Неврология

На сегодняшний день накоплен уже большой опыт клинического применения витаминов группы В и довольно хорошо изучена их клиническая эффективность: проведено более 100 исследований, посвященных как отдельному, так и совместному применению витаминов В1, В6 и В12 и их сочетанию с анальгетиками в комплексной терапии болевого синдрома.

Витамин В12

Цианокобаламин – сложное комплексное соединение, которое отсутствует в растительной пище и синтезируется микроорганизмами. Цианокобаламин оказывает эритропоэтическое, противоанемическое и метаболическое действие, участвует в липидном, белковом и углеводном обмене. В частности, В12 необходим для окисления жирных кислот и распада ряда аминокислот (метионина, изолейцина, валина и треонина), при нарушении окислительной реакции в организме накапливаются метаболиты, вызывающие демиелинизацию нервных волокон и дистрофию нервных клеток [2].

Дефицит В12 проявляется пернициозной анемией и неврологическими расстройствами. Могут развиваться психическая и когнитивная дисфункция вплоть до деменции, фуникулярный миелоз, полинейропатия.

Место в лечении боли. Влиянию цианокобаламина на болевой синдром посвящено наибольшее количество исследований (более 90), и только в одном не было достигнуто достоверного снижения интенсивности боли. Изучались пациенты с разными нозологиями (полинейропатическим синдромом, в частности с диабетической полинейропатией – ДПН, болями при стенозе спинномозгового канала, неспецифическими болями в спине):

- клиническое исследование в 2009 г. продемонстрировало, что эффективность В12 при терапии нейропатической боли у пациентов с ДПН в несколько раз превосходит эффективность нортриптилина, кроме того, отмечалось достоверное уменьшение ощущения жжения, зябкости и парестезий [3].

- в 2011 г. еще одно плацебо-контролируемое исследование вновь подтвердило эффективность и безопасность применения В12 при болях в спине, сообщалось, что В12 действует и на ноцицептивную, и на нейропатическую боль [4].

Витамин В6

Активная форма витамина В6 – пиридоксаль-5-фосфат – является коферментом более чем в 100 ферментативных реакциях. Он участвует в синтезе простагландинов, серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, g-аминомасляной кислоты, гистамина и многих других веществ, необходимых для функционирования центральной и периферической нервных систем, а также в процессах миелинизации нервов. Витамин В6 имеет не меньшую антиоксидантную активность, чем витамины Е и С [5].

Дефицит В6 – характерны разные нарушения деятельности нервной системы: возможно возникновение эпилептиформных судорог [6], дистальной симметричной полинейропатии преимущественно сенсорного характера, проявляющейся парестезиями в виде «покалывания иголками» и ощущением онемения. Возможность недостатка пиридоксина рассматривается при дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полинейропатий [7].

Место в лечении боли. Роль витамина B6 в облегчении боли включает участие в пресинаптическом ингибировании высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных афферентных волокон, несущих возбуждающий сигнал в нейроны задних рогов спинного мозга и таламуса [8], а также подавление нейрональной гипервозбудимости [9]. Известно значение пиридоксина в усилении тормозного синаптического контроля с помощью опиоидных или неопиоидных механизмов [10].

Витамин В6 наиболее часто и эффективно используется при туннельных синдромах, что подтверждено рядом клинических исследований. В исследовании с участием 994 пациентов с синдромом карпального канала продемонстрировано, что базовое лечение с дополнительным назначением витамина В6 дало уменьшение симптоматики у 68% больных, аналогичное лечение без пиридоксина – у 14,3% пациентов [11]. Еще 8 работ, посвященных эффективности В6 при карпальном синдроме, подтверждают факт уменьшения клинических симптомов заболевания и нарушений электрофизиологических показателей. Это может быть связано со скрытой недостаточностью витамина, поскольку при его дефиците могут возникать парестезии и онемение в кистях, и/или с его антиноцицептивным действием [12].

Витамин B1

Биологическая роль тиамина (как и других витаминов) в организме человека связана с синтезом ряда ферментов. Тиамин необходим для осуществления энергетического метаболизма (углеводного, белкового и жирового обмена), биосинтеза ацетилхолина, проведения возбуждения в нервных волокнах [13] и их регенерации, построения мембран нервных клеток [14] и их защиты от токсического воздействия продуктов перекисного окисления [15].

Тиамин был идентифицирован как активный компонент клеточных мембран в аксоплазме, синаптосомах и митохондриях и играет важную роль в поддержании стабильности клеточных мембран, оказывая физиологически защитное действие на нервные клетки, особенно на аксональные мембраны и другие ткани [16]. Тиамин также играет важную роль в электрической функции нейрональных мембран. В процессе синаптической передачи тиамин подвергается как аксональной антероградной, так и ретроградной передаче, и, как предполагают, играет определенную роль в регуляции проницаемости мембран для натрия во время потенциала действия и поддержании электроотрицательности внутренней поверхности мембраны [17]. Также показано, что тиамин обладает защитным свойством на клеточную мембрану от цитотоксического действия этанола и оказывает неспецифическое стабилизирующее действие на аксональную мембрану [18].

