Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Систематика является существенным элементом в процессе понимания и организации основных понятий, составляющих часть любой научной дисциплины. Подобное предназначение классификации берет свое начало в середине 1700-х годов с биологической классификации Карла Линнея, которая обеспечила первоначальную ранговую классификацию организмов, включая растения, минералы и животных. Для дисциплин, изучающих психическое здоровье, включая психиатрию и психологию, этот процесс классификации стал особенно сложным из-за проблем, связанных как с концептуализацией, так и с измерением психопатологических феноменов. Некоторые другие научные дисциплины работают с четко определенными наборами критериев для идентификации и классификации изучаемых ими явлений. Проблемы психического здоровья порождают сложные вопросы, связанные с проявлением симптомов и сопутствующей патологии, которые еще предстоит согласовать.
Полезность и применимость психиатрической нозологии опираются, по крайней мере, на два столпа. Во-первых, классификация должна отражать клиническую реальность. А у пациентов с психическими расстройствами часто наблюдаются гетерогенные симптомы и сопутствующие расстройства. Вторая заключается в том, что классификация должна основательно обобщать клиническую информацию, основанную на соответствующих статистических моделях, но без потери филигранных деталей, имеющих отношение к исследованиям и лечению.
Были высказаны серьезные опасения, касающиеся того, отвечают ли современные категориальные классификационные системы психопатологии любому из этих требований. Действительно, широко признается, что коморбидные проявления психических расстройств являются нормой, а не исключением¹, и что симптомы варьируют в зависимости от заболевания, а не ограничиваются отдельными диагнозами. Для отражения этой реальности лучше всего подходит многомерный подход.
Продуктивные дебаты о целесообразности категориальной диагностической системы все еще продолжаются. Согласованные научные усилия привели к предложениям сложных моделей в качестве альтернативных подходов к психиатрической нозологии, включая Иерархическую классификацию психопатологии ( Hi-TOP )², трансдиагностический подход ³  и Критерии Доменов ( RDoc ) ⁴ . Хотя консенсус еще не достигнут, существует неоспоримое признание настоятельной необходимости поиска более подходящих моделей и методов классификации психопатологии. Исследования в области психического здоровья зависят от этого, но, что самое важное, клинические службы рассчитывают на подходящую нозологию, чтобы обеспечить соответствующее лечение тем, кто в нем нуждается.
Lahey и соавт. ⁵  дают обзор иерархического подхода к психопатологии. Этот подход, который прочно укоренился в психометрических методах, предлагает модели, в которых более высокий, или общий, фактор (иначе известный как р-фактор) фиксирует скоррелированные симптомы, а более низкие, или вторичные, факторы сводит в специфические группы симптомов ^6-7 .
В этом подходе есть ценные и сильные стороны, поскольку он дает краткое резюме симптомов всех проблем, связанных с психическим здоровьем, и сохраняет многомерность подхода в психопатологии. Несмотря на это, три момента заслуживают дальнейшего рассмотрения.
Во-первых, существует риск того, что бифакторная модель останется ограниченной только статистическим представлением о психопатологии. Результаты, рассмотренные Lahey и соавт., показывают, что р-фактор находится под генетическим влиянием и более стабилен, чем вторичные факторы. Однако это может быть артефактом статистической организации данных, когда, например, вторичные факторы более склонны включать стохастические (то есть случайно определенные) ошибки измерений, которые не подвержены влиянию генетических факторов и менее устойчивы по своей природе. Эти вторичные факторы могут также быть неэффективными для того, чтобы содержать ключевую информацию для лечения и иднивидуализированного назначения препаратов.
Во-вторых, развитие психических расстройств во времени – это динамический процесс, который изменчив на протяжении всей жизни и зависит от социального контекста. Хотя имеются данные, подтверждающие валидность р-фактора в выборках детей младшего возраста ⁸ . Но пока неясно, как иерархический подход в психопатологии учитывает процессы развития и транзиторные проблемы, и применима ли бифакторная модель ко всем возрастам, этническим группам и социально-экономическим слоям.
В-третьих, пока неясно, в какой степени бифакторная модель имеет практическую ценность для клиник и служб психического здоровья. Категориальный подход имеет преимущество в определении критических точек, в которых человек предположительно нуждается в лечении. Не имея информации о конкретном нарушении, опасно устанавливать клинические потребности, основанные на непрерывном представлении психопатологии.
Для растущего сообщества исследователей психического здоровья психиатрическая нозология является одним из самых больших вызовов нашего времени. Он породил страстные дебаты о ценности, актуальности и полезности существующих подходов, которые являются частью практического процесса, который может привести к созданию новой значимой и удобной в применении системы классификации. Недавние попытки унифицировать эту область, чтобы адаптировать новые способы мышления о психопатологии, неизбежно развиваются через процесс проб и ошибок. И хотя ни одна из предложенных моделей пока не подходит под этот проект, в самом этом процессе заложена большая ценность. Эта работа продолжается. Например, в одном недавнем исследовании сообщалось, что высокие баллы по фактору р, полученные на основе информации о психическом здоровье, собранной в течение четырех десятилетий в хорошо охарактеризованной когорте новорожденных, коррелировали с нейрокогнитивными трудностями на протяжении всей жизни¹. Ожидается, что будущая работа с этой когортой еще большей степени даст подтверждение этой классификации.
Бифакторная модель, возможно, находится на пересечении, где статистические подходы встречаются с клиническими знаниями. Междисциплинарные исследования будут иметь ключевое значение для решения остающихся вопросов, связанных с разработкой новой нозологической классификации проблем психического здоровья. Мы надеемся, что совместные исследования исследователей и специалистов в области психического здоровья приведут к единому многомерному подходу и концептуализации психопатологии, что одновременно обобщит информацию и сохранит специфику. Классификация должна быть разработана совместно со статистиками и психометристами, и включать философские, социальные и этические аспекты психопатологии. Эпидемиология, генетика и нейробиология добавят ценность дальнейшим тестам валидности.
Несмотря на глубокие изменения, линнеевская классификация остается важной и актуальной для биологов и сегодня, спустя два столетия после того, как она была впервые выдвинута ⁹ . Мы должны стремиться так же привнести некоторые достойные аспекты из существующих классификационных систем в новую нозологическую классификацию психопатологии. Одним из таких аспектов является отношение к лечению и клиническим службам. У Линнея не было такой трудной задачи, как лечение животных, овощей или минералов, когда он разрабатывал свою классификацию. Но мы знаем: нозология, выдерживающая испытание временем, должна быть одновременно актуальной и полезной для разработки новых методов лечения и профилактических программ, направленных на снижение бремени психопатологии на отдельных людей и общество в целом.

Перевод: Василевская Е.Е.(Челябинск)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Louise Arseneault Taxonomy of psychopathology: a work in progress and a call for interdisciplinary research. World Psychiatry. 2021;20(1):73-74.

DOI:10.1002/wps.20817