Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Surgical tactics and intensive therapy
at purulent-destructive forms of acute pyelonephritis in pregnant women

E.P. Sakeev, A.S. Guryanov, N.N. Hutorskaya, L.V. Krugova, G.V. Dyakov, V.Ia. Vartanov


Резюме
Проведен анализ  некоторых случаев острого гестационного пиелонефрита у беременных, осложнившихся уросепсисом. В данной работе представлены особенности ведения  беременных пациенток с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита, обоснована лечебно-диагностическая и хирургическая тактика.
Ключевые слова:  острый гнойный пиелонефрит, беременность, лечебно-диагностическая, хирургическая тактика

Summary
The analysis of cases of acute pyelonephritis in pregnancy gestational complicated by urosepsis. This paper presents the characteristics of pregnant patients with purulent-destructive forms of acute pyelonephritis, defined therapeutic and diagnostic and surgical approach.
Keywords: acute purulent pyelonephritis, pregnancy, medical diagnostic, surgical tactics


За последние годы отмечается прогрессирующий рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.  Гестационный пиелонефрит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. Пиелонефриту принадлежит основная роль среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности у 3-17% женщин и имеет тенденцию к росту [2]. Частота данной патологии за последнее десятилетие возросла в 3.6 раза и  заняла второе место (после анемии) в структуре  экстрагенитальных заболеваний у беременных, что неблагоприятно влияет на исход беременности и родов. Ослабление иммунной системы во время беременности приводит к генерализации процесса и сопровождается полиорганной недостаточностью, с премущественным поражением  легких  и печени [6].
В то же время гнойно-деструктивным формам гестационного пиелонефрита в литературе уделено недостаточно внимания, публикации нередко имеют противоречивый характер, что не позволяет сформулировать рациональную лечебно-диагностическую и  хирургическую тактику при ведении данной категории пациенток.
  Согласно современным представлениям, патогенез гестационного пиелонефрита является многофакторным, но ведущее место отводят нарушениям уродинамики и гемодинамики, возникающим при беременности на фоне изменений гормонального статуса и компрессионным факторам, которые нарушают течение беременности и являются предиктором внутриутробного инфицирования, материнской и перинатальной смертности [5, 6]. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Характерна склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Вышесказанное обуславливает нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках, создает благоприятный фон для восходящего распространения инфекции.  Возбудителями пиелонефрита у беременных может быть  условно-патогенная флора (кишечная палочка, протеи, энтерококк, клебсиелла), а также грамм–отрицательные микроорганизмы [1].  Наличие   хронического инфекционного  очага  в  организме  также является предрасполагающим фактором в возникновении гестационного пиелонефрита, при этом распространение инфекции чаще всего происходит гематогенным путем [7].
Исходя из вышесказанного, мы сочли целесообразным и необходимым провести анализ случаев острого гестационного пиелонефрита у беременных, осложнившихся генерализацией инфекции. Обобщение клинического опыта позволит разработать рациональные, практические рекомендации по эффективному лечению и тактике ведения беременных с острым гнойным пиелонефритом.

Цель работы

На основании собственного опыта, а также данных литературы определить  тактику ведения пациенток с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита и  оптимизировать методы  лечения различных форм острого гнойного пиелонефрита у беременных женщин.

Материал и методы исследования

Произведен анализ  48 случаев острого пиелонефрита, осложнившихся  генерализацией инфекции у беременных,   находящихся на лечении  в урологических отделениях  Городской клинической больницы
№ 1, специализированной по оказанию неотложной урологической помощи в  г.о. Тольятти.

