Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№05-06 2015

The system of assessing the severity of chronic placental insufficiency

I.S. Lipatov, Yu.V. Tezikov, O.A. Kutuzova, A.V. Prichodko, N.A. Frolova, S.A. Ryabova


Резюме
Установлено, что оценка степени тяжести ХПН может осуществляться с применением комплексной балльной шкалы с балльной градацией следующих диагностических критериев: степени несоответствия данных УЗ-фетометрии  гестационному возрасту плода, оценки по диагностической шкале ПН (УЗ-составляющая и лабораторное тестирование), степени нарушения кровотоков, интегрального показателя состояния плода, реакции сердечно-сосудистой системы плода.  При расчете по комплексной балльной шкале итогового показателя от 1 до 3-х баллов диагностируют I ст. тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4-х до 9 баллов – II ст. тяжести ХПН (декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность); от 10 до 13 баллов – III ст. тяжести ХПН (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность); 14 баллов и более – IV ст. тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность). Стандартизация диагностики ХПН с применением комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН и разработанная на ее основе клиническая классификация повышают точность оценки степени тяжести плацентарной недостаточности, оптимизируют акушерскую тактику и улучшают перинатальные исходы.
Ключевые слова: хроническая плацентарная недостаточность, диагностика, классификация

Abstract
It is established that the assessment of the severity of CKD can be performed using the complex point scale with the score grade following diagnostic criteria: the degree of discrepancy data UZ-fetometry of fetal gestational age, evaluation by diagnostic scale SU (UZ-component and laboratory testing), the degree of disturbance of flow, an integrated indicator of the status of the fetus, the reactions of cardiovascular system of the fetus. When calculating on a comprehensive point scale the final score ranging from 1 to 3 points PT I diagnose the severity of chronic renal failure (dysfunction of the placenta); from 4 to 9 points – II CT severity chronic renal failure (decompensated chronic placental insufficiency); from 10 to 13 points – article III the severity of CKD (progressive decompensated placental insufficiency); 14 points or more – IV degree of severity of CKD (critical placental insufficiency). Standardization of the diagnosis of CKD using a complex point scale with the calculation of the outcome index of severity of ESRD and developed on the basis of clinical classification improve the accuracy of assessment of severity of placental insufficiency, optimize obstetric tactics and improve perinatal outcomes.
Keywords: chronic placental insufficiency, diagnosis, classification

Введение

Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) является важнейшей проблемой акушерства и перинатологии, причем современные теоретические знания о ней неадекватны практическим возможностям. Дискуссионным является даже такой термин, обозначающий данное осложнений гестации, как «фетоплацентарная недостаточность» [1, 2, 3, 4]. Несмотря на обилие информации о синдроме плацентарной недостаточности, многие вопросы от причины и диагностики до оптимальной клинической классификации, акушерской тактики остаются без четкого ответа. Отсутствие унифицированного подхода к диагностике степени тяжести и различия критериев клинической классификации ХПН ведут к неадекватной акушерской тактике и неблагоприятным перинатальным исходам [5, 6, 7]. Учитывая большое количество до конца нерешенных практических вопросов, касающихся проблемы плацентарной недостаточности, следует считать актуальной необходимость разработки нового подхода к оценке степени тяжести ХПН.
Цель исследования: разработать стандартизованный подход к оценке степени тяжести ХПН, базирующийся на комплексной балльной шкале диагностики степени тяжести плацентарной недостаточности.

