Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2020

МКБ-11 описывает комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) как состоящее из шести кластеров симптомов: повторное переживание травмы в настоящем, избегание травматических напоминаний, чувство текущей угрозы, аффективная дисрегуляция, негативное самосознание и нарушенные отношения ¹ .
Сетевой подход оценивает и количественно измеряет специфические ассоциации симптомов, и симптомы, которые имеют много и/или сильные ассоциаций, считаются очень центральными для сети. Теоретически, наиболее центральные симптомы должны отражать наиболее значимые аспекты расстройства и, потенциально, наиболее важные цели лечения. Учитывая, что воздействие травматического жизненного события является определяющей чертой КПТСР, важно исследовать, изменяется ли выражение симптома КПТСР в зависимости от типа травмы.
Мы использовали сетевой анализ для: а) изучения структурной валидности КПТСР в шести различных индексных травматических переживаниях (неожиданная смерть близкого человека, физическое или сексуальное насилие, угрожающий жизни несчастный случай, угрожающая жизни болезнь, стихийное бедствие, детская политравматизация) и б) изучения различий в общей значимости (т.е. центральной значимости) конкретных кластеров симптомов в шести индексных травматических событиях.
Данные были взяты из общих обследований населения в США (N=1839), Великобритании (N=1051), Израиле (N=1003) и Республике Ирландия (N=1020). В каждом случае участники были набраны из существующих онлайн исследовательских групп, которые отражают общую популяцию каждой страны. В общей сложности в четырех выборках приняли участие 4913 взрослых. Их средний возраст составлял 44,9±15,0 лет (диапазон 18-90 лет), причем 60,5% составляли женщины. Клинические данные были также объединены из трех когорт пациентов (N=588, средний возраст 39,6±12,2 года, 54% женщин), набранных из травматологического центра Национальной службы здравоохранения в Шотландии.
Травматическое воздействие измерялось с помощью Контрольного Списка Жизненных Событий для DSM-5 (the Life Events Checklist for DSM-5) ²  или Международной Шкалы Травматического Воздействия (the International Trauma Exposure Measure) ³ . Опросник Детской Травматизации (The Childhood Trauma Questionnaire) ⁴  также использовался в клинических образцах для измерения воздействия детской травмы. Симптомы КПТСР оценивались с помощью международного опросника травм ⁵ .
Участники из выборки сообщества были разделены на шесть групп в зависимости от их индекса травмы: неожиданная смерть близкого человека (28,4%, N=1393), физическое/сексуальное насилие (19,3%, N=949), опасный для жизни несчастный случай (15,2%, N=745), опасная для жизни болезнь (8,3%, N=409) и стихийное бедствие (6,2%, N=307). Все участники клинической выборки сообщили о множественных травматических жизненных событиях в детстве и, таким образом, были отнесены к группе детской политравматизации.
Симптомные сети оценивались отдельно в каждой подвыборке травм с помощью R-пакета Isingfit, используя значение гиперпараметра по умолчанию 0,25. Результирующие сети визуализировались с помощью пакета R qgraph ⁶ . Этот пакет визуализирует сети как узлы (точки в пространстве, отражающие симптомы) и ребра (линии, соединяющие узлы, указывающие на наличие, направление и силу ассоциаций). Общая важность/влияние каждого узла симптома определялась с использованием показателя ожидаемого влияния (ОВ) центральной значимости. ОВ вычисляется путем суммирования Весов ребер данного узла и, таким образом, дает указание на прямое влияние узла на все другие узлы в данной сети ⁷ . Мы проверили наличие достоверных различий в ОВ между группами травм с помощью непараметрических тестов перестановок ⁸ .
Сети, значения ОВ и результаты тестов перестановок доступны по адресу https://www.traumameasuresglobal.com/ na2020. Значения ОВ были весьма противоречивы в разных группах, что позволяет предположить, что конкретные кластеры симптомов имели различную релевантность в зависимости от типа индексной травмы. Это было подтверждено тестами перестановок, при этом 31% значений ОВ достоверно различались между группами травм (α=0,05).
Для тех, кто пережил несчастные случаи или нападения, избегание было особенно влиятельным симптомокомплексом. Чувство текущей угрозы и нарушения в отношениях были влиятельными узлами для тех, кто находился в группе заболевания. Избегание и нарушения в отношениях были высокими в ОВ для тех, кто пережил неожиданную смерть любимого человека. Для тех, кто пережил стихийное бедствие, избегание и негативная самооценка были высокими в ОВ. Наконец, негативное самосознание было особенно важно для политравматизированной выборки.
Преобладание чувства угрозы в группе заболевания может свидетельствовать о страхе рецидива. Центральная роль избегания в несчастных случаях и нападениях может предполагать, что люди менее склонны ставить себя в положение, в котором эти события могут повториться. Политравматизация, особенно в детском возрасте, может привести к неспособности развить соответствующие возрасту компетенции, что, в свою очередь, может привести к ощущению себя ущербным, беспомощным, неполноценным и непривлекательным.
Эти результаты имеют важное значение для лечения КПТСР с использованием личностно-ориентированных подходов. Ранее мы утверждали ⁹ , что симптомы КПТСР могут быть целевыми и приоритетными в терапии в соответствии с тяжестью или выраженностью данного кластера, наряду с готовностью пациента бороться с этими симптомами. Теперь мы приводим доказательства того, что экспрессия и структура симптомов КПТСР связаны с событием ключевой травмы. Поэтому при планировании лечения может быть полезно расставлять приоритеты между различными кластерами симптомов в зависимости от ключевой травмы.
Дальнейшие исследования по изучению значимости различных кластеров симптомов при ПТСР имеют важное значение и могут способствовать эффективному и действенному планированию лечения.

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Karatzias T, Shevlin M, Hyland P et al. The network structure of ICD -11 complex post-traumatic stress disorder across different traumatic lifeevents. World Psychiatry. 2020;19(3):400-401.

DOI:10.1002/wps.20795