Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2020

Психические расстройства, неврологические заболевания и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПНВ), вносят значительный вклад в глобальное бремя болезней, составляя 10,4% от общего числа лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY) в связи со всеми причинами, и являясь третьей ведущей причиной нетрудоспособности в мире¹. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала Программу ликвидации пробелов в области охраны психического здоровья (the mental health Gap Action Programme; mhGAP), призванную помочь устранить пробелы в лечении, существующие в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), путем передачи функций по уходу за больными с ПНВ врачам общего профиля².
Руководство по интервенциям mhGAP 2.0 (The mhGAP Intervention Guide Version 2.0; mhGAP-IG V2.0) включает научно обоснованные интервенции в отношении депрессии, психозов, эпилепсии, психических и поведенческих расстройств детского и подросткового возраста, деменции, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, суицида, самоповреждений и др.²
Обучение по первой версии mhGAP-IG продемонстрировало улучшение качества знаний в ходе тестирования до и после обучения, но с необходимостью постоянной супервизии^3,4. Согласно собранной ВОЗ обратной связи, программе требовалось больше эмпирического обучения, сосредоточения внимания на формировании навыков, более легкого доступа к учебным материалам, более коротких сроков обучения (продолжительностью не более шести дней) с последующим наблюдением за обучением и добавлением компетенций клинициста.
Все эти замечания были учтены в обновленном обучающем пакете mhGAP-IG V2.0⁵, который впервые включает 
в себя основные компетенции. Компетентностное образование использует результаты для формирования учебной программы и оценивания, включая учет знаний, навыков и установок, необходимых для выполнения задач^6,7. 
В mhGAP-IG V2.0 четко прописано, что врачи непсихиатрического профиля должны уметь делать в своей клинической практике после обучения и супервизии.
Формирование компетенций в области медицинского образования часто представляет собой многоступенчатый процесс, включающий обзор литературы, поиск повторяющихся тем или идей и проверку ключевыми заинтересованными сторонами до включения компетенций в учебную программу и оценивание⁷. Научно обоснованная версия 2.0 программы mhGAP-IG определила ключевые аспекты практики, дополненные актуальной литературой по развитию компетенций для медицинских работников непсихиатрического профиля, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ПНВ в СНСД.
В качестве следующего шага были определены основные общие компетенции. Они включали в себя уважительное и достойное отношение к людям с расстройствами ПНВ, сведения по выявлению и ведению основных ПНВ, а также сопутствующие навыки оценки и оказания психосоциальных (психообразование и базовые навыки поддерживающего консультирования) и фармакологических вмешательств. Кроме того, в программе mhGAP-IG V2.0 имеется раздел по диагностике и лечению неотложных состояний, с последующей оценкой и наблюдением за физическим состоянием, а также путями взаимодействия с другими специалистами и сферами жизни, например трудоустройством, образованием и социальными услугами. Затем каждая компетенция разбивалась на конкретные задачи, которые для нее требуются, стандартизировалась и сопоставлялась с каждым модулем mhGAP-IG V2.0. 
Главная задача в формировании компетенции – достижение консенсуса заинтересованных сторон⁷. Первоначально мы рассмотрели проект компетенций с нашей командой экспертов mhGAP, достигнув консенсуса по ним и добавив навык эффективной коммуникации. Навыки самопомощи и рефлексии были усовершенствованы, однако их применение было перенесено в процесс супервизии. Затем эти компетенции были распределены для более масштабной обратной связи от заинтересованных сторон, включая лидеров мнений, партнерские организации и экспертов на местах. После этого  компетенции включались в разработку учебных планов и методик в рамках обучающего пакета.
Обучение для улучшения знаний будет проходить в виде групповых лекций и рассказов людей о пережитом опыте. Обучение для развития навыков будет осуществляться с помощью интерактивных методов, включая использование видеоматериалов и многочисленных симуляционных программ в рамках различных сценариев по диагностике, лечению и последующей курации. Умение принимать решения будет развиваться посредством использования личных историй, обсуждения в классе и отведенного времени для размышлений и обратной связи.
