Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

Обсуждая высокую распространенность психических расстройств в перинатальном периоде, Howard и
Khalifeh ¹  подчеркивают необходимость их раннего выявления. Исследования в этой области сосредоточены в основном на послеродовой депрессии, в то время как проблема тревоги до недавнего времени игнорировалась. Но следует также учитывать, что тревога и депрессия часто сосуществуют.
В недавнем систематическом обзоре сообщается, что распространенность клинически значимых тревожных расстройств за период беременности составляет в среднем 15,2%. В первые четыре недели после родов 17,8% женщин испытывают отчетливые симптомы тревоги. Эти показатели выше в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСУД) по сравнению со странами с высоким уровнем доходов ² .
Недостаточно внимания уделяется феномену тревоги, специфичной для беременных (ТСБ) – состоянию, в котором доминируют беспокойство и страхи по поводу беременности, родов, здоровья младенца и проблем воспитания. Считается, что это состояние отличается от генерализованного тревожного расстройства (ГТР), поскольку оно возникает именно в связи с беременностью, и тематика переживаний связана только с ней. ТСБ отличается от ГТР отличается затяжным течением, сказывается на массе тела новорожденного и возможности преждевременных родов; также известно, что ТСБ чаще встречается у ранее не рожавших женщин.
Еще одна близкая концепция - тревога, ассоциированная с беременностью (ТАБ); она была выдвинута на основе анализа 38 исследований ³ . ТАБ описывается как нервозность и страхи по поводу здоровья ребенка, здоровья и внешнего вида матери, взаимодействия с системой здравоохранения, а также социальных и финансовых проблем в контексте беременности, родов и воспитания детей.
Распространенность ТСБ в странах с высоким уровнем дохода, как сообщается, составляет около 29%, но в странах с низким и средним уровнем дохода, таких как Индия, Иран, Танзания и Китай, этот показатель по результатам исследований достигает 55,7%. В большинстве работ сообщается о более высокой распространенности ТСБ в третьем триместре беременности ^5,6 .
Интерес к ТСБ привел к разработке двух специальных инструментов: Шкалы скриннинга перинатальной тревожности (Perinatal Anxiety Screening Scale, PASS) и Пересмотренного опросника тревоги, специфичной для беременных (Pregnancy-Related Anxiety Questionnaire – Revised, PRAQ-R). PASS – это опросник из 31 пункта, котрорый может использоваться для выявления широкого спектра симптомов тревоги у женщин в перинатальном периоде; вопросы о тревоге, специфичной для беременных, вынесены в отдельную часть ⁷ . PRAQ-R – это опросник из 10 пунктов, в котором особое внимание уделяется симптомам ТСБ, таким как страх перед родами, беспокойство по поводу рождения ребенка с физическими или умственными недостатками, беспокойство о собственном внешнем виде ⁸ .
Факторы риска ТСБ отличаются в СНСУД и странах с высоким уровнем дохода. Исследования, проведенные в Индии и Африке, выявили, что воспринимаемый уровень стресса, текущее депрессивное состояние и количество людей, проживающих в доме, предсказывали ТСБ независимо от поддержки в семье и благополучия в супружеской жизни ⁵ . В странах с высоким уровнем дохода риск ТСБ повышают молодой возраст, беременность вне брака, низкий уровень образования и низкий семейный доход, отсутствие родов в анамнезе и факт нежеланной беременности ⁴ .
Было также установлено, что исход беременности связан с выраженностью ТСБ. У иранских женщин ТСБ в третьем триместре была связана с преждевременными родами. Исследование, проведенное в США, выявило значимую связь между высоким уровнем ТСБ и риском преждевременных родов, которая сохранилась даже после поправки на несколько конфаундинг-факторов. Когортное исследование, проведенное в Китае, показало, что уровень ТСБ во втором и третьем триместрах был связан с вероятностью преждевременных родов.
ТСБ также может играть роль в предпочтениях по сопровождению родов; как показало многонациональное проспективное когортное исследование, проведенное учеными из Амстердама, женщины с ТСБ с большей вероятностью получали обезболивающие/ седативные средства и подвергались операции первичного кесарева сечения.
Еще один важный вывод – взаимосвязь между ТСБ и темпераментом новорожденного. В систематическом обзоре Erickson и cсоавторов ⁹  показана связь между ТСБ и темпераментом младенца в семи из девяти рассмотренных исследований, три из которых включали крупные выборки, репрезентативные относительно популяции в целом. В исследовании с участием 282 молодых матерей уровень ТСБ во втором и третьем триместрах был значимо связан с негативной эмоциональной реактивностью ребенка, в основном со страхом. ТСБ оставалась единственным значимым предиктором даже после учета других факторов, а также симптомов послеродовой депрессии и генерализованного тревожного расстройства ¹⁰ .
Было также показано, что ТСБ оказывает стойкое воздействие в послеродовой период. У женщины, которые на 32-й неделе беременности отмечали проявления ТСБ, через шесть месяцев после родов выявлялась клинически выраженная тревога, и связь между этими фактами оставалась значимой после поправки на пренатальное ГТР.
Риск ТСБ, вероятно, будет особенно высок в странах с высоким уровнем материнской и младенческой смертности. В африканских странах показатели материнской смертности колеблются от 163 до 533 на 100 000 человек. В некоторых африканских странах 51 из 1000 младенцев умирает в течение первого года жизни. Кроме того, беременные женщины в этих регионах могут сталкиваться с такими проблемами, как отсутствие продовольственного снабжения и надлежащей службы помощи молодым матерям, что повышает уровень тревоги о ходе беременности и судьбе новорожденного.
Мы считаем, что исследования в области перинатального психического здоровья должны быть привязаны к локальному контексту и нацелены на разработку практически применимых методов скрининга, а также экономически эффективных подходов и услуг. При этом для СНСУД вопрос ТСБ особенно актуален.
ТСБ следует рассматривать как обособленную нозологическую единицу, клинический профиль и течение которой отличается от проявлений ГТР. Тем не менее, этот вопрос перинатальной психиатрии нельзя назвать широко признанным и хорошо изученным. Учитывая влияние ТСБ на клинический исход у матери и плода, эту тему следует разрабатывать подробнее и исследователям, и клиницистам.

Перевод: Шишковская Т.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Chandra P, Nanjundaswamy M. Pregnancy specific anxiety: an under-recognized problem. World Psychiatry. 2020;19(3):336-337. 

DOI:10.1002/wps.20781