Дефицит В1 способствует накапливанию продуктов недоокисления пирувата, которые оказывают токсическое действие на центральную нервную систему. Клинически длительный дефицит тиамина связан с дистальной, сенсомоторной полинейропатией, особенно в нижних конечностях [19]. Полиневропатия из-за дефицита тиамина описана как медленная, двусторонняя, дистальная, болезненная парестезия, часто называемая жжением стоп.

Тяжелый дефицит тиамина приводит к дисфункции нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Место в лечении боли. Чаще всего в клинической практике с дефицитом В1 можно встретиться при ДПН и алкогольной полинейропатии (АПН). Для этих видов полинейропатий характерен болевой синдром, и влияние на него витамина В1 достаточно хорошо изучено в экспериментальных и клинических исследованиях. Результаты метаанализа 13 рандомизированных исследований тиамина при АПН и/или ДПН с участием 741 пациента подтвердили, что большие дозы витамина дают кратковременное уменьшение выраженности болей и парестезий, а также улучшение температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости витамина [20].

Комбинация В1+В6+В12

Комбинированное применение витаминов В1+В6+В12 обычно более предпочтительно, чем монотерапия, поскольку:

1.    В большинстве случаев у пациентов выявляется недостаток сразу нескольких витаминов группы В различной этиологии (нарушения всасывания, нарушение питания, хронические заболевания, беременность, стресс и др.).

2.    Из-за кумулирования эффектов комбинированные препараты более эффективны.

Появляется все больше данных о восстановлении функций периферических нервов при назначении витаминов группы B, что связывают с их способностью усиливать процессы регенерации нервов [21, 22]. В дополнение к воздействию на ткани нервной системы было показано противовоспалительное и обезболивающее действие витаминов В1, В6 и В12 на животных моделях боли, вызванной химической, электрической и тепловой стимуляцией. В клинических исследованиях витамины группы В были успешно использованы для лечения таких болезненных состояний, как синдром запястного канала, люмбаго и невропатии [23–31].

В комплексной терапии болевого синдрома часто используется сочетание нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с витаминами группы В. Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что такое совместное назначение усиливает анальгетический эффект НПВП, габапентина, дексаметазона и вальпроатов при нейропатиях [32] и позволяет снизить их дозу, уменьшаются сроки лечения и риск развития побочных эффектов.

В многоцентровом исследовании у 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома сравнивали эффективность монотерапии диклофенаком 25 мг и комбинации диклофенака 25 мг с витаминами В1 50 мг + В6 50 мг + В12 0,25 мг в течение 2 нед лечения, и было показано, что при комбинированной терапии эффект развивался быстрее и был более выраженным (оценивалось уменьшение болевого синдрома), чем при монотерапии диклофенаком, авторы отмечают, что эффективность была выше у пациентов с выраженным корешковым синдромом [33].

Витамины группы B при диабетической полинейропатии

ДПН – наиболее частое осложнение сахарного диабета (СД), встречающееся более чем у 50% больных [34]. Важно отметить, что клинически выраженные формы составляют 25–50% случаев ДПН, у многих больных ДПН на начальной стадии, когда нарушается чувствительность, долгое время протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, поэтому часто остается «недодиагностированной» [35, 36]. При ДПН поражаются чувствительные, двигательные, вегетативные волокна, при этом степень поражения может варьировать. Условно выделяют нейропатию, затрагивающую периферические нервы, автономную нейропатию с нарушением вегетативной иннервации органов и центральную, при которой страдают черепно-мозговые нервы. Наиболее распространенной формой ДПН считается хроническая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия.

Лечение ДПН всегда комплексное и включает:

- этиологическую терапию (контроль уровня глюкозы в крови);

- патогенетическое воздействие (витамины группы В, a-липоевая кислота, Актовегин);

- симптоматическую терапию, прежде всего коррекцию болевого синдрома и проявлений вегетативной недостаточности;

- влияние на факторы риска и профилактику поздних осложнений.

Контроль уровня сахара в крови является необходимым, но недостаточным условием успешного лечения ДПН. Длительная гипергликемия лежит в основе развития ДПН, однако механизмы повреждения нервных волокон до конца не понятны, предполагается роль метаболических, сосудистых, наследственных и дизиммунных нарушений. Целесообразным с точки зрения патогенетического лечения считается применение препаратов нейрометаболического действия, среди которых важное место занимают витамины группы В. Прежде всего это касается тиамина (В1), механизм его терапевтического действия при ДПН связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликилирования, тем самым ослабляя токсический эффект гипергликемии. Кроме того, витамин В1 самостоятельно или в комбинации с В6 и В12 может уменьшать боль при ДПН. Предпочтительно применение комбинированных форм, поскольку известно, что витамины группы В взаимно потенцируют эффекты друг друга.

