Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

Howard и Khalifeh ¹ представили подробный обзор всего разнообразия психических расстройств, диагностируемых в перинатальном периоде, представили информацию о частоте их возникновения и методах лечения. Авторы обсуждают эту тему в контексте как оказания помощи матерям, так и предотвращения возможных неблагоприятных последствий для ребенка.
Однако психиатры и другие специалисты могут оказывать помощь, даже если беременная женщина не страдает психическим расстройством. Имеющиеся данные свидетельствуют о повышение риска для будущего ребенка, если мать испытывает стресс или пережила раннюю травму. Важно мыслить и оказывать помощь за рамками диагностических категорий.
Показано, что некоторые типы пренатального стресса у матери увеличивают риск эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений у ребенка и могут выступать в роли их причины. Стресс у матери может быть связан с беспокойством по поводу исхода беременности, повышенным уровнем повседневных хлопот, со стихийным бедствием или техногенной катастрофой, жестоким эмоциональным обращением или другими формами домашнего насилия со стороны партнера ² .
Уровень внешних стрессоров, материнской тревожности и депрессии часто выше в странах с низким и средним уровнем доходов. В этих странах уровень стресса может быть выше из-за бедности, внешних факторов, таких как война, более высокий уровень насилия в отношениях и беспокойства по поводу исхода беременности из-за высокой младенческой или материнской смертности ³ .
Если мать находится в состоянии стресса во время беременности, ребенок подвергается повышенному риску развития симптомов тревоги и депрессии, синдрома дефицита внимания/ гиперактивности, расстройств поведения и расстройств аутистического спектра. Могут быть и другие проблемы, например, астма и преждевременные роды. Очень сильный стресс в первом триместре, такой как смерть старшего ребенка или землетрясение, увеличивает риск развития поздней шизофрении ⁴ . Другие эффекты могут наблюдаться на протяжении всей беременности.
Показано, что при наличии перечисленных факторов пренатального стресса, для ребенка увеличиваются только риски. Большинство детей не подвергаются негативному влиянию, а у тех, кто подвергается, степень воздействия варьируется. Индивидуальная генетическая уязвимость ребенка и характер послеродового ухода также могут влиять на исход.
Обнаружено, что жестокое обращение с матерью в раннем детстве связано с изменением структуры мозга у новорожденного и уменьшением серого вещества коры головного мозга. Эта связь не зависела от настроения матери в период беременности и других переменных, способных потенциально оказать влияние ⁵ . Это говорит о том, что ранняя травма может влиять на биологию матери, что, в свою очередь, способно влиять на развитие мозга плода и указывать на уязвимость ребенка в будущем к депрессии и другим нарушениям.
Механизмы, посредством которых различные типы стресса влияют на биологическое состояние женщины и, таким образом, влияют на развитие нервной системы плода, полностью не изучены. Но роль некоторых установлена ⁶ . В частности, это касается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН) и иммунной системы ⁷ . Ось ГГН и другие биологические системы реагируют на широкий спектр внешних стрессоров, и их реакция не связана с конкретным психическим заболеванием.
Есть данные, что уровни кортизола у матери и плода взаимосвязаны, в частности, при наличии у матери повышенной тревожности и депрессии. Беспокойство и подавленность матери могут сказаться на функционировании плаценты таким образом, что это приведет к проникновению большего количества кортизола к плоду. Повышение материнского кортизола связано с изменением функционирования мозга ребенка, включая усиление интернализированных симптомов у девочек в связи с изменениями коннективности миндалевидного тела новорожденных ⁸ . Гипотетическими опосредующими факторами последствий ранней травмы являются факторы, связанные с иммунной системой и системой воспаления.
Если мы сможем помочь снижению стресса у беременных, мы сможем предотвратить некоторые нарушения нервного развития у детей. Психиатры обучены диагностировать психические расстройства, и диагноз, безусловно, важен для выбора лечения и прогноза. Но в некоторых случаях важно не ограничиваться конкретными диагнозами, и стресс во время беременности один из них.
Предпринимались попытки по-новому взглянуть на психическое здоровье. Одна из них – разработка исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC). Этот проект предлагает новую базу для формирования эмпирически обоснованных теорий о психологических механизмах, которые могут быть целью терапевтического вмешательства. Такой подход был бы идеальным, если бы у нас был биологический тест, позволяющий определить, нанесет ли негативное влияние в отношении беременной вред плоду, а затем ребенку. У нас пока нет такого теста. Мы слишком мало знаем о том, какие биологические изменения у матери опосредуют воздействие на плод.
Но все же мы можем помочь. Во время беременности почти все женщины контактируют с медицинскими работниками, играющими важную роль в оказании помощи как женщине, так и ее будущему ребенку. Системы здравоохранения в разных странах различаются. Но психиатры могут вынести на обсуждение вопрос о необходимости выявления и устранения широкого спектра различных типов стресса. Сами женщины считают это важным. При участии в опросе женщины отметили «стресс во время беременности» как тему, требующую повышенного внимания со стороны ученых с точки зрения влияния на развитие ребенка, в большей степени, чем другие, такие как питание или привязанность к младенцу ⁹ , хотя авторы этого исследования предупреждали об опасности тревоги у беременных как легком или умеренном стрессовом факторе.
Таким образом, медицинским работникам, осуществляющим уход за беременными, целесообразно изучить аспекты их психического благополучия, которые могут быть источником стресса. Как складываются отношения с партнером? Страдали ли они от жестокого обращения в раннем возрасте или других неблагоприятных детских переживаний? Есть ли у них особые опасения по поводу исхода беременности? Испытывали ли они какие-либо другие серьезные стрессы, например, пожар, наводнение, серьезные проблемы с деньгами или жильем? Эти вопросы обычно не задаются и не ведут к постановке конкретного диагноза. Но с целью оказания помощи беременным и предотвращения неблагоприятных исходов для детей, нам, возможно, придется по-новому взглянуть на перинатальное психическое здоровье во время беременности.
Также может потребоваться иная помощь в дополнение к лекарствам и разговорной терапии, например, поддержка в отношениях с партнером. Часто отец ребенка является основным источником стресса, но он также может быть и опорой. Может понадобиться помощь в решении бытовых проблем, например, жилищных, или содействие созданию более крепкого или более поддерживающего социального окружения.
Роль психиатров и всех тех, кто заботится об эмоциональном благополучии женщин в перинатальном периоде и о будущем ребенке, гораздо больше, чем просто лечение диагностированных психических расстройств.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е.(Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А, (Рязань)

Glover V. Prenatal mental health and the effects of stress on the foetus and the child. Should psychiatrists look beyond mental disorders?. World Psychiatry. 2020;19(3):331-332.

DOI:10.1002/wps.20777