Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Концепция контрпереноса претерпела значительные изменения с тех пор, как Фрейд впервые предложил ее в 1910 г. В то время он представлял ее как своеобразное препятствие, которое необходимо преодолеть. По сути, это было воспринято как перенос врача к пациенту. Врач неосознанно воспринимал пациента как кого-то из своего прошлого.
Тем не менее, когда термин влился в клиническое использование, его значение было расширено. Мнение, высказанное P. Heimann в 1950 году¹, гласило, что эмоциональный отклик врача на пациента – это не просто препятствие или помеха, основанная на его/ее собственном прошлом, а скорее важный инструмент для понимания бессознательного мира пациента.
D.W. Winnicott², одновременно с Heimann, подчеркивал исключительную полезность контрпереноса. Он отметил, что терапевты часто реагируют на пациентов так же, как другие люди. Некоторые пациенты могут быть настолько презрительными, что каждый, с кем они общаются, включая терапевта, может реагировать отрицательно или даже с ненавистью. Он подчеркнул, что эта ненависть имеет гораздо меньшее отношение к личному прошлому психотерапевта или интрапсихическим конфликтам. Скорее, это отражало поведенческие стратегии пациента и стремление вызывать определенные реакции у других.
Клиницисты всех убеждений сегодня разделяют идею о том, что контрперенос может быть полезным источником информации о пациенте. Однако в то же время, собственная субъективность психотерапевта связана с восприятием поведения пациента. Многие рассматривали контрперенос совместно как созданное явление, которое включает в себя как вклад со стороны пациента, так и со стороны врача. Пациент привлекает терапевта играть роль, которая отражает внутренний мир пациента, но конкретные аспекты этой роли окрашены собственной личностью терапевта³.
Это означает, что пациент может проецировать некоторые аспекты своего внутреннего мира на терапевта, а терапевт может реагировать так, как если бы он был «захвачен» пациентом. Этот механизм широко известен как проективная идентификация^3,4. Он широко распространен в клинической практике, независимо от того, является ли врач психотерапевтом или нет. Это может быть понято в три этапа: а) аспект самости пациента (или внутреннего представления о других) проективно дезавуируется пациентом и неосознанно помещается в терапевта; б) пациент оказывает межличностное давление, которое принуждает терапевта испытывать или неосознанно отождествлять себя с тем, что было спроецировано; и в) получатель проекционных процессов и содержит проецируемое содержимое, и помогает пациенту забрать в измененной форме то, что было спроецировано.
Наиболее важным моментом в этом примере является то, что проективная идентификация и контрперенос часто отражают попытку пациента вызвать у терапевта чувства, которые пациент не может терпеть. Пациент пытается подтолкнуть терапевта к поведению, которое соответствует тому, что пациент проецирует. Большинство клиницистов утверждают, что терапевт в некоторой степени неизбежно зависит от того, что пациент проецирует. Существует постоянный риск того, что терапевт может спутать свои чувства с чувствами пациента. В этом контексте важно уточнить, что контрперенос, созданный совместно пациентом и врачом, будет варьироваться от одного врача к другому. Опыт терапевта в отношении важных людей в его/ее жизни также взаимодействует с тем, что пациент проецирует. Следовательно, существуют различия от одного терапевта к другому в зависимости от того, как сочетается проекция пациента и его взаимодействие с внутренним миром терапевта. 
Когда терапевт реагирует таким образом, который отражает влияние проекции пациента, это часто называют контрпереносным актом. Другими словами, терапевт разыгрывает то, что возникло во внутреннем мире пациента. Общепринято, что принятие контрпереноса может иметь ценные аспекты, которые могут обсуждаться между пациентом и терапевтом.
В рамках проекта Menninger Treatment Intervention⁵ группа исследователей изучила аудиозаписи сеансов психотерапии с пациентами, имеющими пограничное расстройство личности, и выявила многочисленные примеры таких актов. Например, в одном случае пациент неоднократно хотел прекратить терапию. Терапевт остро подчеркнул свое чувство того, что пациент не готов прекратить. Таким образом, терапевтом было принято частичное удовлетворение переноса, вызванное контрпереносом: пациент воспринимал это как признак того, что терапевт проявил заботу и пытался помочь ей найти способ продолжить лечение. Принятие контрпереноса также свидетельствовало о том, что пациент поддается лечению. В итоге пациент посещал терапию два года, и она была оценена независимыми экспертами как значительно улучшившая самочувствие пациента.
В последние годы, с исчезновением стереотипа «пустого экрана», практически все клиницисты признают, что иногда раскрытие своих чувств может помочь процессу лечения. Общеизвестно, что терапевты раскрывают информацию о себе всякий раз, когда они хотят прокомментировать конкретный аспект того, что говорит пациент. Тем не менее, эти непреднамеренные самораскрытия не совпадают с конкретными техническими вмешательствами, разработанными, чтобы позволить конструктивно использовать технику контрпереноса.
В некоторых методах лечения некоторых пациентов самораскрытие может быть конструктивным. Чувства терапевта часто очевидны для пациента, и отрицать их было бы нечестно. Если пациент видит, что терапевт расстроен, и спрашивает: «Вы злитесь?», терапевт может, например, сказать: «Я думаю, что вы очень чутко определяете некоторые из моих чувств, и я надеюсь, что мы сможем понять, что конкретно вызвало во мне раздражение». Непосредственное самораскрытие чувств контрпереноса часто противопоставляется сдерживанию тех чувств, которые в конечном итоге приводят к интерпретации и пониманию. 
В реальности клинической практики сдерживание и самораскрытие отнюдь не являются взаимоисключающими и часто работают синергически.
Контрперенос переместился в суть психодинамической техники. Он возник из узкой концептуализации терапевта пациенту на сложное и совместно созданное явление, которое широко распространено в процессе лечения. Много было сделано относительно «соответствия» между пациентом и терапевтом, и контрперенос во многом определяется этим соответствием.
Клиницист должен помнить, что акты, связанные с контрпереносом, предоставляют ценную информацию о том, что воссоздается в терапевтических условиях. В связи с этим терапевтам целесообразно признать, что в ходе терапии они будут играть различные роли, а поддержание искусственной отстраненности не является обязательным и полезным. 

Перевод: Симонов Р. В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Gabbard G. The role of countertransference in contemporary psychiatric treatment. World Psychiatry. 2020;19(2):243-244.

DOI:10.1002/wps.20746