Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

TRADITIONAL AND MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS CLOSED chest injuries (Clinical lecture)

A.S. Benyan


Резюме
Обследование пострадавших с закрытой травмой грудной клетки - сложный интеллектуальный процесс, успех и эффективность которого базируются на безусловном выполнении всех диагностических алгоритмов в условиях ограниченного времени и необходимости одномоментного устранения жизненно опасных состояний. Правильная интерпретация клинических данных  обусловливает последующий верный выбор объема лабораторно-инструментального обследования, что способствует оптимизации лечения пострадавших.  
Ключевые слова: закрытая травма грудной клетки, плевральная пункция, торакоскопия, фибробронхоскопия

Summary
Examination of patients with closed chest injury - a complex intellectual process, the success and effectiveness of which are based on the strict implementation of all diagnostic algorithms in a limited time and the need for simultaneous removal of life-threatening conditions. The correct interpretation of clinical data makes the subsequent selection of the correct amount of laboratory and instrumental examination that helps to optimize treatment of victims.
Keywords: closed chest trauma, pleural puncture, thoracoscopy, bronchoscopy

Введение.

В эпоху индустриального и информационного прогресса особое значение приобретает факт парадоксального влияния техногенных достижений на общественные и здравоохранительные аспекты жизнедеятельности человека. С одной стороны, повсеместное распространение и, порой, неконтролируемое использование ресурсов разных видов промышленности, приводящее к появлению техногенных катастроф и стабильно высокой травматизации народонаселения, как в локальном, так и в более широкомасштабном форматах. С другой стороны, рост удельного веса инновационных методов высокоточной диагностики и специализированного лечения, заставляет специалистов здравоохранения балансировать между негативной и положительной сторонами технологического развития человечества [17, 31, 46].
Таким образом, подходя к вопросу о современных возможностях диагностики травмы грудной клетки, следует сказать, что в настоящее время имеется максимально емкий и всесторонне охватывающий спектр диагностических услуг, позволяющий выявлять практически все виды повреждений на системном, органном, тканевом и клеточном уровнях. Однако, в свете подобных широких возможностей диагностики необходимо и понимание того, что зачастую эти возможности сосредоточены в небольшом количестве многопрофильных и специализированных стационаров, а одной из главных особенностей организации лечебно-диагностического процесса при травме является частая удаленность пострадавших от ресурсов высокотехнологичной медицинской помощи. Именно в этих условиях на первое место выступают традиционные методы классического физикального обследования и общедоступные диагностические методы. О важности соблюдения общепринятых и обязательных принципов обследования пострадавших с травмой грудной клетки, а также об обоснованном включении в диагностический процесс всех имеющихся возможностей параклинических служб будет сказано в настоящей работе [4, 29, 44].   

  Особенности диагностики закрытой травмы грудной клетки

В грудной клетке сосредоточены органы, ответственные за жизненно важные функции кровообращения и дыхания. Несмотря на защищенность внутренних органов костно-мышечным каркасом груди, они остаются достаточно уязвимыми к воздействию травматической силы, а любое их повреждение сопряжено с риском скорого развития жизненно опасных состояний. Таким образом, к традиционному восприятию понятия «травма», как неотложного, и требующего немедленных восстановительных мероприятий, состояния  присоединяется еще, и необходимость дополнительного ускорения лечебно-диагностических мер, заложенная в дестабилизации систем дыхания и кровообращения. Отсюда и берут начало оба направления вектора диагностического процесса при травме грудной клетки. Во-первых, необходимость быстрой постановки диагноза в условиях ограниченного времени. А во-вторых, учитывая тяжесть состояния пострадавших и наличие жизнеугрожающих состояний на начальном этапе целесообразнее руководствоваться принципами синдромологического диагноза и, соответственно, проводить посиндромную терапию по показаниям. Согласно этой концепции, следует провести первичный осмотр, принять меры для поддержания жизненно важных функций, повторно оценить состояние пациента и определить методы лечения [8, 20, 50].