Пациент и методы исследования

Для разработки комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН были выделены следующие диагностические критерии: 1) степень несоответствия данных ультразвуковой фетометрии (УЗ-фетометрия) гестационному возрасту плода; 2) оценка по балльной диагностической шкале ХПН - ультразвуковое и лабораторное тестирование; 3) степень нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях; 4) интегральный показатель состояния плода (ИПСП); 5) реакция сердечно-сосудистой системы плода (РСССП).
Количественная оценка изменений указанных диагностических критериев была проанализирована у 359 беременных женщин, обследованных в динамике гестации. Из них у 96 беременных имела место внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) различной степени тяжести, у 140 – внутриутробная гипоксия плода (ХГП), у 53 – сочетание ВЗРП и ХГП, у 70 – беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового ребенка.
Для стандартизации диагностики степени тяжести ХПН была проведена балльная градация выделенных критериев от 0 до 3-х баллов с учетом результатов корреляционного анализа между диагностическими критериями ХПН и перинатальными исходами (оценка по шкале Апгар, морфофункциональная зрелость новорожденного, течение периода ранней адаптации), данными морфологического исследования плаценты. При сильной корреляционной связи – коэффициент корреляции равен 0,8 и более (0,8≤k<1,0) – количественное значение параметра соответствует 3 баллам. При корреляционной связи средней силы – коэффициент корреляции от 0,3 до 0,8 (0,3≤k<0,8) – количественное значение параметра соответствует 2 баллам. При слабой степени корреляционной связи – коэффициент корреляции от 0,1 до 0,3 (0,1≤k<0,3) – количественное значение параметра соответствует 1 баллу. При отсутствии (незначимой) корреляционной связи – коэффициент корреляции менее 0,1 – количественное значение параметра соответствует 0 баллов [8, 9, 10].
Ультразвуковое сканирование проводилось по трансабдоминальной методике на аппарате ACUSON SIMENS (Германия) с цветным допплеровским картированием. Степень несоответствия УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода определяли путем измерения основных фетометрических параметров (бипариетальный размер головки плода, средние диаметры живота и груди, длина бедренной кости) и по отклонениям от нормы судили о наличии ВЗРП различной степени тяжести: при несоответствии на 1-2 нед. диагностировали ВЗРП I степени, на 3-4 нед. - ВЗРП II степени, более 4-х нед. - ВЗРП III степени. Особенности маточной и фетальной гемодинамики изучали по результатам допплеровского исследования (УЗДГ) кровотоков в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины. Степень нарушения кровотоков оценивали согласно классификации М.В. Медведева [6]: IА степень - нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохраненном фетоплацентарном кровотоке (ФПК), IБ – нарушение ФПК при сохраненном МПК; II степень - одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических изменений; III степень - критические нарушения ФПК при сохраненном или нарушенном МПК.
Наружная кардиотокография  (КТГ) проводилась на полностью автоматизированном компьютерном фетальном мониторе АУСП-1 (фирма «Уникос»). При регистрации ИПСП < 1,0 делается заключение - «здоровый плод»;  1,0≤ИПСП<2,0 соответствует «начальному нарушению состояния плода»; 2,0≤ИПСП<3,0 соответствует «выраженному нарушению состояния плода»; ИПСП≥3,0 соответствует «резко выраженному нарушению состояния плода». РСССП оценивалась в баллах от 5 баллов до 0 баллов [4].
Оценка по балльной диагностической шкале ХПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру ультразвуковой и лабораторной составляющих шкалы [6, 8]. В ультразвуковой составляющей учитываются 7 параметров: размеры плода (соответствие фетометрических показателей предполагаемому сроку гестации), сердечная деятельность плода (частота сердцебиений, нарушение ритма, наличие эпизодов брадикардии), дыхательная активность плода (продолжительность эпизодов, частота, форма дыхательных движений), двигательная активность плода, тонус плода (оценка положения конечностей относительно туловища), исследование плаценты (расположение, состояние миометрия в зоне плацентации, степень зрелости, толщина, патологические включения) и объём околоплодных вод. При лабораторном тестировании учитывают содержание в крови маркеров апоптоза – лимфоцитов с фенотипом CD95+ (FasR (CD95) – мембранный рецептор инициации апоптоза  системы FasR – FasL) и фактора некроза опухоли альфа (ФНОα – «лиганд смерти» и провоспалительный цитокин семейства фактора некроза опухолей) и маркера клеточной пролиферации - фактора роста плаценты (ФРП – разновидность сосудисто-эндотелиального фактора роста). Каждый параметр оценивается в баллах от 5 до 0 в соответствии с выявленным доминирующим признаком или количественным значением показателя [6].
