Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Легализация немедицинского употребления каннабиса в ряде юрисдикций Северной и Южной Америки в последние годы дала старт масштабному стратегическому эксперименту по альтернативным формам контроля над этим широко используемым, ранее запрещенным веществом.
Hall и Lynskey¹ приводят обзор актуальных сведений о последствиях легализации каннабиса для общественного здравоохранения. Как они правильно замечают, текущая доказательная база, касающаяся последствий легализации (основанная, главным образом, на данных из Северной Америки), является неполной и неоднозначной, в том числе в смысле неоднородности эффектов в отношении употребления каннабиса и связанных с этим неблагоприятных последствий. 
К примеру, в то время как уровень употребления каннабиса среди молодежи, судя по всему, остался неизменным после легализации, можно говорить о возрастании употребления в других группах, а также о повышении частоты ряда серьезных неблагоприятных последствий (в частности, госпитализаций). Таким образом, пока еще невозможно сделать вывод о том, стала ли легализация успехом или провалом для общественного здравоохранения. 
Вероятно, в свете этого вопроса имеют значение и другие факторы, помимо упомянутых авторами. Во-первых, наблюдаемые в настоящий момент последствия от легализации могут объясняться «эффектом новизны». Во-вторых, в полной мере последствия для общественного здравоохранения, скорее всего, будут зависеть от комбинации исходов, включая: распространенность употребления и приобщение молодежи; сценарии употребления, связанные с высокими рисками (например, регулярное употребление и/или использование продукции с высоким содержанием тетрагидроканнабинола); вождение автомобиля под воздействием каннабиса, приводящее к ДТП и травмам; расстройства, связанные с употреблением, и потребность в их лечении; госпитализации из-за причин, вызванных употреблением каннабиса; замещенное употребление или связь с употреблением алкоголя, табака или других психотропных веществ².
Для достоверной оценки этих предварительных последствий легализации требуется решение ряда задач. Первая связана с объединением результатов индивидуальных исходов в комбинированный (к примеру, индексный) показатель, например, бремя заболеваемости, для того, чтобы обеспечить всестороннюю оценку и мониторинг последствий для общественного здравоохранения². Следует отметить, что при подобных наблюдениях в идеале должно учитываться и влияние на маргинальное население или меньшинства (например, коренные народы), которое обычно упускается из вида. Вторая задача связана с тем, что следует принимать во внимание тенденции, предшествующие легализации, поскольку для некоторых из упомянутых выше исходов отмечалось заметное повышение показателей еще до легализации. Следовательно, даже простое изменение в трендах может вызывать последствия, приписываемые легализационной политике.
«Общий план» данных, касающихся последствий легализации каннабиса для общественного здравоохранения, даже в долгосрочной перспективе может оставаться неоднозначным, неубедительным или даже противоречивым. В этом случае может потребоваться обратить особое внимание на изменения в социальных тенденциях, как позитивные, так и негативные, включая социальную справедливость. Хотя в настоящее время отсутствуют эмпирические инструменты оценки последствий легализации для «социального бремени» (по аналогии с «бременем заболеваемости»), при такой оценке нужно будет учитывать влияние легализации на сокращение случаев уголовного преследования и уменьшение стигматизации в отношении большого числа людей, употребляющих каннабис (преимущественно молодежи, а также, зачастую, маргинальных в социально-экономическом плане или подвергающихся расовой дискриминации), и на тяжелые, долговременные последствия этих карательных мер для жизней молодых людей^3,4. Подобное снижение негативных социальных последствий фактически может рассматриваться как наиболее существенная коллективная выгода от легализации⁵. В некоторых странах, например, латиноамериканских, социальный вред выражается в широко распространенном насилии, включая многочисленные смерти, связанные с нелегальным рынком каннабиса, и легализация может помочь хотя бы немного снизить эту напряженность.
Легализация не устранила всех проблем карательных мер и их последствий. Например, в отдельных провинциях Канады за хранение любого количества каннабиса несовершеннолетнему (обычно в возрасте до 19 лет) может быть назначен гражданский штраф. Повторное аналогичное деяние или хранение каннабиса в количестве более 5 граммов ведет к ответственности согласно Закону об уголовном правосудии в отношении несовершеннолетних и последующему уголовному преследованию. Учитывая, что показатели употребления среди подростков являются одними из самых высоких (около 25% или более от всех потребителей), эти карательные положения в сочетании с обычно произвольной правоприменительной практикой означают скорее усиление, а не снижение негативных последствий от запрета на употребление для молодежи и уязвимых групп населения, происходящее под маской легализации.