Физикальное обследование пострадавших с закрытой травмой грудной клеткой

Задачей первичного осмотра пострадавших с любой травмой, а особенно с травмой грудной клетки, является определение функции органов жизнедеятельности с последующим принятием необходимых мер. Руководствуясь правилом реанимации пострадавших «ABC», в котором «A»  - airway open (оценка проходимости дыхательных путей), «B» - breath for victim (оценка наличия внешнего дыхания), «C» - circulation his blood (оценка состояния сердечно-сосудистой системы), необходимо первично определить степень повреждения и дисфункции воздухоносных путей, наличие и состояние естественного дыхания, и показатели сердечной деятельности и пульса [19, 34, 42].
Физикальное обследование должно начинаться с верхних дыхательных путей для выявления их повреждений или обструкции инородным телом. Чтобы обнаружить повреждения гортани, необходим осмотр ротоглотки. При этом следует обратить внимание на голос пациента, изменения которого могут являться проявлением стридорозного дыхания. Затем следует оценить дыхание пациента (дыхательные движения, частота и ритм дыхания, цианоз) для исключения гипоксии. Первичная оценка кровообращения включает в себя определение пульса (частота и регулярность) и исследование периферического кровотока (цвет и температура кожных покровов). Важно обратить внимание на наполнение шейных вен (оно будет сниженным при гиповолемии и повышенным при тампонаде сердца или напряженном пневмотораксе). Крайне важным критерием наличия острых посттравматических состояний является степень сознания пострадавшего, которое может варьировать от возбуждения до полного отсутствия [8, 21].  
В случае отсутствия у пострадавших жизнеугрожающих состояний клиническое обследование не должно отличаться от стандартно проводимого при хирургических болезнях и травмах, однако темп обследования должен соответствовать экстренному характеру состояния пациента. При сборе жалоб необходимо активно перечислить все классические признаки повреждения органов грудной клетки, а также акцентировать внимание пациента на малоизвестные в обывательской среде специфичные симптомы.  Наиболее часто пострадавшие предъявляют жалобы на боли в груди, нарушения ритма и глубины дыхания, приступы одышки и удушья, кашель, кровохарканье, нарушения ритма сердцебиений, затруднение выполнения активных движений, общую слабость. Могут встречаться жалобы на изменения фонации и акта глотания, наличие признаков тканевой эмфиземы в виде изменения конфигурации различных частей тела. Из анамнеза необходимо установить время и место получения травмы, характер действия травмирующего агента, возможное наличие комбинированных механизмов травмы. Кроме того врач должен определить динамику развития симптомов, эффективность принятых мер первой медицинской и иных предшествующих видов помощи [7,9,43].
Дальнейший осмотр представляет собой детальное визуальное обследование всех областей тела пострадавшего независимо от характера превалирующих жалоб. Первоначально следует обратить внимание на положение больного – пациенты чаще сидят, опираясь руками на твердую поверхность, тем самым включая дополнительную дыхательную мускулатуру. Изменения цвета кожных покровов у пострадавших с травмой грудной клетки наиболее часто представлены в виде цианоза (при гипоксии) или выраженной бледности (при кровотечении). В области приложения травматической силы часто определяется геморрагическое пропитывание поверхностных тканей (кожи, подкожной клетчатки). В случае наличия нарушения целости кожного покрова необходимо изучить локализацию, форму раны и определить направление раневого канала. При тяжелой травме костного каркаса груди часто наблюдаются изменения формы и очертаний грудной клетки – асимметрия, отек, подкожная эмфизема, западение или выбухание межреберных промежутков, парадоксальные дыхательные движения [1, 8, 34].
Определение и измерение частоты дыхания и пульса,  а также артериального дыхания являются обязательными компонентами диагностики у пострадавших с травмой грудной клетки. Наиболее часто встречаются разные степени тахипноэ и тахикардии,  что свидетельствует о напряженности защитных компенсаторных сил организма пациента.  Появление брадикардии или редкого дыхания, напротив, может  свидетельствовать о декомпенсации основных витальных функций. Кроме того, оценка указанных клинических данных входит во все шкалы оценки тяжести состояния пострадавших  и помогает должным образом выстроить дальнейшие лечебно-тактические действия [34]. 
Следующие одновременно с визуальным осмотром другие врачебные действия подразумевают выполнение классических методов физикального обследования. При пальпации грудной клетки необходимо определить точки наибольшей болезненности, оценить наличие гематом в мягких тканях, тканевой эмфиземы, патологической подвижности ребер, грудины, крепитацию отломков. Голосовое дрожание, как правило, ослаблено при всех внутриплевральных патологических посттравматических состояниях. Одновременно с пальпацией можно провести пробу с дозированной осевой нагрузкой на выявление зон переломов ребер [8, 19].
Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения. Появление патологических тонов, изменение нормальных границ органов при перкуссии свидетельствует о наличии внутриплевральной патологии. Так, при пневмотораксе будет тимпанический (коробочный) звук, границы средостения чаще смещены в здоровую сторону, но может встречаться и обратное смещение ввиду уменьшения объема плевральной полости при длительно существующем пневмотораксе. Притупление перкуторного звука наиболее часто встречается при гемотораксе, посттравматическом плеврите, ателектазе легкого. При этом если, при наличии жидкости в плевральной полости средостение будет смещено в здоровую сторону, то при ателектазе будет наблюдаться порой резкое смещение медиастинальных структур в сторону поражения. Характерны изменения при перкуссии при наличии у пострадавшего пневмомедиастинума (эмфиземы средостения) – отмечается тимпанический звук на шее и в проекции грудины, а также отсутствие сердечной тупости. Нужно помнить, что для объективизации перкуторных звуков необходимо всегда придерживаться принципов сравнительной перкуссии, то есть, проводить обязательное простукивание и неповрежденной стороны. Кроме того, перкуссия легких малоинформативна при наличии тканевой эмфиземы или обширной гематомы мягких тканей, так как полученные данные будут свидетельствовать преимущественно о состоянии грудной стенки [8,19,43]. 
Проводимая вслед за пальпацией и перкуссией аускультация позволяет подтвердить наличие изменений внутригрудных органов, а также получить дополнительную информацию, основываясь на выявлении патологических шумов. В большинстве случаев отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до его полного отсутствия. При наличии жидкости в плевральной полости можно услышать характерные шумы плеска и трения плевры. Показательным результатом аускультации является распознавание кишечных шумов в плевральной полости, что встречается при повреждении  диафрагмы и транслокации внутрибрюшных органов в плевральную полость. Проведение детализации данных аускультации легких, выявление и оценка вида хрипов при травме грудной клетки является достаточно сложным и не сопровождающимся большой информационной нагрузкой процессом. Важно обнаружение принципиальных патологических проявлений, сопоставление которых с клинической картиной и будет служить главным выводом обследования [8,19,34].
К этому же относится и обязательное проведение аускультации сердца,  шеи и грудино-ключичной области, брюшной полости. При любой травме грудной клетке особое внимание должно быть уделено осмотру и объективизации наличия возможных повреждений соседних с грудной клеткой органов и систем. Поскольку нередко при воздействии одной повреждающей, как правило, высокоэнергетической силы встречаются сочетания травмы груди с травмой органов шеи, органов верхнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства, пояса верхних конечностей [8,19,50].
Важность полноценного и качественного физикального обследования особенно очевидна у пострадавших, находящихся в тяжелом и порой, бессознательном состоянии, у пострадавших, у которых применение сложных диагностических  процедур сопряжено с высоким риском утяжеления состояния или невозможно по организационным и техническим причинам. В то же время, следует подчеркнуть такие особенности проведения диагностического процесса, как повторное проведение некоторых исследований, иными словами, оценку объективного статуса поврежденных органов в динамике.  Помимо этого, после получения результатов лабораторно-инструментального обследования необходимо еще раз вернуться к оценке данных физикального осмотра, дабы сопоставление имеющейся информации способствовало постановке максимально точного синдромного и клинического диагноза [17]. 

