Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

В широком смысле, области психотерапии и психопатологии существуют у нас уже более 100 лет, но в последние десятилетия произошли существенные сдвиги в парадигме. В частности, классификация психических расстройств сместилась от глобального набора дескрипторов, основанных почти полностью на теоретических концепциях, к более атеистическому эмпирически выведенному и более узко структурированному набору критериев, что привело к существенному увеличению общего числа расстройств. 
Сдвиги парадигмы, подобные этому, часто приводят к существенному увеличению числа исследований, что действительно вскоре и произошло. Помимо расширения исследований нейробиологических и когнитивных основ различных расстройств, эти новые более точные описания психопатологии привели к оперативным определениям расстройств как зависимых переменных. Это развитие привело к четко определенным клиническим испытаниям, обычно оценивающим либо лекарства, либо очень специфические психологические методы лечения, нацеленные на основные особенности каждого расстройства¹. 
Эти результаты были признаны большинством клинических ученых и в последующие годы позволили более пристально рассмотреть как общие черты между расстройствами, так и различия, определяющие эти расстройства, а также реакцию на лечение. Это было особенно выраженно для расстройств, которые мы называем «эмоциональными расстройствами»², среди которых различают тревожные, депрессивные и связанные с ними расстройства, составляющие то, что раньше называлось «невротическим спектром». Клинические ученые пришли к открытию общих нейробиологических механизмов, лежащих в основе эмоциональных расстройств, и иерархической структуры с измерениями темперамента на вершине иерархии, в частности нейротизмом или негативным аффектом и экстраверсией или позитивным аффектом³. 
Основываясь на этом исследовании, мы разработали единую «трансдиагностическую» терапию, которая больше не фокусируется непосредственно на тривиальных симптоматических различиях панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии, а скорее нацелена на их общее темпераментное ядро⁴. Таким образом, термин «трансдиагностический» не означает нацеленность на большое количество психопатологий, как подразумевает старая школа, сколько предполагает нацеленность на конкретные психопатологические механизмы (например, невротизм),  общие для определенного класса расстройств². 
Единый протокол трансдиагностического лечения эмоциональных расстройств (ЕП) представляет собой эмоционально ориентированное когнитивно-поведенческое вмешательство, состоящее из пяти «основных» модулей или компонентов, основанных на элементах доказанной эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), нацеленных на негативную эмоциональность и аверсивные реакции на эмоции, когда они возникают. Этим модулям предшествует вводная сессия, которая рассматривает симптомы пациента и дает терапевтическое обоснование, модуль по повышению мотивации и модуль, фокусирующийся на психообразовании эмоций. Заключительный модуль состоит из профилактики рецидивов⁵. 
По мере продолжения лечения каждая область мыслей, физических ощущений и поведения исследуется в деталях, фокусируясь конкретно на выяснении дисфункциональных стратегий регуляции эмоций, которые пациент разработал с течением времени в каждой из этих областей, и обучении пациентов более адаптивным навыкам регуляции эмоций. 
ЕП получил существенную поддержку за свою эффективность в лечении тревоги и депрессии. Фактически недавний систематический обзор и метаанализ изучили 15 исследований с общим количеством участников 1244 и обнаружили значительную эффективность в разных исследованиях для симптомов тревоги и депрессии, когда ЕП был использован в лечении как в индивидуальной, так и в групповой форме⁶. 
После двух небольших открытых исcледований и начального рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего ЕП с контрольной группой пациентов из листа ожидания, наша группа провела большое рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности (N=223), сравнивая эффективность ЕП с действующим протоколом для конкретного расстройства (СП) и  контролем из листа ожидания. ЕП был столь же эффективен, как и СП, в снижении оценок тяжести симптомов по всем расстройствам, а также в уменьшении симптомов тревоги и депрессии, как в конце лечения, так и в течение 6 месяцев наблюдения⁷. Кроме того, состояние ЕП демонстрировало более низкие показатели истощения эффекта в течение всего исследования. 
Между тем, другие ученые исследовали эффективность ЕП как в индивидуальном, так и в групповом контексте во всем мире, включая страны Южной Америки, Азии и Европы. В целом эти исследования также показали, что ЕП эффективен в лечении эмоциональных расстройств. В то время как все люди испытывают эмоции, культура может влиять на сообщения, которые человек получает об опыте и выражении эмоций, а также на релевантность регуляции эмоций. Учитывая, что большинство исследований до настоящего времени проводилось в Европе и США, необходимы дальнейшие исследования в других глобальных контекстах. Что мы узнали из этого исследования? Два основных вывода заключаются в том, что существует несколько различных источников бессознательного, которые влияют на выбор и поведение индивида, и это бессознательное порождается одним и тем же единым разумом, который производит и сознательное влияние. 
Как и в любой КПТ, культурная компетентность имеет решающее значение при использовании ЕП. Многообещающее недавнее экспериментальное исследование, проведенное в Японии с ЕП, показало значительное уменьшение симптомов тревоги и депрессии⁸. Авторы не обнаружили никакой разницы в подавлении эмоций от предварительной до последующей терапии, что, по их утверждению, согласуется с существующей литературой, показывающей отсутствие связи между подавлением и психопатологией в Японии, и может представлять собой важное культурное различие, которое следует учитывать при проведении анализа. В другом примере ЕП был адаптирован к уникальному широкому спектру культур, уровню образования и происхождению жертв вооруженного конфликта в Колумбии⁹. 
ЕП был переведен на множество языков, включая китайский, голландский, немецкий, японский, корейский и испанский. Недавно была разработана интернет-версия протокола. 
Таким образом, ЕП обеспечивает трансдиагностическое психологическое лечение, которое нацелено на общие базовые механизмы всех эмоциональных расстройств, тем самым предлагая единое лечение, которое может быть использовано при наиболее распространенных клинических проявлениях. Это лечение столь же эффективно, как и золотой стандарт – СП, но может дать быть полезно в обучении и эффективности терапевтов. 
Учитывая неудовлетворенный глобальный спрос на психиатрическую помощь в сочетании с нехваткой клиницистов, обученных методам доказательного лечения, мы считаем, что трансдиагностическое лечение является будущим психиатрической помощи и представляет собой один из подходов к расширению доступа к доказательному лечению и влиянию на глобальное психическое здоровье.

Перевод: Симонов Р. В. (Санкт-Петербург) 
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Barlow D, Harris B, Eustis E, Farchione T. The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. World Psychiatry.2020;19(2):245-246.

DOI: 10.1002/wps.20748