Результаты 

Появление или обострение пиелонефрита чаще всего  происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, страдающих пиелонефритом. Однако, в последнее время частота встречаемости гестационного пиелонефрита увеличилась более чем на 30%. К осложненным формам острого пиелонефрита беременных и послеродового периода следует отнести гнойно-септическую интоксикацию, проявляющуюся клиническими признаками гепато-ренального синдрома, полиорганной дисфункцией внутренних органов, а также токсической энцефалопатией. У этой категории беременных нередко возникают тяжелые септические акушерские осложнения (септический метроэндометрит, маточные кровотечения), которые сами по себе существенно усугубляют течение гнойного пиелонефрита [4].
В условиях стационара нами были обследованы 48 пациенток с гнойным гестационным пиелонефритом. Больные доставлялись скорой медицинской помощью или переводились из других стационаров. Диагноз гнойного пиелонефрита был установлен на основании комплекса клинических, ультразвуковых, рентгенологических и лабораторных методов исследования, верифицирован интраоперационно и при гистологическом исследовании. Всех пациенток, поступивших в стационар, беспокоила боль в поясничной области на стороне поражения и  носила ноющий характер, у 32 пациенток боль была интенсивной. Локальные проявления гнойного пиелонефрита имели некоторые отличительные признаки от серозного воспаления. Наиболее характерным для гнойного пиелонефрита было защитное напряжение мышц поясницы и живота на стороне поражения. Указанный симптом имел место у 37 пациенток и его выраженность коррелировала с тяжестью и давностью заболевания.  Большинство пациенток с гнойным пиелонефритом поступали в стационар лишь на 5-7сутки от начала заболевания. У 36 пациенток  был отягощен общий соматический статус, что усугубляло течение заболевания.

Изменения гематологических показателей у пациенток с гнойным гестационным пиелонефритом проявлялись в виде анемии средней и тяжелой степени, лейкоцитоза  с палочкоядерным сдвигом, а также  лимфопенией.  Развитие анемии связываем с гемолитическим  механизмом разрушения эритроцитов в результате выброса в кровоток большого количества экзо- и эндотоксинов. Лимфопения развивалась в результате  значительного  подавления  защитной  реакции  организма, что приводило к   усугублению  клинических  проявлений.  Нарастание лейкоцитоза с преобладанием палочкоядерного сдвига  было связано с  мобилизацией факторов  естественной  защиты организма  и   с напряжением иммунной системы. Основные гематологические показатели у пациенток с острым гнойным пиелонефритом приведены в таблице №2.

Изменения биохимических показателей крови отражали активность воспалительного процесса, что проявлялось в интенсивном катаболизме белков. У всех пациенотов  была выявлена выраженная диспротеинемия, гипоальбуминемия, а также отмечалось повышение уровня мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ. Снижение экскреторной функции пораженной почки также способствовало  повышению азотистых шлаков в организме. Основные гематологические показатели у пациенток с острым гнойным пиелонефритом приведены в таблице №3.

Данные ультразвукового исследования и экскреторной урографии  в совокупности с клинико-лабораторными данными отражали активность воспалительного процесса и помогали определиться  с тактикой ведения пациенток. При ультразвуковом исследовании у беременных с гнойным пиелонефритом выявляли ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании. Почки были несколько увеличены в размерах, паренхима почки была утолщена, ее эхоструктура неоднородна. Чашечно-лоханочная система  у 37 пациенток была расширена (гидронефроз 1-2 степени), а 11 пациенток уменьшена, что связываем с нарастающим отеком и инфильтрацией паренхимы.  О наличии деструктивных процессов в паренхиме свидетельствовали  гипоэхогенные, окурглые образования с неровными контурами.  Данные изменения были выявлены у 32 пациенток с апостематозом почек.  У 16  пациенток с карбункулезом почек при выполнении  УЗИ визуализировался участок повышенной эхогенности,  имеющий нечеткую границу с окружающей паренхимой. 
У беременных с гнойным пиелонефритом  способность к выделению контрастного вещества была сохраненав в 31% (n=15) случаев, снижена в 57% (n=27) случаев и отсутствовала – в 12% случаев (n=6). Отсутствие экскреторной функции пораженной почки указывало на тяжесть воспалительного процесса и было сопоставимо с данными УЗИ.
Все пациентки с явлениями острого гнойного пиелонефрита были прооперированы, при этом 31 пациенткам накладывалась кольцевидная нефростома, а у 17 пациенток была выполнена   нефрэктомия. При гистологическом исследовании биоптатов почек отмечались диффузно-очаговые гнойные изменения, некрозы, кровоизлияния, густая лейкоцитарная инфильтрация, выраженный отек стромы, перигломерулярная лимфоидная инфильтрация, белковая дистрофия канальцевого эпителия. Карбункулы представляли некротизированные и распадающиеся почечные структуры, в состав которых входили макрофаги, плазматические клетки. Сосуды в зоне карбункулов и апостем были запустевшими, тромбированными. Ткань карбункулов и апостем переходила в неизмененную ткань почки. Результаты бактериологических посевов содержимого гнойных элементов паренхимы почек, полученных во время оперативного вмешательства представлены в таблице  4.
             
