Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Психоз может быть разрушающим жизнь психическим расстройством. Как правило, он возникает в подростковом или раннем взрослом возрасте, существенно затрудняя достижение образовательных, профессиональных и социальных успехов, и во многих случаях имеет рецидивирующий характер, что приводит к длительной инвалидности ¹ . Ранние интервенции – в виде специализированных услуг по лечению первого эпизода психоза (ПЭП), ориентированных на молодежь и ориентированных на восстановление – в настоящее время широко рассматриваются как наиболее научно обоснованный подход к улучшению долгосрочного прогноза психотических расстройств ² .
Но существуют ограничения для применения служб ранних интервенций. Во-первых, специализированные службы ПЭП обычно обеспечивают интенсивную поддержку в течение двух лет, и два клинических исследования показали, что некоторые достижения этого лечения, наблюдаемые в конце двухлетнего периода, могут со временем исчезнуть ^3,4 . Во-вторых, социальное, образовательное и профессиональное восстановление обычно отстает от симптоматической ремиссии, многие молодые люди испытывают постоянный дефицит социального функционирования, в данной группе наблюдается низкий уровень образования и высокий уровень безработицы ⁵ . Наконец, риск рецидива и госпитализации остается высоким после выписки из специализированных служб ПЭП ^1,3,4 .
Осознание этих ограничений стимулирует улучшение программ долгосрочного выздоровления от раннего психоза. Наряду с исследованиями по оценке психосоциальных интервенций, направленных на предотвращение рецидива ⁶  и содействие социальному и профессиональному восстановлению ^5,7,3 , в недавних клинических испытаниях оценивались эффекты увеличения продолжительности поддержки специалистов (с 8 до 9, 10 лет) по сравнению с типичными временными рамками услуг ранних интервенций (т.е. двумя годами). Эти исследования дали смешанные результаты: одно из них показало увеличение продолжительности ремиссии положительных и отрицательных симптомов в расширенной модели лечения (пять лет) по сравнению с обычным лечением ¹⁰ , в другом не было обнаружено преимуществ расширенной поддержки специалистов ⁹ , и в третьем были выявлены улучшения функциональных результатов после трех лет специализированной помощи, которые не сохранялись через один и два года после специализированных интервенций ⁸ .
Перспективной и потенциально рентабельной альтернативой увеличению продолжительности специализированных услуг ПЭП является обеспечение менее интенсивного поддерживающего лечения после первых двух лет специализированной поддержки ¹¹ . Интервенции в Интернете, на мобильных устройствах и в социальных сетях открывают новые возможности для предложения молодым людям менее интенсивной, эффективной, устойчивой и масштабируемой поддержки после специализированных служб ПЭП. Действительно, предварительные исследования показывают, что интерактивные и мобильные интервенции осуществимы, приемлемы и могут улучшить положение ряда важных аспектов раннего психоза, включая негативные симптомы, психотические симптомы, депрессию, социальное функционирование, субъективное благополучие и одиночество ^12,13 . Кроме того, первоначальные данные показывают, что молодые люди с психическими расстройствами считают онлайн-интервенции в социальных сетях простыми в использовании, интересными и поддерживающими ¹⁴ .
Недавно появившиеся психологические модели в качестве важных целей для воздействия социальному функционированию при психозе предложили самоэффективность ¹⁵ , внутреннюю мотивацию и положительные эмоции ¹⁶ . В качестве ключевых подходов к повышению самоэффективности и положительных эмоций ¹⁷  были предложены интервенции, основанные на сильных сторонах и осознанности, существуют предварительные исследования, подтверждающие их потенциал для улучшения социального функционирования при психозах ¹⁸ . Также теория самоопределения утверждает, что интервенции, направленные на удовлетворение основных психологических потребностей компетентности, автономии и связности, увеличивают вовлеченность и улучшают общее функционирование за счет усиления внутренней мотивации ¹⁹ . Недавние исследования подтверждают эту теорию, показывая, что увеличение внутренней мотивации предсказывает улучшение социального функционирования в ПЭП ²⁰ .
Опираясь на предыдущие научно обоснованные интервенции по предотвращению рецидивов психоза ⁶  и повышению профессионального уровня ⁵  в ПЭП, в сочетании с новыми подходами к социальному восстановлению (вмешательства, основанные на сильных сторонах и осознанности) и принципами теории самоопределения, наша команда разработала первое в мире цифровое вмешательство (Horyzons), предназначенное для долгосрочного восстановления при ПЭП. Horyzons сочетает научно обоснованные модели социального функционирования, профессионального восстановления и предотвращения рецидивов с терапевтической средой социальных сетей, поддерживаемой коллегами, а также клиницистами и профессиональными специалистами.
Целью этого исследования было изучить с помощью одинарного слепого рандомизированного контролируемого исследования, было ли продление периода лечения специализированной службы ПЭП с помощью этой новой цифровой интервенции, добавленной к обычному лечению (TAU), на 18 мес более эффективным для улучшения социального функционирование (первичная переменная) по сравнению только с TAU. Среди вторичных исходов мы исследовали влияние Horyzons плюс TAU по сравнению с одним TAU на профессиональное/образовательное восстановление, посещение служб неотложной помощи и госпитализацию из-за психоза в течение 18-месячного периода наблюдения.