Следует помнить, что терапия СД связана с применением препаратов, нарушающих метаболизм в организме витаминов группы В. Так, метформин, являющийся базовым препаратом при СД, способствует снижению витамина B12 в крови, нарушает усвоение тиамина и других витаминов группы В [37]. Возникающий при этом гиповитаминоз B12 стимулирует развитие ДПН, астении и осложняет течение СД. Кроме того, для пациентов с СД 2-го типа типично усиленное выведение витаминов группы В с мочой. Соответственно, пациенты с СД и особенно пациенты, получающие метформин, нуждаются в регулярной терапии витаминами группы В, курсами 2–3 раза в год [38].

Витамины группы В при алкогольной нейропатии

АПН является одним из самых распространенных неврологических синдромов алкогольной болезни. АПН – это алиментарно-токсическая нейропатия, в патогенезе которой большое значение имеют:

- многогранное токсическое влияние алкоголя;

- дефицит витаминов группы В. Так, показано, что при алкоголизме развивается множественная недостаточность витаминов этой группы, причем дефицит В1 отмечается у 30–80% больных алкоголизмом, дефицит В6 – у 50%, а дефицит В12 – у 17% [39].

Клинически АПН чаще всего протекает в виде симметричной дистальной сенсомоторной полинейропатии, в основе которой лежит аксональная дегенерация. Сначала обычно возникают парестезии (мурашки, покалывание, жжение), но может наблюдаться и дебют с болевого синдрома (острая жгущая или тупая ноющая боль, болезненность в подошвах и икроножных мышцах). Характерны сочетание парестезий и онемений с болью, усиление болей по ночам, возможно появление аллодинии. Рано нарушается вибрационная чувствительность, что приводит к развитию сенситивной атаксии, сухожильные рефлексы снижаются и пропадают. Двигательные нарушения (слабость, атрофии) присоединяются на поздних стадиях и более выражены дистально.

Лечение АПН наиболее эффективно на субклинической стадии поражения, когда повреждение периферических нервов носит обратимый характер.

Основные направления терапии АПН:

- отказ от алкоголя;

- полноценное сбалансированное питание;

- восполнение дефицита витаминов (парентеральное введение тиамина, других витаминов группы B, витамина A, аскорбиновой, фолиевой, пантотеновой кислоты, биотина);

- дезинтоксикационные мероприятия;

- гепатопротекция;

- улучшение периферической гемодинамики;

- симптоматическая коррекция клинических симптомов.

Лечение токсических эффектов алкоголя обязательно включает антиоксидантную терапию, одними из наиболее мощных антиоксидантов являются витамины группы B. Их назначение способствует восстановлению функции периферических нервов и таким образом предотвращает развитие вегетативных и трофических расстройств, кроме того, снижает проявления болевого синдрома.

Поскольку снижение концентрации тиамина в крови выявляется у 40–80% лиц с хроническим алкоголизмом и принимает непосредственное участие в патогенезе заболевания, назначение витаминов группы В считается патогенетически обоснованным и обязательным при терапии АПН [40]. Их эффективность при АПН доказана в целом ряде экспериментальных исследований и клинических испытаний. В плацебо-контролируемом исследовании 325 пациентов с АПН получали витамины группы В перорально в течение 12 нед [41]. В группах, получавших комплекс витаминов В1, В2, В6 и В12 и комплекс витаминов В1, В2, В6, В12 и фолиевую кислоту (витамин В9), выявлены достоверное снижение интенсивности нейропатической боли и улучшение вибрационной чувствительности по сравнению с группой плацебо. Таким образом, клинический эффект витаминотерапии демонстрирует целесообразность ее использования у пациентов с хроническим алкоголизмом при наличии полинейропатии независимо от ее механизмов (токсического или дефицитарного).

Важно отметить, что дефицит тиамина при АПН развивается вследствие нарушения всасывания в кишечнике, поэтому лечение тяжелых форм АПН рекомендуется начинать с парентерального введения для более быстрого и гарантированного наступления эффекта.

Терапию выраженной ДПН ряд авторов предлагают начинать с инъекционной формы комплекса витаминов группы B в течение 10–14 дней, чтобы за счет потенцирующего действия витаминов В1, В6 и В12 быстрее достичь болеутоляющего эффекта и уменьшить симптоматику полинейропатии [42]. При средней степени ДПН рекомендуются внутримышечные инъекции 1 раз в день в течение 5 дней. Часть пациентов с СД 2-го типа (особенно те, которые получают метформин) могут нуждаться в дополнительном назначении витаминов группы В курсом 2–3 раза в год [43].

Таким образом, терапевтические дозы витаминов группы B способствуют нормализации рефлекторных реакций, восстановлению чувствительности и уменьшению болевых ощущений.

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании «Бауш Хелс».

Информация об авторе / Information about the author

Пилипович Анна Александровна – канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: aapilipovich@mail.ru

Anna A. Pilipovich – Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia. E-mail: aapilipovich@mail.ru