Гистологические срезы изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310РД и светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT - 2 YS2 – H (Japan). Согласно критериям, разработанным А.П. Миловановым [10], выделяли следующие степени тяжести ХПН: I степень – начальные структурные изменения плаценты, без органометрических сдвигов (масса плода нормальная), объем макропатологии не более 5% материнской поверхности, высокий уровень компенсаторных реакций; II степень – явная тенденция к снижению массы плаценты и плода, макропатология порядка 7-15% материнской поверхности, варианты незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов, средний, очаговый уровень компенсаторных реакций; III степень – выраженная гипоплазия плаценты, гипотрофия плода, гибель плода или новорожденного, макропатология более 16-20% материнской поверхности, ранние варианты патологической незрелости или преобладание хаотичных, склерозированных ворсин, слабость или отсутствие компенсаторных реакций.
Разработанная на основе полученных результатов комплексная балльная шкала степени тяжести ХПН была положена в основу клинической классификации ХПН. Разработка новой унифицированной классификации связана с тем, что используемая в настоящее время клиническая классификация, включающая компенсированную (КПН), субкомпенсированную (СПН) и декомпенсированную (ДПН) плацентарную недостаточность, критикуется многими авторами [11, 12, 13, 14], так как различается по критериям, определяющим степень тяжести ХПН, в ряде случаев выделяется только КПН и ДПН, имеются различия в акушерской тактике. Все это отражается на перинатальных исходах.
Для объективизации эффективности контроля состояния фетоплацентарного комплекса при использовании разработанной клинической классификации была проведена оценка соответствия степени тяжести ХПН по классификации степени тяжести ХПН по результатам морфологического исследования, параллельно оценивались перинатальные исходы. Полученные данные были сопоставлены с результатами применения клинической классификации с выделением КПН, СПН, ДПН [15]. Для решения данной задачи были выделены две группы сравнения: I (основную) группу составили 200 беременных с ХПН, диагностика степени тяжести которым проводилась с учетом комплексной балльной шкалы  и разработанной клинической классификации; II группу (сравнения) составили 200 беременных с ХПН, диагностика которой осуществлялась с использованием критериев клинической классификации с делением на КПН, СПН, ДПН.
Данные группы были сформированы по принципу «случай-контроль» с учетом возраста, паритета, анамнеза, акушерской и экстрагенитальной патологии, факторам риска ХПН.
Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере AMD Athlon II  в среде Windows XP с использованием программы Microsoft Office Excel 2003, статистического пакета Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью 95% или уровнем значимости (P) 0,05. Оценка значимости различий средних арифметических значений проводилась с помощью критерия Стъюдента, возможность использования которого определялась критерием Фишера-Снедекора. Степень корреляционной связи оценивалась по величине коэффициента корреляции «k» по системе Кендалл. Для расчета необходимого количества измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. Для оценки прогностической и диагностической значимости предлагаемого диагностического комплекса были расчитаны чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, диагностическая точность метода. Чувствительность (Sn) – вероятность позитивного теста у лиц с наличием заболевания: Sn= TP/Д+ × 100, где TP – число истинноположительных ответов, Д+  – число истинноположительных и ложноотрицательных ответов. Специфичность (Pp) – вероятность отрицательного результата у лиц с отсутствием заболевания: Pp=TN/Д_ × 100, где TN – число истинноотрицательных ответов, Д_ – число ложноположительных и истинноотрицательных ответов. Точность (Ex) – пропорция правильных результатов среди всех обследованных лиц: Ex= (TP+TN)/N×100, где N – число всех обследованных лиц. Прогностичность результатов оценивалась исходя из преваленса частоты признака в исследуемой группе пациентов: PV+ =TP/T+ ×100; PV_ =TN/T_ ×100. Критерий  PV+  напрямую показывает насколько велика вероятность болезни при положительных результатах исследования, а критерий PV_  – насколько велика вероятность отсутствия болезни при отрицательных результатах [6, 16, 17].