МЕТОДЫ

Дизайн и участники

Исследование Horyzons представляло собой 18-месячное одинарное слепое рандомизированное контролируемое четырехфазовое исследование в параллельных группах. Возраст участников составлял 16–27 лет, и они получали помощь в Центре профилактики и лечения ранних психозов (EPPIC), по специализированной программе города Ориген, Мельбурн (Австралия). EPPIC – это программа, финансируемая государством, обслуживающая 250–300 новых рефералов ПЭП в год. Здесь предоставляется специализированная помощь в течение 18–24 мес, после чего пациенты выписываются и переводятся в TAU21.
Протокол исследования был зарегистрирован (ANZCTR; ACTRN12614000009617) и подробно описан в другой публикации ²² . Исследование было одобрено Мельбурнским комитетом по этике исследований в области здравоохранения (HREC/12/MH/151; ref. 2013.146).
Критериями включения участников были: а) первый эпизод психотического расстройства по DSM-IV или расстройства настроения с психотическими симптомами; б) в возрасте 16–27 лет; c) ремиссия позитивных симптомов психоза – определяется по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) ²³ : 3 балла (легкая) или меньше по пунктам P2 (концептуальная дезорганизация) и G9 (необычное содержание мыслей) и 4 балла (умеренные) или меньше без функциональных нарушений по шкалам P3 (галлюцинаторное поведение) и P1 (бред) в течении четырех недель или более.
Дополнительные критерии включения, обеспечивающие низкий уровень риска в рамках исследования, включали:
d) низкая агрессивность, определяемая оценкой 3 или меньше по шкале контроля импульсов PANSS за месяц до исследования; и e) умеренный или более низкий суицидальный риск, определяемый как 4 балла или меньше по подшкале суицидальности Краткой психиатрической рейтинговой шкалы (BPRS) ²⁴  за месяц, предшествующий включению в исследование. Наконец, участники должны были назначить контактное лицо в чрезвычайных ситуация для участия в исследовании.
Критериями исключения были: а) умственная отсталость; и б) неспособность говорить или читать по-английски. Дополнительными критериями исключения для обеспечения безопасности в рамках исследования были: c) диагноз DSM-IV антисоциальное расстройство личности (АСРЛ) или пограничное расстройство личности (ПРЛ), а также клинические доказательства того, что особенности ПРЛ вызывают межличностные трудности в терапии.
В качестве стандартизованного инструмента диагностики психических заболеваний в DSM-IV использовалось структурированное клиническое интервью для DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patient Edition (SCID-I/P) ²⁵ . Скрининговые вопросы на ПРЛ (13 пунктов) и расстройства поведения/АСРЛ (22 пункта) структурированного клинического интервью для расстройств личности DSM-IV Axis II (SCID-II) применялись для оценки соответствующих расстройств ²⁶ .
Все участники предоставили письменное информированное согласие, которое также было получено от одного из родителей или законного опекуна, если участник был моложе 18 лет. Набор участников проводился в период с октября 2013 года по январь 2017 года. Участники были четыре раза протестированы научными сотрудниками на исходном уровне и на 6, 12 и 18 мес.


.
Рандомизация и распределение пациентов

Участники были случайным образом распределены (1:1) после выписки из двухлетнего специализированного лечения либо в группу TAU плюс Horyzons, либо в группу TAU в течение 18 мес. Внешний независимый статистик создал сгенерированный компьютером график рандомизации, состоящий из случайно переставленных блоков. Чтобы гарантировать сокрытие распределения, координатора исследования уведомляли о каждой рандомизации через безопасную онлайн-систему, а затем информировали участников об их распределении.
От статистиков и оценщиков исследования информация о назначения лечения была скрыта до завершения анализа с помощью различных процедур, подробно описанных в протоколе исследования ²² . Если оценщик исследования обла
дал какой-то информацией об участнике, соответствующий участник распределялся к другому оценщику исследования. Оценщики исследования записали свои предположения о распределении лечения для участников через 6, 12 и 18 мес, чтобы оценить эффективность маскировки.