Классификация методов диагностики травмы грудной клетки

Традиционное классифицирование диагностических методов базируется на выделении известных групп, в основу каждой из которых положены определенные свойства различных физических  явлений. Согласно этой концепции выделяют: а)   методы лучевой диагностики; б) ультразвуковые методы диагностики; в) электрографические методы; г) внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия; д) лабораторная диагностика; е) прочие и дополнительные методы.
В то же самое время у пострадавших с травмой грудной клетки, а особенно у наиболее тяжелой категории пациентов, достаточно актуальным представляется распределение методов диагностики и по другим критериям, характеризующим иные возможности каждого метода. Так, в зависимости от степени инвазивности по отношению к организму пострадавшего все диагностические методы можно разделить на 2 группы: а) неинвазивные методы диагностики (лучевые методы, ультразвуковая диагностика); б) методы инвазивной диагностики (эндоскопические методы, лабораторная диагностика, рентгеноэндохирургические методы, торакоскопия). Подобное разделение обосновано с точки зрения нанесения дополнительной травмы уже заведомо травмированному пациенту, возможного утяжеления состояния пациента при проведении того или иного исследования, и, соответственно, определения его целесообразности и связанных с этим рисков. 
Кроме того, у пациентов, относящихся к категории «нетранспортабельных» (пострадавшие с травмой груди тяжелой степени, находящиеся в состоянии шока, требующие неотложных хирургических вмешательств), весьма важным является  вопрос «мобильности» диагностического метода. Иными словами, в зависимости от возможностей приложения диагностических приборов и устройств к пациенту среди методов обследования можно выделить: а) «стационарные» методы диагностики – требующие доставки пациента к месту расположения диагностической базы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгеноэндоваскулярная диагностика); и б) «мобильные» методы диагностики – свободно перемещаемые на любые расстояния приборы и устройства, а также диагностика, основанная на исследовании биоматериалов, взятых у пациента (внутрипросветная эндоскопия, ультразвуковая диагностика, лабораторные анализы).  
Наконец, исходя из того, что хотя большинство методов обследования отвечают главному условию их применения – непосредственно диагностике, в то же время существует и ряд приемов, сочетающих в себе и диагностические, и лечебные возможности. У пострадавших с травмой подобное сочетание способно существенно сократить сроки обследования, а заодно и непосредственно оценить эффективность лечебной составляющей. В результате, принимая во внимание этот фактор, все методы обследования можно подразделить на: а) сугубо - диагностические методы; б) методы,  сочетающие свойства диагностических и лечебных мероприятий (плевральная пункция, торакоскопия, фибробронхоскопия – диагностическая и санационная).
Резюмируя характеристику критериев классифицирования методов диагностики у пострадавших с травмой груди, следует акцентировать внимание на основных требованиях, предъявляемым к каждому методу обследования - быстрой, точной диагностике, по возможности, не требующей дополнительных уточнений, с оптимальным соотношением инвазивности и диагностической ценности метода, а также наличие вспомогательного лечебного эффекта [2, 6, 25, 47].