  Анализируя представленные данные, обращает на себя внимание тот факт, что в подавляющем большинстве случаев клинику острого гнойного пиелонефрита вызывает в основном условно-патогенная флора. Следовательно, увеличение частоты случаев острого гнойного пиелонефрита у беременных связано со сниженным иммунным статусом и требует особого изучения. Периоперационное лечение больных гнойным пиелонефритом включало антибактериальные средства (деэскалационная терапия карбапенемами), инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, пульс-терапию глюкокортикоидами, реологически активными перпаратами и препаратами, улучщающими микроциркуляцию. Особенностью антибактериальной терапии гнойных форм пиелонефрита у беременных была ограниченность выбора антибактериальных средств, ввиду токсического действия большинства препаратов на плод. 
Серьезным осложнением гнойного пиелонефрита у беременных  является развитие плацентарной недостаточности в различных ее проявлениях.  Нарушение состояния фетоплацентарного комплекса оказывает неблагоприятное воздействие на состояние плода. Новорожденные от матерей с инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений как в интранатальном, так и в постнатальном периодах [2, 4]. К симптомам внутриутробной инфекции, относят: много- и маловодие, стойкую тахикардию плода, нарушение массово-ростовых параметров, нарушение структуры плаценты, патологические изменения в органах плода. По данным наших исследований, антенатально на 28 неделе гестации погиб один плод с явлениями внутриутробной гипоксии,  в 22 случаях наблюдалось многоводие, внутриутробная задержка плода была выявлена в 32 случаях.  Следовательно, необходимо своевременное и адекватное лечение пиелонефрита  беременных, так как прогрессирование данного заболевания ведет к осложнениям во время беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, оказывающей отрицательное влияние на адаптационные реакции плодов и новорожденных.  