Экспериментальная интервенция

Приложение Horyzons было итеративно разработано мультидисциплинарной командой в партнерстве с молодыми людьми для улучшения социального функционирования и профессионального восстановления, а также предотвращения рецидивов в ПЭП ²² .
Horyzons основан на модели модерируемой онлайн-социальной терапии (MOST) ^27,28 , которая объединяет интерактивную онлайн-терапию («пути» и «шаги»), группы поддержки на равных в онлайн-социальных сетях («кафе»), модерацию на равных и экспертную поддержку. Подробная информация о каждом из этих компонентов приведена в Таблице 1.
Экспертную поддержку оказывали зарегистрированные клиницисты сферы психического здоровья (например, клинические психологи, социальные работники) и профессиональные работники (обученные индивидуальному трудоустройству и поддержке), имеющие опыт работы с молодыми людьми с психозами. Роль клиницистов заключалась в разработке научно обоснованных вмешательств, мониторинге клинического статуса участников и обеспечении безопасности социальной сети. Каждому клиницисту была назначена нагрузка, за которой наблюдали в течение всего испытания. После базовой оценки клиницист связывался с участником для короткой телефонной встречи, чтобы обсудить личные потребности и предпочтения. Во время этого первоначального разговора клиницист согласовывал с участником ожидания относительно частоты входов в систему (то есть еженедельно или раз в две недели). Затем клиницисты разработали краткие формулировки клинических случаев, которые обсуждались на еженедельных супервизионных совещаниях со старшими клиническими психологами из группы. Руководствуясь индивидуальной формулировкой, клиницисты еженедельно отправляли каждому клиенту индивидуальные предложения.
Активность модераторов основывалась на теории самоопределения. Они поддерживали потребности участников в автономии, самокомпетентности и взаимосвязи при использовании Horyzons. Тем молодым людям, которым требовалась профессиональная помощь, профессиональный модератор предоставил индивидуальную онлайн-поддержку, которая включала: оценку предпочтений в отношении обучения, определение подходящих вакансий, поддержку конкретных действий по поиску работы, подготовку к собеседованию, поддержку в работе и учебе, и поощрение использования их личных сильных сторон. Профессиональная поддержка и онлайн-контент были основаны на модели индивидуального трудоустройства и поддержки (Individual placement and support model, IPS) ⁵ .
«Кафе» возглавляли обученные молодые люди, пережившие психические заболевания («равные консультанты»). Они способствовали социальному обучению, используя Horyzons желаемыми способами (например, делясь полезным контентом). Равные консультанты также создавали темы для обсуждения, чтобы способствовать вовлечению и общению и нормализовать опыт.

Контрольная интервенция

После выписки из программы EPPIC участники получили регулярную медицинскую помощь по программе TAU. Мы выбрали TAU для сравнения, чтобы повысить внешнюю валидность, поскольку она воспроизводит текущие варианты лечения после выписки, доступные молодым людям с ПЭП. Это соответствует трем недавним рандомизированным контролируемым исследованиям, посвященным расширенным вмешательствам для служб ПЭП ^8,9,10 .
TAU включает в себя различные варианты лечения, предоставляемые общими медицинскими или психиатрическими услугами. Группа EPPIC направила людей со сложными потребностями в специализированные психиатрические службы для взрослых, в то время как те, кто достиг хорошего уровня восстановления и клинической стабильности, были направлены в службы первичной медико-санитарной помощи (включая доступ к многопрофильным службам психического здоровья молодежи и субсидируемым государством психологическим и психиатрическим службам). Участникам TAU также были предоставлены печатные буклеты и универсальные флешки (USB), содержащие актуальную информацию о бесплатных молодежных онлайн-ресурсах (например, Moodgym, e-headspace, Reach-out).

