Тольяттинский медицинский консилиум 2015
№03-04 2015

Anaesthesia peculiarities in  neonatal neurosurgery

I. A. Savvina, W. A. Hachatryan, A. O. Petrova, А. V. Kim, А. А. Borisova


Резюме
Клиническая статья посвящена особенностям проведения анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях у детей раннего возраста с различной патологией центральной нервной системы. Рассмотрены анатомо-физиологические особенности краниоцеребральной системы детей раннего возраста, влияющие на интраоперационную тактику, также  подробно описана предоперационная подготовка пациента, особое внимание уделено возможным осложнениям периоперационного периода.
Ключевые слова: головной мозг, новорожденный,   анестезиологическое пособие, осложнения, нейрохирургия

Summаry
Clinical article is devoted to the anaesthesia peculiarities in neurosurgical operations for  infants with different pathologies of the central nervous system. Described   anatomical and physiological peculiarities of the newborn brain, described  the details  of  the  preoperative preparation , special attention is paid to possible intra- and postoperative complications.
Keywords: brain, newborn, anaesthesia peculiarities, complications, neurosurgery



Совершенствование  технологий оперативного лечения в нейрохирургии, включение современных девайсов в системы мониторинга  различных параметров жизнедеятельности организма больного  позволяют повысить  показатели выживаемости у пациентов с тяжелой патологией центральной нервной системы.  Несмотря на то, что большинство новых нейрохирургических технологий  с успехом применяются для лечения взрослых пациентов, в детской нейрохирургии их внедрение сопряжено с анатомо-физиологическими особенностями новорожденного ребенка, связанными с податливостью краниоспинальной системы и  развитием  костей черепа, несовершенными механизмами регуляции мозгового кровотока.

Анатомо-физиологические особенности  новорожденных

Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста обусловливает высокий риск осложнений в интра- и послеоперационном периоде, среди которых самым грозным является несовместимая с жизнью кровопотеря. Низкая толерантность к кровопотере связана с исходно малым объемом циркулирующей крови (ОЦК) и незрелостью свертывающей системы крови. Объем мозгового кровотока связан с метаболическими потребностями головного мозга. Границы ауторегуляции мозгового кровотока у новорожденных находятся в пределах 20-60 мм рт. ст. [1]. Это связано с относительно невысокими метаболическими потребностями головного мозга в период новорожденности и низким системным артериальным давлением (АД). Изменения АД ниже или выше  границ ауторегуляции мозгового кровотока приводят к высокому риску ишемии или внутрижелудочкового кровоизлияния. Высокое потребление объема крови головным мозгом является дополнительным фактором риска гемодинамической нестабильности при нейрохирургических операциях. Это связано с тем, что головной мозг новорожденного   составляет больший процент поверхности тела, чем у взрослого человека. У новорожденных и  детей первого года жизни на черепе имеются роднички и швы, увеличение размеров которых обуславливает лабильность внутричерепного объема, позволяет компенсировать нарастание внутричерепной гипертензии, поэтому клинически симптомы внутричерепной гипертензии (ВЧГ) проявляются достаточно поздно.

Предоперационный осмотр

Большинство нейрохирургических операций у детей ранней возрастной группы  выполняются в экстренном или срочном  порядке, поэтому у анестезиолога не всегда есть возможность адекватно оценить соматический статус ребенка [2]. В то же время нужно понимать, что некоторые пороки развития сердечно-сосудистой системы могут впервые проявиться на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), кровопотери, в результате гемодинамических, сосудистых реакций на анестетики.
Врожденные аномалии лицевого скелета, значительное увеличение объема черепа при гидроцефалии могут создать значительные трудности при интубации и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей.
При операциях по поводу закрытия менингомиелоцеле и энцефалоцеле надо учитывать, что типичное положение для интубации может привести к разрыву мембран, покрывающих спинной и головной мозг, поэтому надо заранее подготовиться к возможной интубации на боку. Наиболее часто встречающаяся сопутствующая патология у новорожденных нейрохирургического профиля и возможные осложнения, развивающиеся в периоперационном периоде в связи с этим, представлены ниже в таблице 1 [3].