Результаты и их обсуждение

Диагностические параллели с клинической и морфологической реализацией ХПН показали, что выделенные критерии ХПН имеют следующую градацию, объединенную в комплексную балльную шкалу оценки степени тяжести ХПН (таблица 1).
Нулю баллов соответствует отсутствие отставания данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода, оценка по балльной диагностической шкале ХПН на 5-4.6 баллов, отсутствие нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях, ИПСП<1.0, РСССП на 5 баллов. Одному баллу соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от  гестационного возраста плода на 1-2 недели беременности, оценка по диагностической шкале ХПН на 4,5-3,6 баллов, IА или IБ степени нарушения кровотоков,  1,0≤ИПСП<2,0, РСССП на 4-3 балла. Двум баллам соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от  гестационного возраста плода на 3 недели беременности, оценка по диагностической шкале ХПН на 3,5-2,1 баллов, II степень нарушения кровотоков, 2,0≤ИПСП<3,0, РСССП на 2 балла. Трем баллам соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода на 4 недели беременности и более, оценка по диагностической шкале ХПН на 2,0-0 баллов, III степень нарушения кровотоков, ИПСП≥3,0, РСССП на 1-0 баллов.
Сущность предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН заключается в том, что применяя комплексную балльную шкалу расчитывают итоговый показатель, соответствующий той или иной степени тяжести ХПН. Итоговый показатель является суммой баллов, который получает каждый определяемый параметр (критерий) в зависимости от своего значения.  При значении итогового показателя в соответствии с разработанной классификацией степени тяжести ХПН от 1 до 3-х баллов диагностируют I степень тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4-х до 9 баллов - II степень тяжести ХПН (декомпенсированная плацентарная недостаточность); от 10 до 13 баллов - III степень тяжести ХПН (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность); от 14 баллов и более - IV степень тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность). При значении итогового показателя 0 баллов констатируют отсутствие ХПН.
В настоящее время нет общепризнанной, четко трактуемой и унифицированной клинической классификации ХПН. Понятия «компенсированная», «субкомпенсированная», «декомпенсированная» ХПН для клинической оценки степени тяжести ПН взяты из морфологической оценки плаценты, в которой дифференцируются в зависимости от наличия или отсутствия компенсаторно-приспособительных реакций [18, 19, 20, 21]. Однако, до родоразрешения и соответственно получения возможности проведения морфологического исследования, достоверно судить об уровне компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте невозможно, при этом одни и теже изменения могут иметь как компенсаторно-приспособительный характер, так и патологический [22]. Следовательно, термин «компенсированная» ХПН не может полноценно отражать состояние ФПК с клинических позиций. Ряд авторов к КПН относят случаи ВЗРП I степени [23]. Тоже касается и так называемой «субкомпенсированной» ПН – с неясной сутью, клинически расцениваемой как начало декомпенсации (фаза начавшегося истощения, срыва компенсаторно–приспособительных реакций). Несмотря на то, что СПН является начальной формой ДПН, выбор врачебной тактики приводит порой к более неблагоприятным перинатальным исходам, чем при диагнозе «декомпенсированная» ПН [24, 25, 26].      
Выявляемые в ходе лабораторно-инструментального обследования функциональные изменения плаценты предшествуют клиническим проявлениям ПН (ВЗРП, ХГП). То есть, дисфункция плаценты – начальный этап ХПН. Наличие ВЗРП и/или ХГП свидетельствует в пользу истощения компенсаторных возможностей плаценты в отношении нормального внутриутробного состояния плода, то есть по сути развившейся декомпенсации ее функций, выражающейся в нарушении развития плода. Нарастание тяжести ПН, в том числе на фоне лечения, свидетельствует о прогрессировании ПН, которая может достигнуть при несвоевременном родоразрешении критических значений c тяжелой внутриутробной асфиксией и антенатальной гибелью. Поэтому логичным было бы рассматривать последовательную цепь изменений в плаценте при ХПН следующим образом: «дисфункция плаценты» → «декомпенсированная ПН» → «прогрессирующая декомпенсированная ПН» → «критическая ПН».
С учетом результатов проведенного исследования, нами предлагается следующая клиническая классификация хронической плацентарной недостаточности. Критерии диагностики ХПН в соответствии с предложенной клинической классификацией представлены в таблице 2.