Критерии оценки

Первичным результатом было изменение социального функционирования по шкале личного и социального воздействия (PSP) ²⁹  от исходного уровня до 18-месячного периода наблюдения. Вторичные исходы (изменение от исходного уровня до 18-месячного периода наблюдения или рецидив в течение 18-месячного периода наблюдения) включали посещения служб неотложной помощи, госпитализацию из-за проблем с психическим здоровьем в целом или, в частности, из-за психоза, профессионального/образовательного восстановления (т.е. работа, за которую выплачивается установленная законом минимальная заработная плата в течение как минимум недели, и/или получение образования в предыдущий 6-месячный период), депрессию (согласно шкале депрессии Калгари для шизофрении, CDSS ³⁰ ), одиночество и социальную поддержку (по шкале UCLA Loneliness Scale, версия 3 ³¹  и Medical Outcomes Study Social Support Survey, MOS-SSS ³² , соответственно), самооценку и самоэффективность (оценивались по шкале самооценки – краткая форма, SERS-SF ³³ , и шкале уверенности в психическом здоровье, MHCS ³⁴ , соответственно), удовлетворенность жизнью (с помощью шкалы удовлетворенности жизнью, SWLS ³⁵ ), качество жизни (с помощью оценки качества жизни – 8D, AQoL-8D ³⁶ ), а также положительные и отрицательные психотические симптомы (по шкале PANSS).
Для проверки межэкспертной надежности оценок по критериям интервью – PSP, PANSS и CDSS на исходном уровне были отобраны семнадцать случаев, которые оценивались одновременно независимым ассистентом-исследователем. Коэффициенты внутриклассовой корреляции составляли 0,90 для PSP, 0,89 для PANSS и 0,94 для CDSS, что указывает на хорошую межэкспертную надежность.
Чтобы определить успешность сокрытия информации, каппа-статистика использовалась как мера согласия за пределами случайности ³⁷ . Предположения оценщиков исследования о группе лечения сравнивались с фактическим назначением лечения. Свидетельств информированности экспертов исследования не было обнаружено. Статистика каппа составила 0,01, 0,08 и 0,29 через 6, 12 и 18 мес соответственно. Каппа-статистика менее 0,40 указывает на плохое согласие ³⁷ .

Анализ данных

Основной анализ проводился по принципу «intent-to-treat», включая всех участников и все доступные данные. Дополнительные анализы были выполнены на априори установленной для каждого протокола основе, включая участников группы интервенции, которые получили заранее оговоренную минимальную степень онлайн-интервенций (т.е. >8 входов в систему в течение 18-месячного вмешательства ²² ).
Для непрерывных переменных мы сравнили группы, используя линейные смешанные модели с ограниченной оценкой максимального правдоподобия, реализованной пакетами lme4 (версия 1.1–23) и lmerTest (версия 3.1.2) в R (версия 3.6.2). Модели включали случайные свободные коэффициенты для каждого участника и фиксированные эффекты лечения, времени (исходный уровень, 6-, 12- и 18-месячное последующего наблюдения) и зависимость эффекта лечения от времени. Пол, возраст, соответствующие исходные оценки переменной результата и ковариаты, которые существенно различались в разных группах лечения на исходном уровне (например, продолжительность нелеченого психоза (duration of untreated psychosis – DUP), также были включены в качестве фиксированных эффектов (т.е. контроль их эффектов).
Профессиональный/образовательный результат (категориальный) был проанализирован с использованием многоуровневой логистической регрессии, включая случайные свободные коэффициенты для каждого участника, а также фиксированные эффекты лечения, времени, зависимость эффекта лечения от времени, пола, возраста и других соответствующих ковариат, как описано выше.
Первичный эффект, интересовавший нас во всех анализах, зависимость эффекта лечения от времени определялся как групповые различия в линейном изменении от исходного уровня до 18 мес (первичная конечная точка).
Общее количество госпитализаций из-за психоза или в целом проблем с психическим здоровьем и посещений служб экстренной помощи в течение 18-месячного периода наблюдения сравнивалось между группами с использованием логистической регрессии, включая пол, возраст и DUP как ковариаты в моделях. Мы использовали двусторонние тесты с p <0,05, обозначающим статистическую значимость.
В дополнение к запланированному методу контрастов для изменений между исходным уровнем и 18 месяцами исследовались групповые различия через 6 и 12 мес, если была статистически значимая зависимость лечения от времени.



