Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2013

Со времен своего возникновения детская психофармакология является как предметом клинического интереса, так и источником споров. Опасения, касающиеся безопасности лекарственных препаратов, часто отодвигают на второй план постоянные попытки создать «чудо-таблетку» от психических расстройств. Однако по мере того как двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования стали нормой, детская психофармакология в определенном смысле достигла зрелости. Rapoport в своем обзоре рассматривает существующие практики, рассуждает о развитии и будущем детской психофармакологии. Но есть и другие важные вопросы, имеющие значение для клинической практики во всем мире, которые мы хотели бы кратко осветить.
Во-первых, существенная часть литературы по детской психофармакологии приходит к нам из США и Европейских стран. Большинство исследований проводится на субъектах европеоидной расы, другие этнические и культурные группы зачастую не охватываются. В то же время, исследования показывают, что представители разных этнических групп метаболизируют медицинские препараты по-разному. Поэтому безопасность и эффективность лекарств, доказанная для одной группы, не может быть распространена на другие (1,2). Это особенно важно, учитывая, что значительная часть детского населения является жителями азиатских и африканских стран. В будущем идеальным было бы проектирование мультицентровых исследований, которые проводились бы во многих странах и результаты которых были бы применимы к детям и подростками по всему миру. Кроме того, диагностические критерии психических расстройств были разработаны в западных странах и могут не подходить для диагностики среди населения других государств. И даже в западном мире диагностические критерии наиболее тяжелых психических расстройств разработаны исключительно для взрослых. Исследователи и клиницисты зачастую вынуждены применять «взрослые» критерии к детям и подросткам, что иногда является неприемлемым. Например, факты свидетельствуют, что детская депрессия феноменологически отличается от взрослой. До тех пор, пока не будут разработаны необходимая культура и доказательства, основанные на наблюдениях за соответствующими возрастными группами, детским психиатрам придется продолжать на свой страх и риск принимать решения о назначении лекарственных препаратов.
Во-вторых, даже говоря об однородной группе населения, бόльшая часть доказательных данных в психофармакологии была получена на пациентах, относящихся к конкретной возрастной группе и имеющих конкретное расстройство. Доказательства эффективности, собранные в отношении одного расстройства, не могут автоматически распространяться на всю группу родственных диагнозов. Также данные, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях с участием определенных возрастных групп детей и подростков, не должны расцениваться как применимые в любом другом возрасте. Например, Управление США по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов одобрило применение стимуляторов у детей исключительно старше 6 лет, основываясь на результатах рандомизированного контролируемого исследования (3). При этом имеются свидетельства того, что в определенных случаях стимуляторы применяются у детей с 2-летнего возраста (4). Необходимо помнить, что системы органов у детей (в том числе центральная нервная система) находятся в постоянном развитии и любое фармакологическое вмешательство может повлиять на этот процесс. Данные о безопасности препаратов в большинстве случаев не распространяются на период более чем 6 месяцев или один год их приема, а исследования, которые включают наблюдение над субъектами в течение 2 лет, считаются долгосрочными. Вполне понятны ограничения, в которых оказываются исследователи и исследования, при этом они не дают достаточной информации о том, как конкретное лекарство будет действовать на ребенка по мере его взросления, о чем необходимо помнить лечащим врачам.
Появляется все больше свидетельств того, что антипсихотики второго поколения вызывают существенную прибавку в весе и дизлипидемию у детей и подростков так же, как у взрослых (5). Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире, и отсутствие длительных наблюдений в отношении нежелательных кардиометаболических эффектов среди пациентов, получающих антипсихотики, является существенным ограничением доказательной базы на сегодняшний день. Рост числа людей, страдающих ожирением, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди молодых пациентов может существенно повысить расходы на здравоохранение в последующие годы.
Кроме того, рост случаев назначения разных препаратов для отдельных симптомов, вместо лечения заболевания в целом, приводит к полифармакотерапии, делая безопасность терапии еще более сомнительной. Как замечал Rapoport, полифармакотерапия и применение препаратов не по одобренным показаниям должны резко осуждаться.
Одна из проблем, о которой Rapoport не говорит, это малое число исследований отношения пациентов и их родителей (которые зачастую являются лицами, принимающими решение) к приему лекарственных препаратов, как краткосрочному, так и долгосрочному. Некоторые исследования показали, что родители, как правило, относятся с опасением к назначению антипсихотических препаратов их детям, и предпочитают психологическую помощь фармакотерапии (6). Приверженность к лечению у пациентов с такими расстройствами как синдром дефицита внимания и гиперактивности варьирует от 56 до 75% (7) и отношение к лекарственной терапии существенно влияет на снижение комплаенса. Таким образом, лечащий врач должен учитывать отношение пациента и его законного представителя к лечению, их опасения по этому поводу и работать с их заблуждениями, касающимися применения лекарственных препаратов у детей и подростков.
В заключение стоит сказать о проблеме, которая затрудняет развитие общей и, в особенности, детской психофармакологии. Имеется огромное количество данных об эффективности препаратов в контролируемых условиях, но при этом полностью отсутствуют данные об их эффективности в реальной клинической практике.
Несмотря на все вышеперечисленные проблемы, будущее детской психофармакологии выглядит многообещающим. С признанием проблемы конфликта интересов и ростом государственного финансирования исследований психотропных препаратов у детей и подростков, мы можем ожидать в ближайшее время появления данных гораздо более высокого качества из независимых источников. Эти данные помогут с большей уверенностью использовать психотропные препараты для лечения детей и подростков. Более того, с развитием психофармакогеномики мы можем надеяться вскоре разработать лекарства, действующие более целенаправленно, и понять генетические вариации, которые влияют на ответ на лечение, перейдя, таким образом, от эмпирического подбора препаратов к персонализированной медицине в истинном смысле этого слова.