На следующих клинических  примерах нам хотелось бы обсудить особенности лечения тяжелого пиелонефррита,  протекавшего с явлениями бактериально - токсического шока  и уросепсиса.      
 Больная А. 28 лет поступила в урологическое отделение МУЗ ГКБ№1 с жалобами на боли в поясничной области, дизурию, повышение температуры тела до 39 оС, потрясающие ознобы, слабость, потливость. Боли в поясничной области, дизурия беспокоили около 2-х недель, за 3 суток до поступления в МУЗ ГКБ №1  обратилась за медицинской помощью в гинекологическое отделение по месту жительства, где была назначена антибактериальная терапия. Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали ознобы, слабость. Из анамнеза: перенесла тубэктомию справа по поводу аднексита 5 лет назад.  В связи с ухудшением состояния, продолжающейся лихорадкой и ознобами была направлена для дальнейшего лечения в МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о.  Тольятти, где по данным УЗИ был диагностирован «карбункул правой почки?», что послужило основанием для перевода пациентки в урологическое отделение  МУЗ ГКБ № 1  г.о. Тольятти.
При поступлении общее состояние расценено как средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, ЧДД 22 в мин. АД 110/ 70 мм рт. ст. Пульс 124 уд/мин. Язык суховат, Живот не вздут, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, определяется болезненность по правому флангу. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтика активная. Шевеление плода ощущает хорошо, ЧСС плода 140 в мин, ритмичны. Отмечаются дизурические явления. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. По данным УЗИ признаки абсцесса верхнего полюса правой почки, признаки пиелонефрита справа.
Предварительный диагноз: Острый гнойный пиелонефрит справа. Абсцесс правой почки. Беременность 28 недель. При поступлении в анализах крови эритроцитов 3,14 х1012/л, гемоглобин 94 г/л, СОЭ 54 мм /ч, лейкоцитов 16,1 х109/л, палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилов до 20%). В биохимических анализах крови значимых отклонений не выявлено. Уровень креатинина и мочевины в пределах нормы.
Больная осмотрена в приемном покое гинекологом, урологом, назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г/сутки), инфузионная терапия, эуфиллин, витамины. Через 4 часа с момента поступления в стационар выполнена операция: ревизия правой почки,  нефрэктомия.  При ревизии почки  визуализированы сливающиеся карбункулы.
В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, инфузионная терапия, назначены реологически активные средства, симптоматическое лечение в условиях реанимационного отделения. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной продолжает прогрессивно ухудшаться. К лечению, учитывая выраженный лейкоцитарный сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов 42%) добавлен метрогил  100 мл 3 раза в день в/в капельно. Через 18 часов после оперативного вмешательства нарастают явления дыхательной недостаточности – одышки возрастает до 32-35 в1 минуту, отмечается падение сатурации до 86% при постоянной инсуффляции кислорода. На обзорной  рентгенограмме  органов грудной клетки:  определяется  симметричное снижение общего фона пневматизации легочных полей. Легочной рисунок, корни легких не дифференцируются. Синусы свободны. Сердце б/о. Заключение:  альвеолярный отек легких.
Больная переводится на ИВЛ  в режиме SIMV. Состояние пациентки продолжает ухудшаться выставлен, диагноз: апостематозный пиелонефрит, уросепсис, СОПЛ III ст.                                            
Через 34 часа с момента поступления в стационар решением консилиума выполнена нефрэктомия справа, дренирование забрюшинного пространства. После операции  лечение откорректировано, усилена антибиотикотерапия (назначен тиенам).  В течение последующих 5 суток продолжалась дальнейшая интенсивная терапия: ИВЛ в режиме SIMV с периодической медикаментозной седацией,  сбалансированная инфузионная терапия, антибактериальная терапия усилена ванкомицином, сбалансированное парентеральное  (аминовен) и энтеральное питание (нутризон). Учитывая отсутствие положительной динамики в состоянии больной, на расширенном консилиуме с участием главных специалистов г.о. Тольятти и специалистов санавиации решено выполнить лапаротомию, операцию кесарева сечения с последующей экстирпацией матки. Организационные моменты подготовки к операции включали: свежезамороженная плазма (20 мл/кг), эритромасса, криопреципитат, тромбоконцетрат. Интраоператорные показатели гемокоагуляции: число тромбоцитов 117х1012/л, фибриноген 1,8 г/л, АЧТВ - 64 с, ВСК – 5 мин 35 с - 6 мин 10 с, ПО -0,67. Клинически проявления  гипокоагуляции: петехиальная сыпь, геморрагическое отделяемое по дренажам. Несмотря на это, показатели коагулограммы нормализовались лишь на 2 сутки после оперативного вмешательства.
 Родилась девочка на 28-29 неделе гестации,  4-6 баллов по шкале Апгар,  вес 1340 граммов. Состояние при рождении очень тяжелое, отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, эндотрахеально введен куросурф в лечебной дозе 200 мг/кг, начата ИВЛ мешком Амбу с 30% кислородно-воздушной смесью. В экстренном порядке  доставлена в отделение реанимации новорожденных. На вторые сутки наметилась положительная динамика,  ребенок переведен на неинвазивную вентиляцию легких, а затем на спонтанное дыхание. Гемодинамика в течение всего периода проведения интенсивной терапии стабильная, без применения вазопрессоров. На  7 сутки жизни ребенок переведен в отделение выхаживания недоношенных детей с положительной динамикой.