Полученные результаты

Восемьдесят шесть участников (50,5%) были случайным образом распределены в группу Horyzons plus TAU и 84 (49,5%) – в группу TAU. Средний возраст участников составлял 20,91 года (SD=2,88) (Таблица 2). За исключением DUP, который был значительно дольше в группе Horyzons плюс TAU (медиана: 7,36 нед) по сравнению с группой TAU (медиана: 4,29 нед), все социально-демографические и диагностические ковариаты были хорошо сбалансированы между группами на исходном уровне (см. Таблицу 2). Не было различий между участниками, включенными в исследование, и теми, кто отказался от участия, по возрасту и полу.
72 из 86 участников в группе Horyzons plus TAU (83,7%) и 75 из 84 в группе TAU (89,3%) прошли хотя бы одну следующую за первичной оценкой (через 6, 12 и/или 18 мес). Более того, 63 участника в группе Horyzons (73,2%) и 63 участника в группе TAU (75,0%) завершили 18-месячную контрольную оценку (см. Рисунок 1). Не было различий между теми, кто выбыл из последующего наблюдения, и теми, кто завершил 18-месячную оценку, в отношении социально-демографических, диагностических, клинических и функциональных переменных.
Данные о взаимодействиях с Horyzons представлены в Таблице 3. В среднем участники входили в систему 106,84 раза (SD=247,05), при этом 69 (80,2%) участников входили в систему не менее 3 мес, 47 (55,5%) не менее 6 мес,
40 (47,0%) не менее 9 мес и 25 (29,0%) не менее 12 мес.
Для первичной переменной результата, изменений баллов PSP при контрольном наблюдении через 18 мес, не обнаружено значимого эффекта взаимодействия «группа-время» (средняя разница=-0,29, 95% ДИ: от -4,20 до 3,63, стандартизованный размер эффекта=-0,01, p =0,77) в основном анализе «intent-to-treat». Уровень функционирования оставался стабильным для обеих групп от исходного уровня до 18 мес наблюдения (Таблица 4).
В группе Horyzons plus TAU по сравнению с группой TAU был обнаружен значимо лучший профессионально-образовательный результат (Таблица 5). В частности, участники группы Horyzons имели более высокие шансы, в 5,5 раза, найти работу или получить образование спустя 18 мес по сравнению с таковыми в группе TAU (отношение шансов, OШ=5,55, 95% ДИ: 1,09–28,23, p =0,04). Более того, участники, отнесенные к группе TAU, имели вдвое больше случаев госпитализации из-за психоза по сравнению с группой Horyzons plus TAU, хотя эта разница не достигла уровня статистической значимости (27% против 13% соответственно; OШ=0,36, 95% ДИ: 0,11–1,08,  p =0,07, количество нуждающихся в лечении, NNT=7) (Таблица 5). Также те, кто попал в группу TAU, имели в два раза больше посещений служб экстренной помощи по сравнению с теми, кто находился в группе Horyzons плюс TAU за 18 мес, что является статистически значимой разницей (39% против 19% соответственно; ОШ=0,31, 95% ДИ: 0,11–0,86, p =0,03, NNT=5) (см. Таблицу 5).
Изменения других вторичных переменных результата не различались между группами от исходного уровня до 18-месячного периода наблюдения (см. Таблицу 4). Дополнительный анализ интересующего первичного контраста (изменения между исходным уровнем и 18 мес) выявил значительный общий эффект зависимости лечения от времени на негативные симптомы (по шкале PANSS). Апостериорный анализ показал, что этот эффект был обусловлен значительно большим сокращением негативных симптомов у участников, отнесенных к группе Horyzons + TAU, по сравнению с участниками группы TAU от исходного уровня до 12-месячного периода наблюдения ( p <0,05); однако эти эффекты на негативные симптомы не сохранялись с 12 до 18 мес наблюдения.
Величина эффекта от анализа по протоколу соответствовала первичному анализу «intent-to-treat».



ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Устойчивое социальное и профессиональное восстановление является конечной целью специализированных услуг FEP, а также наиболее ценным результатом для молодых людей и их семей ³⁸ . Тем не менее исследования людей после выписки из служб раннего психоза ставят под сомнение сохранение терапевтического эффекта ^3,4 ; социальное и профессиональное восстановление по-прежнему остается резистентным к нынешним подходам к интервенции ⁵ ; и частота рецидивов остается высокой после выписки из специализированных служб ^1,3,4 . Это первое рандомизированное контролируемое исследование, направленное на устранение этого пробела, в котором изучается, является ли новая цифровая интервенция эффективной стратегией для расширения лечебных преимуществ ранних интервенций и содействия восстановлению социальных и профессиональных навыков после выписки из специализированных служб ПЭП.
Существенной разницы между группами в социальном функционировании (первичный результат), измеренной с помощью PSP через 18 мес, не обнаружено. Участники обеих групп показали относительно высокий уровень социального функционирования в начале исследования, который сохранился на протяжении всего исследования. С другой стороны, вторичный анализ показал, что участники, получившие вмешательство Horyzons плюс TAU, имели в 5,5 раз больше шансов найти конкурентоспособную работу и/или поступить в систему образования – ключевой аспект функционального восстановления – по сравнению с теми, кто получал только TAU. Более того, обнаружено, что вдвое большая частота госпитализаций из-за психоза в группе TAU, чем в группе Horyzons plus TAU. Хотя разница между группами не достигла уровня статистической значимости ( p =0,07) (частота событий была низкой), разница в частоте заметна, и это свидетельство подтверждается последовательным выводом о том, что участники, отнесенные к Horyzons, значительно реже посещали службы экстренной помощи в течение 18 мес ( p =0,03) по сравнению с их коллегами из группы TAU.
В соответствии с предыдущими исследованиями, мы выдвинули гипотезу, что потенциально разрушительные эффекты передачи клиентов от специализированных к универсальным услугам в сочетании с чувством потери, сменой клинической помощи и уменьшением междисциплинарной помощи приведут к функциональному ухудшению в группе TAU ³ . Это согласуется с выводом Chang и коллег о том, что функциональное снижение после прекращения специализированной помощи происходит в основном в первый год после выписки ⁸ . В соответствии с предыдущим исследованием ¹¹ , мы ожидали, что, предоставляя онлайн-модель ухода за пациентами, мы предотвратим потерю функциональных достижений в группе Horyzons. Вопреки нашим ожиданиям, в то время как участники, отнесенные к группе Horyzons plus TAU, сохраняли свой уровень функционирования на протяжении всего исследования, то же происходило и с участниками группы TAU.
Есть ряд объяснений, которые могли бы объяснить эти результаты. Во-первых, исходное социальное функционирование в нашей выборке (на момент выписки из специализированной службы ПЭП) было заметно выше по сравнению с другими аналогичными исследованиями. В частности, средний балл социального функционирования на момент включения в исследование был 66,6 в нашем исследовании (PSP) по сравнению с 57 (Шкала оценки социального и профессионального функционирования, SOFAS) в исследовании Chang и коллег ⁸  и 48 (PSP) в исследовании Albert и соавт. ⁹  Более того, DUP – маркер как долгосрочного функционирования, так и ответа на лечение в расширенных специализированных службах ПЭП ^39,40  – также был сравнительно короче в нашей когорте (4,3 нед) по сравнению с предыдущими исследованиями (121–164 нед в исследовании Albert и соавт., 12 нед в исследовании Malla и соавт. ¹⁰ , 13 нед в исследовании Chang и соавт. ⁸ ). Эти различия могут отражать интенсивность и качество фонового лечения в нашем исследовании. В частности, в отличие от других специализированных услуг ПЭП, EPPIC предоставляет комплексную групповую программу, а также индивидуальное трудоустройство и поддержку для содействия социальному и профессиональному восстановлению. В качестве альтернативы критерии включения и исключения, использованные для обеспечения безопасности исследования (т.е. клиническая ремиссия), могли привести к выборке более функциональных людей ⁶ .



Во-вторых, устойчивый уровень функционирования в группе TAU может быть объяснен качеством и интенсивностью TAU после лечения EPPIC, которое включало варианты последующего лечения, такие как многопрофильные услуги психического здоровья молодежи (например, услуги Headspace services), а также государственные – субсидированное психологическое и психиатрическое лечение.
Совместно более высокое исходное социальное функционирование и более короткий период DUP в нашей когорте в сочетании с доступностью финансируемой государством поддержки психического здоровья молодежи после выписки из EPPIC могли снизить вероятность выявления групповых различий в социальном функционировании с течением времени. С другой стороны, может случиться так, что Horyzons недостаточно эффективны для улучшения социального функционирования в этой группе населения, или что для того, чтобы увидеть улучшение социального функционирования при последующем наблюдении, необходимы другой метод лечения, другие или дополнительные терапевтические цели, или минимальный порог, или конкретный образец использования.
Последний постулат подтверждается нашим исследованием взаимосвязи между шаблонами использования Horyzons и результатами. Этот анализ показал, что пользователи Horyzons, которые продемонстрировали постоянное взаимодействие с социальными и терапевтическими компонентами цифровой платформы, испытали значительные улучшения в социальном функционировании и негативных симптомах по сравнению с теми, у кого их было меньше, и с теми, кто был отнесен к группе TAU (после учета потенциальных побочных переменных) ⁴¹ .