Укладка пациента на операционном столе

Особое внимание необходимо уделить  укладке пациента на операционном столе, чтобы во время операции создать оптимальные условия для работы нейрохирурга и анестезиолога. Нельзя допускать чрезмерного сгибания, разгибания или поворотов шеи, так как это может нарушить венозный отток крови через яремные вены и  приведет к венозному полнокровию, нарушению церебральной  перфузии, венозному кровотечению, отеку головного мозга.  При положении на животе необходимо убедиться, что передняя брюшная стенка не  сдавлена и ее экскурсии при дыхании не нарушены, так  как повышение внутрибрюшного давления может привести к  неадекватной вентиляции, вызвать компрессию полых вен, повышение эпидурального венозного давления и вызвать  венозное кровотечение.
При многих нейрохирургических операциях используется положение с приподнятым головным концом стола для того, чтобы улучшить венозный дренаж, но это положение повышает риск воздушной эмболии [4].  У пациентов с такими пороками сердца, как открытое овальное окно или открытый артериальный проток, высок риск артериальной эмболии. Поэтому наряду с рутинным мониторингом   углекислоты в выдыхаемом воздухе необходимо использование прекардиального допплера (датчик лучше всего располагать по передней поверхности грудной клетки в 4 межреберье справа).

Венозный доступ

Учитывая, что во время операции доступ анестезиолога к пациенту будет ограничен, необходимо обеспечить надежный венозный доступ. Для большинства нейрохирургических операций достаточно двух периферических венозных доступов с канюлями большого просвета (не более 20 G). В случае исходной гиповолемии и предполагаемой массивной кровопотери (более 50% ОЦК) целесообразно выполнить установку центрального (подключичного катетера) под УЗИ-навигацией.
Для устранения болевых ощущений при катетеризации периферической вены у детей хорошо зарекомендовали себя аппликационные формы местных анестетиков – кремы и пластыри – «EMLA», Astra Zenecа [17,18]. Эффективность крема  «EMLA» определяется дозой и площадью его распределения. Исследования  Taddio et al. (1995) показали безопасность применения крема  «EMLA» даже у недоношенных новорожденных. Рекомендуемые безопасные дозы применения крема  EMLA у новорожденных и детей младшего возраста представлены в таблице 2.

