-991c-4f62-ae5d-c588b7960ce2&t=
37. Timmins P, Donahue S, Meeker J, Marathe P. Steady-state pharmacokinetics of a novel extended-release metformin formulation. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (7): 721–9. DOI: 10.2165/00003088-200544070-00004
38. Российская ассоциация эндокринологов о начале применения препарата Глюкофаж Лонг. Сахарный диабет. 2011; 14 (4): 124. DOI: 10.14341/2072-0351-5833
39. Blonde L, Dailey GE, Jabbour SA et al. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin 2004; 20 (4): 565–72. DOI: 10.1185/030079904125003278
40. Аметов А.С., Барыкина И.Н., Бондарь И.А. и др. Приверженность пациентов терапии метформином пролонгированного действия (Глюкофаж® Лонг) в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2007; 4 (21): 52–63. DOI: 10.24411/2304-9529-2017-00054
Количество просмотров: 1250
Предыдущая статьяПредиабет как междисциплинарная задача: время действовать
Прямой эфир