Оценка может быть охарактеризована и как формативная (промежуточный контроль), формирующая, направляющая и мотивирующая на дальнейшее обучение, и как итоговая, обеспечивающая потенциальный барьер для перехода к практике, если компетентность не будет продемонстрирована⁸. В СНСД итоговая оценка может исключать поставщиков медицинских услуг непсихиатрического профиля, способных при постоянном мониторинге улучшить свои навыки и лечить большое количество пациентов с расстройствами ПНВ, которые в противном случае остались бы без лечения. По этой причине оценка mhGAP-IG V2.0 является только формативной. Соответственно, вместо того, чтобы оценивать компетентность на традиционных этапах от «новичка» до «эксперта»⁷, был принят более прагматичный подход, чтобы сосредоточиться на сильных сторонах и областях, которые необходимо усовершенствовать.
Для удобства и простоты все двенадцать ключевых компетенций mhGAP-IG V2.0 могут быть оценены с использованием одной и той же стандартизированной формы. Форма описывает точные задачи, необходимые для каждой компетенции, интуитивно понятна в использовании, подходит для нескольких параметров и может быть сохранена обучающимся для дальнейшего использования.
Компетенция должна оцениваться с помощью методов, специально разработанных для ее конкретной цели, обладающих надежными психометрическими свойствами, практичностью и приемлемостью⁸. Разнообразные методы обучения mhGAP-IG V2.0 повышают эффективность оценки компетентности.
Вопросы с множественным выбором ответа для оценки знаний высоконадежны и просты в администрировании8, 
а также хорошо известны в СНСД. Был разработан банк вопросов с использованием методов повышения достоверности.
Навыки могут оцениваться с помощью нескольких симуляционных сценариев, доступных в обучающем пакете. Они лишены формальности и ресурсоемкости соблюдаемых структурированных клинических обследований, которые имеют высокую надежность и валидность в оценке клинических навыков8, но имеют общие черты, такие как: инструкции по дискретным клиническим сценариям, сроки выполнения, контрольные списки для демонстрации кандидатов и возможность использования множества симуляционных сценариев для повышения надежности и охвата различных навыков. Симуляционные сценарии также имеют преимущество в плане доказанной приемлемости в условиях обучения в СНСД^3,4, и могут использовать экспертную оценку для управления ограниченным доступом эксперта⁸.
Наконец, умения принимать решения могут оцениваться с помощью полиметодических и лонгитюдных схем⁸, включающих симуляционные сценарии, некоторые вопросы с множественным выбором ответа и прямое наблюдение на протяжении всей программы обучения и супервизии.
Такое обилие методов обучения и оценки обеспечивает действительно разнообразный обучающий пакет, более интерактивный и обоснованный. Поскольку компетенции являются новым дополнением к обучению mhGAP-IG, принципы компетентностного образования для будущих тренеров и супервизоров преподаются в пакете «обучение тренеров и супервизоров»⁵. Важность постоянной супервизии не была упущена из виду: в обучающий пакет был включен журнал участника и несколько вариантов супервизии, чтобы учесть все параметры ресурсов⁵.
Для того, чтобы начать повышение квалификации специалистов непсихиатрического профиля в СНСД, обучающий пакет доступен бесплатно онлайн⁵. Первые отзывы подтверждают удобство использования этих ресурсов. Возможно более тщательное полевое тестирование, включающее в себя улучшения и их закрепление, продемонстрированные при предварительном и последующем тестировании, а также анализ валидности и надежности путем сравнения результатов тестирования участников или оценок коллег и тренеров. Эта информация поможет в дальнейшем развитии учебного материала mhGAP-IG.
Разработка основных компетенций для обучающего пакета mhGAP-IG V2.0 четко очерчивает, что должны уметь делать специалисты здравоохранения непсихиатрического профиля после обучения под постоянной супервизией. Основные компетенции разбиваются на отдельные шаги, необходимые для оценки и курации приоритетных (неотложных) состояний при расстройствах ПНВ, обеспечивая основу для обучения и контроля знаний. Они дополняются программой ВОЗ EQUIP – «Обеспечение качества психологической помощи», созданной для развития и распространения ресурсов, помогающих обученным сотрудникам непсихиатрических медицинских служб достичь уровня компетентности, позволяющей проводить регламентированные психологические интервенции⁹.
Мы надеемся, что эти материалы станут ценным подспорьем в непрерывном обучении работников здравоохранения непсихиатрического профиля при расстройствах ПНВ.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург) 
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

Michael S, Chowdhary N, Rawstorne P, Dua T. Developing competencies for the WHO mhGAP Intervention Guide Version 2.0 training package.World Psychiatry. 2020;19(2):248-249.

DOI:10.1002/wps.20762