Премедикация

Премедикация пациентам младшего возраста обычно не назначается, но эмоционально лабильным, неспокойным детям перед операцией можно назначить перорально водорастворимый препарат бензодиазепинового ряда дормикум (доза 0,08 мг/кг). Препарат в нужной дозировке закапывается на  буккальную слизистую ротовой полости младенца.
Выбор препаратов для индукции и поддержания общей анестезии.
При выборе  оптимальных препаратов  для анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций  определяющим фактором является их влияние на мозговой кровоток и метаболизм.
Синтетические опиоиды (фентанил, альфентанил, суфентанил) более предпочтительны в нейроанестезиологии, чем ингаляционные анестетики, так как у них отсутствуют неблагоприятные эффекты на верхние и нижние пределы мозговой ауторегуляции (Саввина И.А., 1999).  Bristow с соавторами (1982)  обнаружили, что микроструйное введение фентанила 1,0 мкг/кг/ч или cуфентанила 0,1 мкг/кг/ч повышает податливость мозга и уменьшает необходимость ретракции мозга.
После рассечения твердой мозговой оболочки и декомпрессии мозга кровенаполнение во многом определяет податливость мозга, а стабильность кровотока напрямую связана со стабильностью объема мозга. Tiznado E. с соавторами в 1986 г. обнаружили, что введение фентанила (72 мкг/ кг более чем за 1 ч) не вызывает дальнейшего повышения ВЧД у пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, фентанил также  не увеличивает отек мозга даже в присутствии отек-продуцирующего повреждения. Некоторые авторы отмечают повышение ВЧД при введении опиоидных анальгетиков только в том случае, когда  отсутствует предварительная миорелаксация.  Доказано, что инфузия фентанила не изменяет скорости ликворопродукции. Таким образом, по данным ряда авторов [5,6], можно сделать вывод, что фентанил -  опиоидный анальгетик выбора у пациентов с компромитированным внутричерепным комплаенсом.
В I981 году S. Robinson и G.A. Gregory продемонстрировали, что фентанил является безопасным и эффективным анестетическим агентом для недоношенных младенцев, которым перевязывали открытый артериальный проток. Это было первое сообщение о введении высоких доз опиоидов детям. После этого в литературе стали появляться новые сообщения о безопасности и эффективности применения опиоидов  в педиатрии [7,8].
При выборе оптимальных  препаратов для анестезиологического обеспечения в педиатрии  все большее внимание уделяется группе центральных  α2-адреноагонистов [9, 14]. В литературе описано более 800 клинических примеров применения этих препаратов у педиатрических пациентов. Их эффект реализуется при взаимодействии с пресинаптическими  α2-адренорецепторами в ЦНС, в основном на уровне ствола головного мозга (голубое пятно) (Кондратьев А.Н., 1992) и задних рогов спинного мозга. Стволовой уровень реализации клинического эффекта делает эти препараты особенно актуальными для педиатрии, т.к. ствол в  функциональном и анатомическом отношении является наиболее зрелым отделом ЦНС у детей раннего возраста.
Периферическое действие препаратов обеспечивает снижение  опиоид – индуцированной ригидности мышц и уменьшает послеоперационную дрожь, что имеет важное значение для нейрохирургических пациентов, т.к. мышечный тонус и работа мышц оказывают влияние на внутричерепное давление и повышают потребление кислорода тканями.
В США и Европе активно исследуются возможности применения у детей селективного агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина. Как и у любого седативного препарата, у него существуют побочные эффекты в виде брадикардии, артериальной гипотензии, снижения сердечного выброса, снижения минутного объема вентиляции, однако их клинически значимые проявления  встречаются крайне редко. По сообщению Rosen D.A. и Daume J.T. [15], побочных эффектов дексмедетомидина у пациента детского возраста не было отмечено даже при кратковременном превышении дозы в 60 раз. Существуют данные [16] об эффективном интраоперационном использовании дексмедетомидина в детской нейрохирургии.
В работах А.Н. Кондратьева (1992) клинически и экспериментально обосновано применение клофелина в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций у взрослых. Автор показал, что у этой категории больных сочетанное введение клофелина и фентанила во время вводного наркоза сохраняет стабильное перфузионное давление мозга (ПДМ) [5]. Целесообразность использования α2-адреноагониста центрального действия клофелина в детской нейроанестезиологии  показана в работах  Саввиной И.А.(2000) [6] .
Метод упреждающей анальгезии у нейрохирургических больных детского возраста с применением парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), введенных до кожного разреза, в комплексе  многокомпонентной общей анестезии на основе опиоидного анальгетика фентанила и α2-адреноагониста клофелина, является эффективным способом антиноцицептивной защиты при оперативных вмешательствах коррекции гидроцефалии, удаления опухолей головного мозга и патологических образований спинного мозга и позвоночника. Применение методик упреждающей анальгезии при нейрохирургических операциях у детей обеспечивает достоверное снижение выраженности болевого синдрома по физиологическим шкалам и шкалам самоотчета, а также увеличивает временной интервал до первого введения анальгетика в раннем послеоперационном периоде. Оценка нейроэндокринного ответа (плазменных уровней «стрессорных» гормонов) в первые послеоперационные сутки подтверждает эффективность антиноцицептивной защиты при использовании метода упреждающей анальгезии у педиатрических пациентов разных возрастных групп с внутричерепной гипертензией и нормальным уровнем внутричерепного давления. При оценке интенсивности послеоперационной боли у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией необходимо использовать одновременно несколько различных методов  оценки: мониторинг физиологических параметров (контроль АДсист.,диаст.,среднего, ЧСС, SpO2), поведенческие шкалы и методы самоотчета ( Петрова А.О., 2011).
Наиболее часто встречающиеся виды нейрохирургических вмешательств у детей раннего возраста.

Гидроцефалия

Практически во всех педиатрических нейрохирургических отделениях проводятся операции по поводу коррекции гидроцефалии. Чаще всего вне зависимости от этиологии гидроцефалии это различные виды шунтирующих операций:  вентрикулоперитонеостомия, люмбоперитонеостомия, вентрикулоатриостомия.
Особенности проведения анестезиологического пособия  с применением фентанил-клофелиновой смеси приведены ниже по тексту. Индукция наркоза: миорелаксант недеполяризующего типа действия (МРНД) - пропофол 3,0 мг/кг - фентанил 5,0 мкг/кг + клофелин 1-2 мкг/кг. Выполняется  интубация трахеи. ИВЛ  проводится в режиме  нормовентиляции ( etCO2=37-39 мм рт.ст.). Поддержание анестезии: фентанил 3,5 мкг/кг/ч + клофелин 0,5-1,2 мкг/ кг /ч + пропофол 2,5-3,0 мг/кг/ч. Нужно также помнить, что, несмотря на небольшую продолжительность, вентрикулоперитонеостомия - ликворошунтирующая операция, подразумевающая создание подкожного канала-туннеля для проведения шунта, сопровождается активной ноцицептивной импульсацией  и считается наиболее травматичным хирургическим вмешательством. При проведении шунта возможно повреждение большей части близлежащих структур: печени, плевры и легких, сосудов и нервов шеи, задней черепной ямки. При операциях новорожденных и детей раннего возраста предусмотрительно иметь под рукой плевральный дренаж. В послеоперационном периоде неадекватно купированный болевой синдром является причиной более позднего восстановления самостоятельного эффективного дыхания из-за болей, возникающих при экскурсиях грудной клетки.