Дальнейшие усилия были направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, обусловленной уросепсисом.  Была продолжена базовая инфузионная терапия, ИВЛ в щадящем режиме, смешанное парентеральное питание, антибактериальная терапия, гормоны, гепаринотерапия (НФГ). Из  эфферентных методов использовались озонотерапия,  плазмаферез.
На 36 сутки проведения ИВЛ, больная переведена на самостоятельное дыхание с инсуффляцией кислородом, а впоследствии на полностью самостоятельное дыхание. После проведенной реабилитации пациентка на 47-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой с последующим санаторно-курортным лечением под наблюдение гинеколога и уролога.
Пациентка  П. 20лет поступила в урологическое отделение МУЗ «ГКБ№1» с жалобами на общую слабость, частое болезненное мочеиспускание мутной мочой, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 39 оС, потрясающие ознобы, слабость. Боли в поясничной области появились 24 часа назад, в то же время возникла слабость, тошнота, отмечалось повышение температуры тела до 38,7 оС. Через сутки после начала заболевания в экстренном порядке доставлена в приемный покой МУЗ «ГКБ№1», госпитализирована в урологичесоке отделение №2.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, ЧДД 23 в минуту, АД 100/ 70 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин. Язык влажный, налет отсутствует. Живот не вздут, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтика активная. Шевеление плода ощущает хорошо, ЧСС плода 145 в мин, ритмичны. Почки не пальпируются. Мочеиспускание учащено, болезненно. Отмечаются дизурические явления. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. По данным УЗИ признаки гидронефроза справа 2 степени, острого пиелонефрита справа.
Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит справа. Беременность 31-32 недели. При поступлении в анализах крови эритроцитов 3,41 х1012/л, гемоглобин 107 г/л, СОЭ 68 мм /ч, лейкоцитов 18,2 х109/л, палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилов до 12%). В биохимических анализах крови значимых отклонений не выявлено. Уровень креатинина и мочевины в пределах нормы.
Больная осмотрена в приемном покое гинекологом, урологом, назначена антибактериальная терапия (сульперазон 4 г/сутки), инфузионная терапия, эуфиллин, витамины. Через 2 часа с момента поступления в стационар выполнена катетеризация правой почки. При цистоскопии патологии не выявлено. В устье правого мочеточника введен мочеточниковый катетер до  отметки 28 сантиметров. Стаз светлой мочи. Функция дренажа удовлетворительная. В мочевой пузырь поставлен катетер Фолея.
В последующие 20 часов продолжена антибактериальная, инфузионная терапия, назначены реологически активные средства, симптоматическое лечение в условиях урологического отделения. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной продолжает прогрессивно ухудшаться. Сохраняется гипертермия до 37,8-38,5 оС, нарастает лейкоцитоз до 20,4 х109/л, палочкоядерный сдвиг влево (нейтрофилов до 27%).  Учитывая неэффективность консервативной терапии, явления дыхательной недостаточности, признаки генерализации инфекции, через  20 часов после поступления в стационар пациентке произведена люмботомия, выполнена нефрэктомия, так как при ревизии правой почки в нижнем полюсе были визуализированы два карбункула, единичные апостемы. Решением консилиума выполнена лапаротомия, операция кесарево сечение с последующей экстирпацией матки. Интраоператорные показатели гемокоагуляции: число тромбоцитов 135 х1012/л, фибриноген 1,4 г/л, АЧТВ - 58 с, ВСК – 7 мин 40 с - 8 мин 30 с, ПО - 1,4 и проявления  гипокоагуляции в виде геморрагического отделяемого по дренажам. Организационные моменты подготовки к операции включали: свежезамороженная плазма (20 мл/кг), эритромасса, криопреципитат, тромбоконцетрат, введение транексамовой кислоты в лечебной дозировке. Показатели коагулограммы нормализовались через  8 часов после оперативного вмешательства.
Родилась девочка на 31-32 неделе гестации, 5-6 баллов по шкале Апгар, вес 1450 граммов. При рождении состояние очень тяжелое, отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, эндотрахеально введен куросурф в лечебной дозе 200 мг/кг. Ребенок переведен на ИВЛ, несмотря на это сохранялись выраженные вентилционно-перфузионные отношения. Гемодинамика нестабильная, поддерживалась двумя вазопрессорными препаратами. Несмотря на проводимую интенсивную терапию отмечалось прогерессивное ухдшение состояния ребенка. Через 17 часов после рождения констатирована биологическая смерть Патологоанатомический диагноз: врожденная двухсторонняя пневмония.
После операции  лечение откорректировано, усилена антибиотикотерапия (назначен тиенам 4 грамма в сутки). Через 26 часов после оперативного вмешательства больная переведена на самостоятельное дыхание.
Дальнейшие усилия были направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом.  Была продолжена базовая инфузионная терапия, смешанное парентеральное и энтеральное питание, антибактериальная терапия, гормоны, гепаринотерапия (НФГ). Из  эфферентных методов использовались озонотерапия,  плазмаферез.
После проведенной реабилитации пациентка на 38-е сутки в удовлетворительном состоянии  пациентка выписана домой под наблюдение гинеколога и уролога.