Ключевой вывод этого исследования заключается в том, что профессионально-образовательные результаты значительно улучшились в группе Horyzons плюс TAU по сравнению с группой TAU, которая ухудшилась за тот же период. Следует отметить, что ретроспективный анализ предоставил свидетельства зависимого от дозы эффекта, при этом участники из верхнего квартиля логинов (т. е. входили в систему > 77 раз) показали большее улучшение в плане профессионального и образовательного восстановления (OШ=59,71; 95% ДИ: 2,40–1484,37, p =0,01) по сравнению с таковыми в нижнем квартиле логинов (т.е. <9 входов в систему) (OШ=1,40; 95% ДИ: 0,03–72,40, p =0,87).
Это исследование впервые демонстрирует, что увеличение продолжительности поддержки после специализированных услуг ПЭП приводит к улучшению профессиональных/образовательных результатов в течение длительного периода последующего наблюдения. Это открытие имеет важное значение для лечения и восстановления. Имеющиеся данные указывают на то, что положительные эффекты программы индивидуального трудоустройства и поддержки могут ослабнуть после периода интервенции ⁵ . Более того, обеспечение и сохранение занятости и завершение образования остаются главным приоритетом для молодых людей с психозами, являются критическими аспектами восстановления психического здоровья и нормативного развития, а также представляют собой защитный фактор от психических заболеваний ⁴² . Это исследование впервые показывает, что цифровое вмешательство, объединяющее поддержку со стороны профессиональных работников и научно обоснованный профессиональный контент, является эффективной стратегией для решения этой важнейшей цели лечения и потенциально расширяет преимущества существующих научно обоснованных вмешательств в этой группе населения.
Результаты исследования подтверждают влияние Horyzons на снижение частоты госпитализаций после выписки из специализированных служб ПЭП. Хотя разница по сравнению с группой TAU не достигла уровня статистической значимости ( p =0,07), разница в частоте очевидна (13% против 27%), а статистическая мощность этого анализа снижена низкой частотой этих событий. Клиническая валидность этого вывода подтверждается соответствующим выводом о том, что участники, отнесенные к группе TAU, в два раза чаще посещали службы неотложной помощи во время последующего наблюдения по сравнению с участниками группы Horyzons (39% против 19%, p =0,03). Примечательно, что всего было 12 повторных посещений служб экстренной помощи от семи разных участников, но все из них относились к группе TAU.
Возможно, Horyzons воздействует на стресс, сокращая использование служб экстренной помощи и количество госпитализаций благодаря мгновенному доступу к онлайн-терапии, а также поддержке со стороны равных и социальной поддержки. Это соответствует предыдущим исследованиям, показывающим, что социальная поддержка связана со снижением риска рецидива при ПЭП1. Расчетное значение NNT для Horyzons для предотвращения одного обращения в службу экстренной помощи и одной госпитализации составило 5 и 7 соответственно. Это сопоставимо с зарегистрированным значением NNT для специализированных программ FEP для предотвращения одного рецидива (NNT=8) и несколько ниже, чем NNT с антипсихотиками второго поколения для предотвращения одного рецидива (NNT=10) ² .
Исследовательский анализ показал более низкий уровень негативных симптомов с начала исследования до 12 мес в группе Horyzons по сравнению с группой TAU. Однако этот эффект был утрачен через 18 мес наблюдения. Malla и коллеги ¹⁰  обнаружили, что увеличение продолжительности специализированных услуг ПЭП было связано с улучшением негативных симптомов при 5-летнем наблюдении по сравнению с TAU. Кроме того, аналогично нашим выводам, Chang и коллеги ⁸  обнаружили уменьшение негативных симптомов после одного года расширенного специализированного лечения ПЭП, которое было утрачено через 2–3 года  наблюдения. Наши результаты показывают, что Horyzons может оказывать ограниченное по времени благоприятное воздействие на негативные симптомы, соответствующее периоду более активного использования программы.
Не было свидетельств эффективности Horyzons в отношении других вторичных переменных результата, таких как депрессия, социальная поддержка, одиночество и качество жизни. Отсутствие лечебного воздействия на эти переменные можно объяснить следующими соображениями. Во-первых, вполне вероятно, что воздействие лечения на определенные переменные результата (например, депрессию) требует интенсивного, целенаправленного взаимодействия с конкретными целями (например, руминации или поведенческая активация ^5,6 ). Во-вторых, Horyzons – одна из первых интервенций, использующая социальные сети для содействия как вовлечению, так и социальной поддержке. Однако обнаружено, что, хотя многие молодые люди имели положительный опыт социальных связей на Horyzons, другие переживали затруднения (такие как социальная тревога, паранойя и замешательство в социальной сети), которые препятствовали установлению отношений с другими участниками ⁴³ . Требуются дальнейшие исследования для определения оптимальных функций и операций онлайн-интервенций в социальных сетях, чтобы они поддерживали взаимосвязь, одновременно устраняя препятствия на пути к значимым взаимодействиям.