Клиническая классификация хронической плацентарной недостаточности

I степень. Дисфункция плаценты (нарушение состояния плода отсутствует; изменения на уровне лабораторно-инструментальных показателей, характерных для компенсаторно-приспособительных реакций. Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – от 1 до 3 баллов. Тактика: превентивное лечение в отношении возможной реализации ДПН с учетом выявленных отклонений в лабораторно-инструментальных параметрах.
 II степень. Декомпенсированная плацентарная недостаточность (нарушения состояния плода по типу задержки развития и/или хронической гипоксии плода).  Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – от 4 до 9 баллов. 
IIА степень.  ДПН с преимущественным нарушением трофической функции плаценты. Тактика: лечение ПН с акцентом на нормализацию трофической функции плаценты.
IIБ степень.  ДПН с преимущественным нарушением газообменной функции плаценты. Тактика: лечение ПН с акцентом на нормализацию газообменной функции плаценты. 
 IIВ степень.  ДПН с сочетанным нарушением функций (трофической и газообменной) плаценты. Тактика: комплексное лечение ПН с учетом выявленных нарушений, при необходимости подготовка к родоразрешению.
III степень. Прогрессирующая ДПН (нарастание степени тяжести ПН, в том числе на фоне лечения). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – от 10 до 13 баллов. Тактика: интенсивное лечение ПН, срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
IV степень.  Критическая плацентарная недостаточность (тяжелая внутриутробная асфиксия плода; антенатальная гибель плода). Оценка по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН – 14 баллов и более.  Тактика: интенсивное лечение ПН, экстренное родоразрешение. При антенатальной гибели плода подготовка к родоразрешению. 
К положительным моментам предлагаемой клинической классификации можно отнести то, что проведена замена терминов и формулировок степени тяжести ПН на более адекватные клиническим условиям и ясные по акцентам в лечении, акушерской тактике; расширены оценочные критерии, введена балльная оценочная шкала диагностики ПН (ультразвуковая и лабораторная составляющие шкалы); стандартизована диагностика степени тяжести ХПН путем разработки комплексной балльной шкалы (УЗИ ФПК, лабораторное тестирование, УЗДГ, КТГ) с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН. Изменение пороговых значений итогового показателя, предложенного для характеристики состояния фетоплацентарного комплекса, дает возможность суждения о различных стадиях компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, позволяет контролировать эффективность проводимой терапии ХПН и служить основанием для срочного родоразрешения.
Для предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, которые соответственно составили 98,9%, 97,6%, 98,4%, 92%, 95%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.
Для оценки эффективности использования разработанной комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН и основанной на ней клинической классификации данного осложнения беременности было проведено сравнение совпадений клинических и гистологических диагнозов ПН и перинатальных исходов с диагностикой ХПН по классификации с выделением КПН, СПН, ДПН [6].
В I (основной) группе в соответствии с разработанной классификацией дисфункция плаценты была диагностирована у 93 (46,5%) беременных; декомпенсированная ХПН – у 86 (43%) женщин, из них с преимущественным нарушением трофической функции – у 18 (20,9%), газообменной функции – у 54 (62,8%), с сочетанным нарушением функций – у 14 (16,3%); прогрессирующая ДПН – у 16 (8%); критическая ПН – у 5 (2,5%). Результаты клинической диагностики степени тяжести ХПН в основной группе сопоставлялись с морфологической оценкой степени тяжести данного осложнения гестации (I, II, III степень) следующим образом: дисфункция плаценты (93 случая – 46,5%) с I степенью тяжести (96 - 48%); ДПН (86 - 43%) со II степенью тяжести (83 – 41,5%); прогрессирующая ДПН и критическая ПН (21-10,5%) с III степенью тяжести ХПН (21-10,5%).
Во II группе (сравнения) КПН диагностирована у 117 (58,5%) беременных, СПН – у 65 (32,5%), ДПН – у 18 (9%). Гистологическая диагностика позволила распределить ХПН в соответствии с I, II, III степенью следующим образом – 67 (33,5%), 109 (54,5%), 24 (12%) соответственно.