Обсуждение

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости особой настороженности при ведении данной категории больных, о возможности быстрой генерализации процесса  с развитием полиорганной недостаточности. Напомним, что острый пиелонефрит представляет собой острый воспали­тельный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной сис­теме. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекци­онное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикаци­ей. Острый пиелонеф­рит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно свя­зать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: сероз­ное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развива­ются у 4–7% беременных [7]. При неадекватной терапии серозных форм обструктивного острого пиелонефрита и выраженном нарушении пассажа мочи развиваютя гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита – апостематоз и карбункулез. При нарушенном оттоке мочи микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и кон­цевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бакте­риальные тромбы являются источником милиарных гнойничков (апостем). При карбункулезе в крупном кровеносном сосуде коры почки или в не­скольких мелких сосудах образуется бактериаль­ный тромб. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сли­ваются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных. Абсцесс почки возникает вследствие гнойного рас­плавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтра­та, при слиянии группы апостем, либо в случае абсцедирования карбункула почки.
Учитывая вышесказанное, считаем  необходимым и целесообразным совершенствование специализированной помощи беременным с острым пиелонефртом,  применение современных методов диагностики, формулирование  четких тактических решений  как со стороны урологов, так и со стороны акушер-гинекологов.
На наш, взгляд принципы оказания  специализированной урологической помощи беременным, изложенные в работе  коллег из Уральской Государственной медицинской Академии, являются рациональными [3]:
1) при поступлении пациенток в стационар необходимо комплексное клинико-лабораторное и диагностическое обследование данного контингента беременных;
- наряду с клинико-лабораторными проявлениями, ультразвуковая сонография дает исчерпывающую информацию о состоянии почечной паренхимы,  чашечно-лоханочной системы и позволяет выбрать правильную тактику лечения;
- ультразвуковыми признаками гнойно-деструктивных  форм пиелонефрита является неравномерность внешнего контура почки, сочетающаяся с мелкими (до 0,5см) гипоэхогенными участками в паренхиме и округлыми (более 0,5см) гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами, деформирующие контур органа или его внутренние структуры;
- дуплексная ультразвуковая доплерография дает возможность на основании изучения кровотока оценить функциональное состояние почки;
- при  дифференциальной диагностики острого серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита   по возможности необходимо  проведение магнитно-резонансной томографии, так как данный  метод  позволяет достоверно  оценить  функциональное состояние почек, а также безопасен для беременной и плода;
2) основой терапии при пиелонефрите у беременных является   восстановление адекватного пассажа  мочи и рациональная антибактериальная терапия;
- при остром серозном гестационном пиелонефрите обязательно проведение   антибактериальной терапии цефалоспоринами  III-IV поколения,  а также  дренирование почки при наличии показаний;
- при пограничном состоянии, когда воспалительный процесс находится на грани развития гнойно-деструктивных изменений, но при этом отсутствуют проявления сепсиса, производится дренирование почки и проводится мощная стартовая антибактериальная терапия карбапенемами и цефалоспоринами  III-IV поколения; при отсутствии эффекта от последней в течение первых суток или ранее (в случае ухудшения состояния больной) выполняется  оперативное вмешательство;
- наличие гнойно-деструктивного острого гестационного пиелонефрита является показанием к экстренному оперативному вмешательству, которое выполняется в первые часы с момента поступления беременной в стационар после коллегиального решения о последовательности действий с акушер-гинекологами; при бурном развитии и  генерализации процесса необходимо выполнение радикальных нефрэктомий;
-развитие острого гнойного пиелонефрита на 2-3 и более сутки с момента поступления в урологическое отделение недопустимо и является следствием диагностической, либо тактической ошибки; одной из значимых причин подобного течения болезни может служить нозокомиальное присоединение инфекции;
3) акушерская тактика у беременных с острым пиелонефритом  зависит от  степени выраженности патологического процесса в  почке;
- адекватная и  дифференцированная урологическая тактика в сочетании с антибактериальной и детоксикационной терапией позволяет достичь срочных родов нормально развитым жизнеспособным плодом в 84% и свести к минимуму материнскую летальность при всех формах острого гнойного пиелонефрита беременных, включая и осложненные [8];
- при генерализации процесса  и появлении признаков септического шока необходимо срочное родоразрешение с возможным удалением  вторичного  метастатичесого очага инфекции – матки [7].
Анализируя вышеприведенные клинические наблюдения считаем, что при ведении данной категории больных необходима своевременная диагностика и проведение адекватных, обоснованных лечебных мероприятий, помогающих избежать серьезных осложнений. В дальнейшем необходимо исследование иммунного статуса пациенток, а также выявление причин, способствующих ослаблению иммунитета.

