Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Суицид является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку ежегодно во всем мире в результате попытки самоубийства умирает около 800 000 человек. Всемирная организация здравоохранения объявила профилактику суицидов международным приоритетом ¹ . Лечение глюкокортикоидами широко распространено и эффективно при многих хронических заболеваниях ² , но также связано с тяжелыми побочными эффектами психиатрического профиля ³ .
Доказательства связи между лечением глюкокортикоидами и суицидом весьма скудны ^4,5 . В исследовании, проведенном с участием пациентов, зарегистрированных в отделениях общей практики Великобритании ⁴ , объединены суициды и попытки суицида, хотя и признается, что они представляют собой два разных явления, которые могут быть связаны или не связаны. Лица, получавшие пероральные глюкокортикоиды, имели в 7 раз больше шансов совершить попытку самоубийства или умереть вследствие суицида вскоре после начала лечения по сравнению с пациентами с теми же соматическими заболеваниями, не получавшими эти лекарства. Канадское исследование случай-контроль ⁵ , сосредоточенное на лицах от 66 лет, обнаружило нескорректированное отношение шансов 1,33 (95% CI: 0,88–2,00) для ассоциации между приемом глюкокортикоидов и суицида. Необходимо подтвердить связь между приемом глюкокортикоидов и суицидом на большой выборке, репрезентативной для общей популяции, и оценить, зависит ли эта связь от формы введения глюкокортикоидов, времени с момента начала лечения глюкокортикоидами, основных и сопутствующих заболеваний.
Мы изучили связь между употреблением глюкокортикоидов и суицидом в рамках популяционного исследования случай-контроль, проведенного в Дании в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2015 г. (совокупное население 7 559 392 человека). Из Датского реестра причин смерти ⁶  мы выявили 14 028 случаев самоубийства, а из Системы регистрации актов гражданского состояния ⁷  мы отобрали 140 278 контрольных групп населения, используя выборку с набором рисков и сопоставление по году рождения и полу. Дата самоубийства служила датой индекса для случаев и контроля.
Мы использовали Датский Национальный реестр рецептов, охватывающий все датские аптеки ⁸ , чтобы идентифицировать все рецепты на глюкокортикоиды, которые были погашены пациентами и контрольной группой до даты их индексации, и определили нынешних, недавних и бывших пользователей глюкокортикоидов как лиц, которые погасили свои последние рецепты на глюкокортикоиды до 90 дней, от 91 до 365 дней и более 365 дней до даты индексации соответственно. Далее мы разделили нынешних пользователей на новых (людей, которые выкупили свой первый рецепт за 90 дней до даты индексации) и регулярных (людей, которые выкупили свой последний рецепт за 90 дней до даты индексации и имели данные о выкупленном лекарстве ранее). Кумулятивная доза последнего перорального назначения глюкокортикоидов была рассчитана для оценки эффекта «доза-реакция» на основе эквивалентов преднизолона.
В исследовании учитывались пероральные, инъекционные, ингаляционные глюкокортикоиды и глюкокортикоиды, вводимые местно в кишечник. Для глюкокортикоидов местного действия мы рассматривали только исключительное применение каждого типа. Что касается ковариат, то мы использовали Датские регистры здравоохранения ⁷  для получения информации о показаниях к лечению (обструктивные заболевания легких, ревматические заболевания, заболевания почек, воспалительные заболевания кишечника, кожные заболевания, другие аутоиммунные заболевания и рак), сопутствующих заболеваниях (психиатрические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, остеопороз, расстройства, связанные с алкоголем) и совместном применении лекарств (опиоиды и антиконвульсанты).
Мы использовали логистическую регрессию для оценки приближенных и скорректированных коэффициентов частоты суицида (IRRs) среди нынешних, новых, регулярных, недавних и бывших потребителей глюкокортикоидов по сравнению с никогда не употреблявшими их. Поскольку мы использовали случайную выборочную совокупность, вычисленные коэффициенты шансов из логистической регрессии давали объективные значения IRRs ⁹  . Мы обнаружили, что рак изменяет ассоциацию и, следовательно, стратифицировали наши результаты по раку. Далее мы оценили различия в частоте встречаемости с помощью метода обратного расчета.