Методы инструментальной диагностики закрытой травмы грудной клетки

Исторически лучевые методы стали основными в диагностике патологии и травмы грудной клетки. Не менее важной является их роль и в настоящее время. Ведущим методом диагностики повреждений органов грудной клетки является рентгенография грудной клетки. В стандартный протокол исследования входят выполнение снимков в прямой обзорной и боковой (при возможности) проекциях, а также полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая провести оценку статуса органов в динамическом режиме. Рентгенография позволяет выявить повреждения костных структур грудной клетки (ребер, грудины, позвоночника), диагностировать патологические внутриплевральные синдромы - пневмоторакс и гемоторакс, заподозрить повреждения легкого, сердца и органов средостения. В частности, костные повреждения оцениваются по наличию линии перелома, смещению отломков, деформации контуров кости, уменьшению объема гемиторакса; при повреждении легкого визуализируется пневмоторакс, наличие жидкости в плевральной полости, инфильтраты в паренхиме, соответствующие зонам ушибов, патологические ателектазы, пневмомедиастинум, тканевая эмфизема; внутриплевральному кровотечению и гемотораксу будет соответствовать затемнение в плевральной полости, смещение средостения в здоровую сторону; повреждения структур средостения проявляются расширением его границ, эмфиземой, сглаженностью контуров сердца; о травме диафрагмы будут свидетельствовать отсутствие ее нормального контура, элевация купола и появление патологических теней в плевральной полости, соответствующих абдоминальным органам; при условии рентген-позитивных инородных тел устанавливается их наличие и локализация. Трактовка данных рентгенографии легких положена в основу некоторых классификаций при травме грудной клетки. Так, например, рентгенографическая классификация гемоторакса включает: малый гемоторакс – затемнение в плевральном синусе, средний гемоторакс - затемнение до угла лопатки (уровень VII межреберья), большой гемоторакс – затемнение выше угла лопатки [5, 17].
Техническая сторона рентгенографического метода подразумевает выполнение прямых и боковых обзорных снимков с обязательным захватом обеих половин грудной клетки от диафрагмальных синусов до верхушек легких. Для диагностики внутриплевральных повреждений необходимы снимки нормальной жесткости, повреждения костей лучше выявляются на снимках повышенной жесткости в косых проекциях. Динамическое рентгеновское исследование является обязательным при всех травмах грудной клетки. Рентгеноскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями и травматическими состояниями, имеющими похожую рентгенографическую картину [10,31].
Важное место в рентгеновском обследовании пострадавших занимает контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Общедоступный и простой в исполнении метод позволяет в большинстве случаев диагностировать повреждения полых органов (пищевода, желудка), разрыв диафрагмы с транслокацией внутрибрюшных органов в плевральную полость [10, 30, 45].
Научное обоснование рентгенологического метода обследования в диагностике различных вариантов травмы грудной клетки заключается в специфичности  - 100%, чувствительности – 82%, диагностической ценности метода – 90%. Рутинное выполнение рентгенографии показано всем пострадавшим с травмой грудной клетки, поскольку она является качественным диагностическим методом и позволяет провести первичный скрининг и необходимость в дальнейших исследованиях [27].
Высокотехнологичными разновидностями рентгеновского обследования пациентов являются рентгеноэндохирургическая ангиография и спиральная компьютерная томография. Но если первый метод имеет достаточно узкие показания и применяется только при подозрении на травму грудной аорты или ее ветвей, то мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки является на сегодняшний день самым высокоточным и чувствительным диагностическим методом. Выполнение компьютерной томографии позволяет выявлять непосредственные повреждения органов, определять точные топографические границы зон повреждений, оценивать степень посттравматических изменений. При наличии повреждений легких визуализируются зоны ушибов, геморрагического пропитывания, наличие пневматоцеле, исследуются трахея и крупные бронхи на предмет  разрыва, а также оценивается наличие фоновой патологии, способной внести свой вклад в формирование посттравматических патологических состояний. Классификация тяжести ушиба легких также основывается на данных компьютерной томографии легких: легкая степень – ушиб менее 1/3 объема легкого, средняя степень – ушиб до 2/3 объема легкого, тяжелая степень – ушиб более 2/3 объема легкого. Компьютерная томография дает абсолютно точные ответы на вопросы о количестве и локализации повреждений костных структур – наличие переломов ребер, определение линий переломов, степень смещения отломков, выявление реберной створки. В отношении гемоторакса при этом исследовании определяется объем излившейся в плевральную полость крови, соотношение жидкого и свернувшегося компонентов, его осумкование в труднодоступных местах. Хорошей визуализацией метод обладает и при наличии перикардиального выпота, гемоперикарда. Учитывая то, что при проведении томографии в зону сканирования неизбежно попадают и органы верхнего этажа брюшной полости, то информация об их состоянии также является вспомогательным элементом в определении объема повреждений. Особым видом мультиспиральной компьютерной томографии является КТ-ангиография, с помощью которой возможна детекция повреждения крупных сосудистых структур средостения и сердца [3,26,38,40,48].