Для корреспонденции

Сакеев Евгений Петрович – к.м.н., главный врач. Раб. адрес: 445009, г. Тольятти, ул. Октябрьская, дом 68. Факс: 8-(8482) 22-24-63

Гурьянов Александр Серафимович – к.м.н., врач высшей категории, заведующий урологическим отделением № 2 ГБУЗ Самарской области  «Тольяттинская городская клиническая больница №1». Раб. адрес: 445009, г. Тольятти, Самарской области, Октябрьская 68. Раб. тел.: 8 (8482) 22-27-45

Хуторская Наталья Николаевна – к.м.н. заместитель главного врача по акушерству ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья,  дом 25,  ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5». Раб. тел.: 8 (8482) 30-98-16. E-mail: mpc-togliatti@mail.ru

Кругова Лидия Владимировна – к.м.н., врач высшей категории, врач-ординатор отделения анестезиологии-реанимации для беременных, рожениц и родильниц МПЦ ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, дом 25. Раб. тел.: 8 (8482) 79-00-71. E-mail: likrugova@yandex.ru

Дьяков Георгий Владимирович – врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ Самарской области  «Тольяттинская городская клиническая больница №1». Раб. адрес: 445000, г. Тольятти, Самарской области, Октябрьская, дом 68. Раб. тел.: 8 (8482) 22-04-86

Вартанов Владимир Яковлевич - заведующий отделением анестезиологии-реанимации Межрайонного перинатального центра ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5», доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Раб. адрес: 445056, Бульвар Здоровья, дом 25, ГБУЗ СО «Тольяттинская клиническая больница № 5». Раб.тел. 8(8482) 79-00-81.
Е-mail:vartan9@yandex.ru