Средний возраст как пациентов, так и контрольной группы составил 53 года, причем 72% из них были мужчинами; 10% пациентов и 7,3% контрольной группы имели предшествующий диагноз рака, а 67% пациентов и 20% контрольной группы имели предшествующее психиатрическое расстройство.
Первичный прием пероральных глюкокортикоидов был связан с 7-кратным повышением риска самоубийства у лиц с раком (скорректированный IRR=7,2, 95% CI: 5,0–11) и с 2-кратным повышением риска у лиц с другими показаниями к лечению (скорректированный IRR=2,0, 95% CI: 1,5–2,8) по сравнению с никогда не применявшимся. Разница в показателях составила 7,6 на 10 000 человеко-лет (95% CI: от -1,7 до 17) и 1,4 на 10 000 человеко-лет (95% CI: от -8,9 до 12) соответственно.
Средняя кумулятивная доза последнего перорального назначения глюкокортикоидов была выше среди лиц с раком, чем без него (2000 мг против 500 мг эквивалентов преднизолона), и мы обнаружили эффект «доза-реакция». Скорректированные IRR для суицида в соответствии с эквивалентной преднизолону кумулятивной дозой последнего назначения составили 1,2 (95% CI: 0,36-4,0) для дозы <250 мг; 3,0 (95% CI: 1,2-7,8) для дозы 250-499 мг; 3,4 (95% CI: 1,9-6,2) для дозы 500-999 мг и 20 (95% CI: 10-41) для дозы ≥1000 мг, по сравнению с теми, кто не принимал глюкокортикоиды.
Эта ассоциация была сопоставимой по всем показаниям к лечению и сопутствующим заболеваниям, более сильной среди людей в возрасте до 30 и старше 50 лет и аналогичной среди мужчин и женщин. Недавнее и регулярное применение пероральных глюкокортикоидов, а также других форм введения (ингаляционных, инъекционных и местно в кишечнике) не было связано с суицидом. Другие формы введения обладают более низкой биодоступностью, более низкой системной абсорбцией и часто используются в более низких дозах по сравнению с системными глюкокортикоидами, что может объяснить эти результаты.
Мы провели несколько анализов чувствительности. Нельзя полностью исключить остаточное смешение по тяжести заболевания. Однако наши результаты оставались устойчивыми к смешению по стадии рака и срокам. Мы рассчитали Е-значения, чтобы изучить влияние потенциального неизмеримого смешения. Значение E указывало на то, что неизмеримый фактор смешения должен быть связан как с употреблением глюкокортикоидов, так и с суицидом с относительным риском 14 и 3,4 соответственно у онкологических и нераковых пациентов, чтобы полностью объяснить наши результаты (т.е. только сильное смешение смогло объяснить наши результаты).
Мы пришли к выводу, что пероральное введение глюкокортикоидов было связано с суицидом дозозависимым образом, с 7-кратным увеличением риска у онкологических больных и 2-кратном увеличением риска у пациентов, получавших лечение по поводу других заболеваний. Особенно сильная ассоциация у людей с онкологией может быть объяснена высокой дозой препарата.
Учитывая широкое применение глюкокортикоидов, наше исследование заслуживает внимания со стороны клинических специалистов и органов здравоохранения. Осознание связи между первичным применением пероральных глюкокортикоидов и суицидом может усилить мероприятия по профилактике чрезвычайно серьезной глобальной проблемы общественного здравоохранения.

Исследование проспонсировано Lundbeckfonden (грант № R248-2017-521). Он был одобрен Датским агентством по защите данных (регистрационный номер: 2016-051 –000001, серийный номер: 572). Согласно датскому законодательству, информированное согласие или одобрение комитета по этике не требуется для проведения регистровых исследований.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Laugesen, K., Farkas, D., Vestergaard, M., Jørgensen, J., Petersen, I. and Sørensen, H.. Glucocorticoid use and risk of suicide: a Danish population- based case-control study. World Psychiatry. 2021;20(1):142-143.

DOI:10.1002/wps.20831