Чувствительность компьютерной томографии равна 98%, специфичность – 100%, диагностическая ценность метода – 98%. Все это позволяет рассматривать ее при травме грудной клетки в качестве основного диагностического метода с максимальной разрешающей способностью [13, 16, 35, 36, 49]. 
Применение магнитно-резонансной томографии при травме грудной клетки ограничено трудоемкостью метода и отсутствием необходимости в ее частом проведении в связи с сопоставимостью значений ее чувствительности и диагностической ценности с таковыми показателями метода компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование также стоит в первом ряду наиболее ценных методов обследования пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. С его помощью оценивается состояние мягких тканей грудной клетки, наличие гематом, подкожной эмфиземы. Достаточно информативным является ультразвуковое исследование и в диагностике переломов ребер. Существуют работы, в которых говорится об использовании ультразвуковых способов диагностики внутрилегочных гематом и посттравматических абсцессов. Однако основной точкой приложения ультразвукового исследования является выявление патологического содержимого в плевральной полости, в частности гемоторакса или пневмоторакса. Достоинством метода является возможность не только визуализировать жидкость или воздух, но и измерить его объем. Не менее полезным является и ультразвуковая диагностика травматических состояний в полости перикарда. Современное УЗИ с допплерографией является наиболее простым и доступным способом диагностики повреждений сердца и магистральных сосудов средостения и корня легкого. Учитывая портативность большинства ультразвуковых приборов, его выполнение в динамике не представляет больших организационных трудностей, а потому должно широко применяться [14,24,33,41].
Эндоскопические методы занимают важное место в диагностике травм органов грудной клетки. Следует помнить, что обязательным условием для проведения эндоскопического исследования является эффективная декомпрессия плевральной полости при пневмотораксе или средостения при медиастинальной эмфиземе. Фибробронхоскопия является объективным методом диагностики повреждений легкого и дыхательных путей. Показаниями к фибробронхоскопии при травме грудной клетки являются: а) подозрение на повреждение трахеи, бронхов и легкого; б) легочное кровотечение любой степени тяжести; в) ателектаз или гиповентиляция легкого; г) обтурация дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами; д) сопутствующие и фоновые заболевания легких; е) необходимость санации трахеобронхиального дерева; ж) трудная интубация. Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать ранения и травматические разрывы пищевода, а также выявить косвенные признаки повреждения других органов средостения [22].
Применение электрографических методов у пострадавших с травмой грудной клетки носит с одной стороны обязательный рутинный характер, как в случае с электрокардиографией, а с другой - бывает показано при диагностике последствий травм или прогнозировании исходов сопутствующих повреждений (электромиография, электроэнцефалография) [17,20].
Помимо перечисленных сугубо диагностических методов  к методам инструментальной диагностики можно отнести и такие хирургические манипуляции, как плевральная пункция, торакоцентез с дренированием плевральной полости, диагностическая плевроскопия и торакоскопия [8,19].
Диагностическая пункция позволяет первоначально определить характер содержимого плевральной полости, удостовериться в правильной топической диагностике гемоторакса, а также должна предварять обязательное при его наличии дренирование плевральной полости. Дренирование плевральной полости позволяет эвакуировать патологическое содержимое, тем самым оценить его характер и объем, и что особенно важно, определить наличие или отсутствие продолжающегося кровотечения. Критериями последнего являются проба Рувилуа - Грегуара и скорость кровопотери свыше 250 мл в час после одномоментной эвакуации основного объема гемоторакса [8,19].
Плевроскопия и диагностическая оперативная торакоскопия являются методами, максимально сочетающими свойства диагностических и лечебных методов. Основное отличие этих двух методов друг от друга заключается в виде анестезии, сопровождающем эти вмешательства. Плевроскопия выполняется с помощью гибкого эндоскопа под местной анестезией, а торакоскопия подразумевает использование жесткого инструментария и генеральной анестезии. Исходя из этого, наибольшие диагностические возможности имеет оперативной торакоскопии, соответственно он и получил наибольшее распространение. Метод позволяет не только визуализировать практически все внутриплевральные повреждения, но и оценить их степень, выявить сопутствующую патологию, определить возможности их одномоментного устранения, а также провести сравнение полученной информации с данными предоперационного обследования. Чувствительность диагностической торакоскопии по данным мета-анализов составляет 100%, специфичность – 75%, точность – 95,8%. Ранения диафрагмы распознаются при торакоскопии в 98% случаев, гемоторакс - в 99%, внутриперикардиальная патология - в 92% случаев. Частота диагностических ошибок при проведении торакоскопии составляет менее 0,8% [11,15,18,23,28,30].