Сопоставление полученных результатов в группах сравнения показало, что диагноз степени тяжести ХПН поставлен правильно в основной группе в 98,5% случаев, несовпадение же составило 1,5% (причем за счет переоценки степени тяжести ХПН в 3-х случаях с дисфункции плаценты на ДПН); в группе сравнения соответственно – 75% и 25% (причем за счет недооценки степени тяжести ХПН в 50 случаях, так СПН клинически была недооценена в 40,4% (44 случая из 109), ДПН – в 25% (6 случаев из 24). Следовательно, использование клинической классификации ХПН, основанной на комплексной балльной шкале, повышает результативность диагностики в 1,3 раза.
Сравнительный анализ состояния детей при рождении включал оценку по шкале Апгар, массоростовые параметры, течение периода постнатальной адаптации.
Через естественные родовые пути были рождены – 63% и 68% детей соответственно I и II группам; путем кесарева сечения – 37% и 32% (из них соответственно плановая операция произведена у 26,5% и 8%, экстренное кесарево сечение выполнено у 10,5% и 24% женщин). Асфиксия различной степени тяжести отмечена у 89 (44,5%) новорожденных I группы и у 120 (60%) II группы. Асфиксия средней и тяжелой степени имела место у 18 (9%) и 5 (2,5%) детей I группы, у 28 (14%) и 18 (9%) детей II группы. Корреляционный анализ между степенью асфиксии новорожденных и итоговым показателем комплексной балльной шкалы показал наличие сильной положительной связи (k= 0,81), во II группе выявлена связь слабой силы (k= 0,27). Средний массо-ростовой коэффициент составил 58,9±2,0 г/см и 56,1±2,3 г/см соответственно основной и группе сравнения (P>0,05).  Среди родившихся выявлено значительное число детей с ВЗРП: от матерей I группы число детей составило 32 (16%), от матерей II группы – 56 (28%). ВЗРП I степени преобладало в I группе и составило 26 случаев (81,3%); во II группе ВЗРП II – III степени составило 33 случая (58,9%). При этом у всех беременных с ВЗРП основной группы клинический диагноз соответствовал ДПН с нарушением трофической функции или с сочетанным нарушением функций; во группе  сравнения диагнозы КПН, СПН, ДПН при наличии ВЗРП распределились примерно одинаково (9%, 10,5%, 8,5% соответственно). Это свидетельствует о поздней, неадекватной диагностике и о несвоевременном начале коррекции данной патологии у пациенток II группы, несмотря на то, что в данной группе УЗИ являлось основным диагностическим методом алгоритма ведения беременных. У новорожденных I и II групп ранний неонатальный период был осложнен гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в 11,5% и 23% случаев;  проявлениями геморрагического синдрома – в 2,5% и 7%; пролонгированной желтухой -  в 9% и 18%; патологической убылью массы тела в 18% и 28% соответственно. В переводе на второй этап выхаживания нуждались соответственно 16,5% и 29% детей. Среди переведенных 12,5% и 25% детей соответственно получали лечение в условиях реанимационного отделения. Причем данные новорожденные I группы родились от матерей с диагнозами прогрессирующая ДПН (8%), критическая ПН (2,5%), ДХПН с сочетанным нарушением функций (2%); данные новорожденные II группы родились от матерей с диагнозами КПН (4%), СПН (12%), ДПН (9%). Эти данные свидетельствуют о неадекватной диагностике состояния плода и неверном выборе врачебной тактики при использовании клинической классификации с делением на КПН, СПН, ДПН и о более точной диагностике с адекватным выбором акушерской тактики при применении предлагаемой клинической классификации, основанной на стандартизованной диагностике степени тяжести ХПН. 
Корреляционный анализ между тяжестью патологических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде и тяжестью ХПН, оцененной клинически в основной и группе сравнения, выявил наличие сильной положительной связи (k=0,9) и слабой положительной связи (k=0,29) соответственно. Данные обстоятельства также свидетельствуют о несоответствии реальной степени тяжести ХПН степени тяжести, выставленной во II группе, и неадекватной акушерской тактике у беременных женщин данной группы.
  Следовательно, более точное совпадение клинического и гистологического диагнозов, более низкую частоту экстренного оперативного родоразрешения, асфиксии новорожденных детей, в том числе тяжелой степени, осложненного течения раннего неонатального периода в I группе по сравнению с этими показателями во II группе мы объясняем своевременной диагностикой ХПН и более точной оценкой степени тяжести данного осложнения беременности за счет стандартизованного подхода к диагностике с применением комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести ПН с расчетом итогового показателя и разработанной клинической классификации ХПН, позволивших выбрать адекватную акушерскую тактику.  
      