С целью сохранения преимуществ специализированных услуг ПЭП, Horyzons предоставлялся в течение 18 мес. Такой подход уникален в области психического здоровья. Обычно онлайн-интервенции предоставляются в среднем в течение 10 нед ⁴⁴ . Стабильное участие давно было признано проблемой, поскольку многие пациенты не могли завершить более одного или двух сеансов самостоятельных онлайн-интервенций, даже при еженедельной поддержке по телефону ⁴⁵ . С целью максимизации долгосрочного взаимодействия при разработке Horyzons использовались онлайн-технологии социальных сетей, применялись подходы, основанные на сильных сторонах, и теория самоопределения. Обнадеживает то, что наши результаты показали, что 80,2% пользователей Horyzons входили в систему не менее 3 мес, 47,0% – 9 мес или дольше и 29,0% – не менее одного года. Эти данные демонстрируют привлекательность Horyzons для решения задачи привлечения и удержания участников.
У данного исследования есть несколько сильных сторон. Все эксперты-исследователи и онлайн-терапевты проходили регулярные супервизии, в том числе регулярные проверки межэкспертной надежности и приверженности модели терапии. Были предприняты значительные усилия для сохранения «ослепления», и мы подтвердили, что оно было успешным. Интервенция проводилась в клинических условиях, что повысило клиническую валидность и обобщаемость методов и результатов исследования.
У исследования также есть некоторые ограничения. Во-первых, участие с Horyzons в течение 18-месячной интервенции значительно варьировалось среди участников, что могло снизить эффективность лечения. Более того, испытание по необходимости было одинарным слепым, что могло повлиять на результаты. Наконец, нельзя исключить возможность того, что результат рандомизации несколько повлиял на процесс выписки: молодые люди, отнесенные к группе TAU, получали более тщательный план выписки по сравнению с теми, кто находился в группе Horyzons.
В заключение, это первое исследование, в котором изучается, является ли цифровая интервенция эффективным подходом к поддержанию преимуществ специализированных услуг ПЭП. Хотя наши результаты не предоставили свидетельств, подтверждающих эффективность Horyzons в улучшении социального функционирования при ПЭП, исходное функционирование было высоким в нашей когорте и, вопреки нашим ожиданиям, оставалось высоким в обеих группах на протяжении всего исследования. С другой стороны, Horyzons был эффективен в улучшении профессионального/образовательного уровня (ключевой аспект социального восстановления), сокращении посещений служб экстренной помощи и снижении количества госпитализаций из-за психоза после выписки из специализированной службы ПЭП (основная цель специализированных служб ПЭП). Наконец, данные продемонстрировали, что Horyzons привлекает молодых людей с ПЭП, многие участники были активно вовлечены в программу в течение длительного периода времени.
В настоящее время Horyzons адаптирован и успешно апробирован в специализированных службах ПЭП в США ⁴⁶  и Канаде ⁴⁷ , при этом усилия по клиническому внедрению ведутся в обеих странах, а также в Австралии. В конечном счете, благодаря тому, что специализированные услуги ПЭП теперь доступны в США, Канаде, Европе, Азии и Австралии, Horyzons является многообещающей новаторской, привлекательной и устойчивой интервенцией для улучшения профессионального восстановления, сокращения использования служб экстренной помощи и оказания постоянной поддержки молодым людям с ПЭП, выходящим за рамки специализированной помощи.

БЛАГОДАРНОСТИ
Исследование финансировалось Фондом исследований психических заболеваний (Mental Illness Research Fund, MIRF, Правительство штата Виктория, Австралия), Австралийским национальным советом по исследованиям в области здравоохранения и медицинских исследований (Australian National Health and Medical Research Council, NHMRC) и Фондом Telstra. Грант исследователя (APP1177235) от NHMRC поддержал M. Alvarez-Jimenez. Авторы хотели бы искренне поблагодарить всех молодых людей, принявших участие в этом исследовании, за их невероятную щедрость и за то, что они вдохновили их.

Перевод: Тверская Е.И., (Москва)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Alvarez-Jimenez M, Koval P, Schmaal L, et al. The Horyzons project: a randomized controlled trial of a novel online social therapy to maintain treat-ment effects from specialist first-episode psychosis services. World Psychiatry, 2021;20(2):233-243.

DOI: 10.1002/wps.20858