Методы лабораторной диагностики закрытой травмы грудной клетки

Лабораторные методы у пострадавших с травмой грудной клетки важны для получения информации об объеме кровопотери, характере и выраженности расстройств газообмена, нарушениях водно-электролитного баланса, о состоянии свертывающей системы крови. Стандартная линейка обследования включает в себя общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, мультимодальное исследование бронхиального секрета и плеврального экссудата (общий анализ, цитологическое исследование, бактериологическое исследование). Динамическое исследование уровня гемоглобина в эвакуированном гемотораксе также позволяет судить о наличии продолжающегося кровотечения. Для оценки степени дыхательной недостаточности используется исследование газового состава крови. Определение значений гемостаза служит для прогнозирования возможного развития тромботических и инфекционных осложнений. В тяжелых случаях при развитии травматической болезни и полиорганной недостаточности проводится диагностика показателей системной воспалительной реакции: лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, С-реактивного белка, миоглобина [32, 39].
    Следует особо подчеркнуть, что вне зависимости от имеющихся в лечебном учреждении диагностических возможностей, для диагностики травмы грудной клетки необходимо активное динамическое обследование пострадавшего. Лишь повторные инструментальные и лабораторные исследования, проводимые каждые 3 – 6 часов на протяжении первых суток, а далее – не реже чем раз в сутки, дают возможность представить полную клиническую картину травмы и ее последствий, прогнозировать и предотвращать осложнения [12, 37].
Заключение. Обследование пострадавших с закрытой травмой грудной клетки представляет собой сложный интеллектуальный процесс, успех и эффективность которого базируются на безусловном выполнении всех диагностических алгоритмов в условиях ограниченного времени и необходимости одномоментного устранения жизненно опасных состояний. Правильная интерпретация клинических данных  обусловливает последующий верный выбор объема лабораторно-инструментального обследования, что вкупе будет оптимизировать всю дальнейшую программу лечения пострадавших. 

Для корреспонденции

Бенян Армен Сисакович, заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», кандидат медицинских наук. Домашний адрес:  443066, г. Самара, ул. Советской Армии 101, кв.80. Раб.тел.: 8(846)9562272, Дом.тел.: 8(846)2255067. E-mail: armenbenyan@yandex.ru