Краниостеноз

Наилучшие результаты коррекции краниостенозов достигаются при проведении  операции в наиболее раннем возрасте [10]. Данное оперативное вмешательство всегда сопровождается значительной кровопотерей, более чем в 50% случаев фиксируются эпизоды воздушной эмболии [13]. Поэтому важно в течение всей операции поддерживать нормоволемию и при возможности использовать прекардиальный допплер. При появлении симптомов воздушной эмболии рекомендуется опустить головной конец стола, полить операционное поле теплым физиологичеким раствором и замазать воском костные края. Эти меры могут помочь избежать дальнейшего попадания воздуха в венозное русло.

Опухоли

По данным литературы, периоперационная летальность варьирует от 13 до 37,6% и чаще всего связана с интенсивной кровопотерей, преимущественно при удалении опухолей высокой степени злокачественности, доля которых достигает 60%. Сложности и специфика хирургических манипуляций (доступы, фиксация головы, положение на операционном столе, техника удаления больших опухолей различной топографии) с учетом анатомо-физиологических особенностей черепа и головного мозга младенцев - незаращения родничков, подвижности костей свода черепа на фоне внутричерепной гипертензии, поздняя диагностика опухолей головного мозга, т.к.  клиническая картина заболевания представлена в основном общемозговыми симптомами, - являются основными факторами, увеличивающими периоперационную летальность. Современные методы нейровизуализации - КТ, нейросонография, МРТ, - используются для ранней диагностики заболевания центральной нервной системы у младенцев, а магнитно-резонансная томография позволяет выявить проблему на этапе внутриутробного развития плода.
Большинство интракраниальных опухолей у детей младшего возраста локализуются в задней черепной ямке, поэтому часто операции выполняются в положении на животе. Нельзя забывать, что во время выполнения этапа доступа могут возникнуть такие осложнения, как разрыв синуса и массивное кровотечение, также не исключено развитие воздушной эмболии. Само удаление опухоли может сопровождаться раздражением и повреждениями ствола головного мозга и черепных нервов, что проявляется гемодинамическими изменениями различной стойкости («центрогенные реакции»).

Спинальная хирургия

Коррекция менингомиелоцеле часто сопровождается необходимостью  проведения ликворошунтирующих  операций. Операции по   коррекции фиксированного спинного мозга обычно проводятся под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), что не предполагает  введения миорелаксантов.

Нейрорадиология

КТ и МРТ исследования у детей младшего возраста, как правило, требуют медикаментозной седации, но проводятся в условиях самостоятельного дыхания (пропофол 1 мг/ кг + неинвазивный мониторинг
(SpO2, ЧСС). В условиях общей анестезии проводят инвазивные вмешательства, такие как внутрисосудистые эмболизации  артерио-венозной мальформации.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являются респираторные нарушения различного генеза. Они могут быть связаны с ишемией, повреждением или отеком ствола головного мозга и проявляться послеоперационным апноэ или вызываться отеком верхних дыхательных путей (ВДП) из-за неправильно подобранного диаметра трубки, тугого раздутия манжеты. Этот отек обычно купируется самостоятельно, но требует продленной интубации в качестве стента.
При операциях в области гипоталамуса, гипофиза, третьего желудочка в послеоперационном периоде часто отмечаются эпизоды несахарного мочеизнурения. Лечение заключается в назначении десмопрессина – минирина- 100 мкг (1 табл.) 1-3 раза в сутки до получения адекватного клинического эффекта. Нельзя забывать и о таких осложнениях, как послеоперационная тошнота и рвота. Они могут вызвать подъем ВЧД и поэтому требуют незамедлительного симптоматического лечения.
Анестезиологическое пособие при нейрохирургических операциях у новорожденных и детей раннего возраста требует от врача не только знания возрастных особенностей ведения анестезии, но и понимания патогенеза нейрохирургической патологии.

Для корреспонденции

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник «РНХИ им.проф. А.Л. Поленова» филиала ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского  ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Тел.: 8(812) 2738067, e-mail: irinasavvina@mail.ru