В более отдаленной перспективе дальнейшая динамика связанных с употреблением каннабиса исходов для здоровья после легализации может зависеть от того, в какой степени государственное регулирование в области здравоохранения (например, установление законодательных требований в отношении свойств и качества продукции, ее доступности и правил приобретения) и просвещение по вопросам более безопасного употребления сработают более эффективно, чем стратегии стимуляции потребителей к более рискованному употреблению⁶. 
Ключевым фактором здесь, независимо от заявляемых намерений об эффективном контроле над этой сферой, может быть скорость коммерциализации легального производства и реализации каннабиса. Так, в Канаде, несмотря на запрет прямой рекламы и пропаганды каннабиса, активно развивающаяся индустрия, стремящаяся к максимизации продаж и прибыли в условиях высокой конкуренции, формирует коммерческую среду, для которой арсенал средств системы здравоохранения может быть слишком отстающим и слабым, не способным обеспечивать надлежащий контроль и защиту⁷.
К дополнительным факторам относятся также корпоративные слияния в индустрии каннабиса и комбинации с другими продуктами, содержащими психоактивные вещества, такими как алкогольная и никотинсодержащая продукция, безалкогольные напитки, а также широко распространяющийся и становящийся привычным дискурс о каннабисе как универсальном продукте для «терапевтического» употребления, косвенно подкрепляемый многообещающими, хотя зачастую ничем не обоснованными доводами, касающимися медицинского употребления⁸. Снижение цен на каннабис и тенденции к реализации более высокопотентной продукции, как отмечают Hall и Lynskey, могут послужить дополнительным толчком к неблагоприятным эффектам.
Опыт с алкоголем, табаком и рядом рецептурных лекарственных средств продемонстрировал, что коммерческий подход к разработке, маркетингу и распространению продукции, содержащей психоактивные вещества, может с трудом поддаваться контролю, а также приводить к катастрофическим последствиям для общественного здравоохранения, даже при наличии мер регулирования, преследующих благие цели⁹. Здесь у режимов легализации каннабиса, как, к примеру, в Канаде, где сделан сильный акцент на регулировании в части употребления и потребности в нем, существовала альтернатива в виде полномасштабной коммерциализации производства и реализации каннабиса, однако выбор был сделан не в ее пользу. Будет катастрофой, если с течением времени эксперимент с легализацией каннабиса просто повторит историю других субстанций, употребление которых стало массовым, и сопутствующих последствий для общественного здравоохранения. 
В этом же контексте легализация должна не поддерживать фактическую повторную «колонизацию» уязвимых групп и сообществ (например, коренного населения) психоактивными веществами, а, напротив, стоять на защите свободного, социально приемлемого выбора и управления им. В этом смысле модель легализации, принятая в Уругвае¹⁰, с ее скорее ограничивающей политикой в отношении коммерческого производства и регулирования доступности каннабиса (возможно, пока за вычетом требований о «регистрации» потребителей и связанных с этим проблем с «надзором»), может быть достойным образцом системы, ориентированной на общественное здравоохранение.
Идея о легализации каннабиса должна и впредь рассматриваться как потенциально полезная концепция для общественного здравоохранения и благополучия. Ряд юрисдикций «второго поколения» (Новая Зеландия, Люксембург) также рассматривают варианты легализации. При этом передача опыта и обмен данными о результатах между комплексными политическими средами не является простой процедурой. Тем не менее, кандидаты на легализацию должны принимать во внимание те уроки, которые были извлечены в ходе текущих экспериментов по легализации. А именно – им следует рассмотреть возможность внедрения осторожных и сдержанных подходов в отношении поставок, реализации и доступа к легализованной продукции с содержанием каннабиса.
Хотя их легко упустить из виду в обществах с доминирующими доктринами «свободного рынка», альтернативы моделям полной коммерциализации – такие как полные или частичные правительственные монополии, кооперативы (например, регулируемые социальные клубы), общественные фонды – также доступны в качестве вариантов для рассмотрения^3,10. Они могут быть внедрены в рамках стратегий, в основе которых будет политическое регулирование легализации каннабиса, служащее достижению основных целей общественного здравоохранения.
Как показывают продолжающиеся в настоящее время эксперименты по легализации каннабиса в различных странах, при планировании данной крупной стратегической реформы многое можно разработать и предвидеть заранее. После внедрения легализации одинаково важно тщательно отслеживать как результаты новой политики, так и сопутствующие факторы, в особенности неожиданные или неблагоприятные, и соответствующим образом регулировать или корректировать их с применением наилучших имеющихся эмпирических знаний и инструментов. Если это произойдет успешно, то в будущем можно будет дать действительно позитивные общие заключения о последствиях легализации каннабиса для общественного здравоохранения.

Перевод: Суслова Ж. В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А.

Fischer B, Bullen C, Elder H, Fidalgo T. Considering the health and social welfare impacts of non-medical cannabis legalization. World Psychiatry. 2020;19(2):187-188.

DOI:10.1002/wps.20736