 Выводы

Для оценки степени тяжести хронической плацентарной недостаточности следует использовать комплексную шкалу степени тяжести ХПН с балльной градацией следующих диагностических критериев: степени несоответствия данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода, оценки по диагностической шкале ПН (УЗ-составляющая и лабораторное тестирование), степени нарушения кровотоков, интегрального показателя состояния плода, реакции сердечно-сосудистой системы плода, что позволит стандартизировать классификационный подход, контроль результативности лечения и акушерскую тактику при плацентарной недостаточности.
При расчете по комплексной балльной шкале итогового показателя от 1 до 3-х баллов диагностируют I ст тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4-х до 9 баллов – II ст. тяжести ХПН (декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность); от 10 до 13 баллов – III ст. тяжести ХПН (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность); 14 баллов и более – IV ст. тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность).
Использование комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН повышает точность оценки степени тяжести плацентарной недостаточности, позволяет оптимизировать акушерскую тактику и улучшить перинатальные исходы.  

Для корреспонденции

Липатов Игорь Станиславович – профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор.  Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,  тел. раб. 8-846- 9-582418, тел. сот. 89272629270, e-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru

Тезиков Юрий Владимирович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук. Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,  тел. раб. 8-846- 9-582418,
тел. сот. 89276854485, e-mail: yra.75@inbox.ru

Кутузова Ольга Александровна - врач акушер-гинеколог Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159, 
тел. раб. 8-846- 9-582400, тел. сот. 89371871551, e-mail: koamed@gmail.ru

Приходько Анастасия Владимировна – очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.  Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,  тел. раб. 8-846- 9-582418, тел. сот. 89277683658, e-mail: taura1991@mail.ru

Фролова Наталья Алексеевна - очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.  Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,  тел. раб. 8-846- 9-582418, тел. сот. 89171138669,
e-mail: natka_kos@mail.ru

Рябова Светлана Александровна - очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.  Адрес: 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,  тел. раб. 8-846- 9-582418, тел. сот. 89372038984, e-mail: svetliachok1988@rambler.ru