Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

«Мы требуем четко определить области сомнений и неопереленности!» ¹

Если в краткой истории психиатрии 80–90-е годы были ознаменованы революцией в классификации психических расстройств, последнее десятилетие запомнится борьбой с побочными продуктами, созданными в ходе этой реформы: диагностической разрозненности как принципа организации психиатрической помощи ² .
После многих лет доминирования психоаналитических формулировок психиатрия приняла медицинскую модель в DSM-III. Это был необходимый сдвиг парадигмы, во многом позволивший достичь некоторых целей (например, повышения надежности, улучшения коммуникации между клиницистами и исследователями, создания основы для эмпирических исследований), но неспособный выполнить некоторые из своих обещаний (например, обеспечить обоснованность и показать [биологическое] происхождение психических заболеваний).
В последние годы растет недовольство DSM. Исследователи критикуют его атеоретическую и агностическую сущность, оторванность от «основанных на мозге» концепций или «психологических» конструктов. Клиницисты жалуются на отсутствие значимой клинической полезности для ведения случаев и выбора лечения, при котором многие наблюдаемые клинические случаи либо подпадают под несколько диагностических категорий, либо не вписываются ни в одну из них. Пациенты и их семьи возражают против «механической» операционалистской редукционистской процедуры, игнорирующей личность. То, что когда-то было знаменитой революцией, стало козлом отпущения – виновником почти всех наших неудач.
Есть ли реальная стратегия выхода из этой греческой трагедии? Парадокс в том, что мы не можем генерировать новые знания в этой системе, а заменить ее без новых знаний тоже невозможно. Поскольку исследования и клиническая практика имеют разные потребности и приоритеты, недавно было предложено несколько альтернативных структур: ориентированные на научный подход исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC); основанный на моделях сетевой подход к психопатологии; универсальная Иерархическая таксономия психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP); утилитарная модель трансдиагностического стадирования. В этой краткой заметке мы будем придерживаться прагматического подхода и попытаемся обсудить, как мы можем хотя бы смягчить проблему диагностической разрозненности в клинической практике, применяя некоторые корректировки, до тех пор, пока не будет установлена лучшая диагностическая система, в идеале, классификация, основанная на патогенезе.
Чтобы принять плюрипотентность, нужно терпеть неопределенность. В отличие от культуры науки, где абсолютная уверенность считается смертным грехом, культура медицины часто не в состоянии признать неопределенность: (научные) гипотезы против (практических) диагнозов ³ . Несмотря на глубоко укоренившуюся неопределенность, психиатрия не является исключением. Ранняя психопатология состоит из плюрипотентной смеси фенотипических выражений, которые следуют разнообразным траекториям, противоречащим традиционным диагнозам. Однако психиатрия построила разрозненные рамки, смоделированные по традиционным диагностическим системам, таким как концепция клинически высокого риска ^4,5 . Совсем недавно трансдиагностическая модель клинического стадирования была введена для выявления неоднородности клинических и функциональных результатов с целью улучшения прогноза и предотвращения прогрессирования заболевания ⁶ .
По сравнению с RDoC и HiTOP, трансдиагностическая модель клинического стадирования, по-видимому, мотивирована прагматическими клинически ориентированными соображениями, и поэтому ее можно легко и без труда интегрировать в текущую клиническую практику и в дальнейшем применять с целью повышения качества  и улучшения практики в молодежных службах психического здоровья. Однако в этой модели есть и подводные камни, которые требуют дальнейшего обдумывания.
Во-первых, она представляет собой еще одну категоризацию (по времени), границы которой еще предстоит определить, с неявной отсылкой на этиологическую различность и клиническую значимость, для которой не существует больших доказательств – и априори не должно – чем для традиционной категоризации. Во-вторых, что немаловажно, структура и семантика моментально напоминают нам об онокологических заболеваниях. Промежуточная система должна допускать двунаправленность (вверх и вниз) перехода между этапами в отличие от предлагаемой в настоящее время модели прогрессии (однонаправленной). В этом отношении современная модель стадий подразумевает, что душевные страдания лишены пластичности. Это значимое предположение, которое трудно подтвердить имеющимися научными доказательствами. Кроме того, трансдиагностическая модель прогрессирования не будет практичной, поскольку четверть популяции в конечном итоге достигнет по крайней мере второй трансдиагностической стадии, даже если использование этой системы ограничивается возрастной группой 12–25 лет ⁷ . Кроме того, многие согласны с тем, что нам следует избегать ассоциирования психических расстройств с онкологическими заболеваниями, что добавило бы дополнительных негативных коннотаций: представьте себе использование терминологии стадий для общения с молодыми пациентами и их семьями. Тем не менее, промежуточная система как минимум может помочь в некоторой степени преодолеть диагностическую разрозненность в клинической практике.
Чтобы увеличить полезность, нужно уменьшить количество. Ни одна существующая система классификации не претендует на диагностические категории как на истинно различные сущности, но диагнозы со временем материализуются. Кроме того, количество категорий психических расстройств увеличивалось с каждым новым изданием DSM (так называемая диагностическая инфляция), и, даже несмотря на большой объем собранных данных, очевидно, что психические расстройства не имеют четких границ, а имеют большое количество фенотипических и патоэтиологических совпадений. Остается неясным, как часто некоторыми категориями пользуются в рутинной практике. Возможно, будет достаточно широких категорий расстройств спектра, таких как расстройство психотического спектра, обогащенных трансдиагностическими оценками симптомов и функционирования.
Чтобы персонализировать, нужно характеризовать. Психиатрия должна принять свои ограничения и уникальность в медицине и вернуться к своим корням, поместив «человека» в центр. Появление DSM обесценило клиническую характеристику и непреднамеренно превратила формулировку случая в стандартную операционную процедуру, простую, но недостаточную. Как обсуждалось в недавнем обзоре ⁹ , мы должны не только на словах хотеть улучшить клиническую характеристику, а выходить за рамки простого контрольного списка симптомов. Психиатрия, как и другие отрасли медицины, – это вид искусства, в котором наука применяется в рамках практики. Классическое искусство психиатрии не было «крутым» на протяжении долгого времени, но, тем не менее, основное внимание в учебной программе по «клинической психиатрии» должно быть уделено навыкам психиатрического интервью и клинического обоснования, основанное на процессе характеристики, до тех пор пока исследователи не предоставят алгоритмы, которые поддержат или автоматизируют части клинического обоснования.
Чтобы находить альтернативы, нужно сотрудничать. Академическая психиатрия должна пригласить широкий круг заинтересованных сторон (например, пациентов, их семьи, лиц, осуществляющих уход, практикующих психиатров и лиц, определяющих политику), чтобы активно принимать участие в процессе с самого начала, выявляя ключевые проблемы и предлагая решения для удовлетворения потребностей нашего общества.
Пока не будут представлены убедительные доказательства, нынешняя система классификации вряд ли будет заменена предлагаемыми альтернативами для использования в клинической практике. А пока что вышеуказанные корректировки могут помочь преодолеть проблемы, возникающие из-за диагностической разрозненности в психиатрии.

Перевод: Е. И. Тверская (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)

Guloksuz S, van Os J. Dr. Strangelove, or how we learned to stop worrying and love uncertainty. World Psychiatry 2020;19(3):395-396.

DOI:10.1002/wps.20794