Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Депрессивные расстройства распространены ¹ , являются дорогостоящими ^2,3 , оказывают сильное влияние на качество жизни пациентов ⁴  и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью ⁵ . Наряду с антидепрессантами психотерапия является первой линией терапии депрессии, и оба эти метода лечения эффективны ^6,7 .
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее изученным типом психотерапии депрессии ⁸ , но некоторые другие виды психотерапии также были проверены во многих исследованиях, включая межличностную терапию, психодинамическую, биографический метод терапии, проблемно-ориентированную терапию, поведенческую активацию, терапию «третьей волны» и недирективное поддерживающее консультирование. Для всех этих методов лечения есть свидетельства эффективности по сравнению с обычным уходом и листом ожидания ⁹ .
Прямое сравнение различных видов психотерапии не показывает существенных различий между ними ¹⁰ . Однако к этим результатам следует относиться с осторожностью, поскольку более 70% исследований в этой области имеют значительный риск систематической ошибки ⁹ . Более того, почти все исследования сравнительных результатов не имеют достаточной мощности ¹¹ .
Только в одном сетевом метаанализе (NMA) одновременно изучались эффекты различных психотерапевтических методов лечения депрессии ⁷ , подтвердив сопоставимые эффекты этих методов лечения по сравнению с контрольными условиями. Однако вышеназванный NMA устарел (были включены только исследования до 2012 г., а с тех пор было проведено значительное количество исследований) и в нем не изучалась переносимость лечения. Кроме того, количество исследований с низким риском систематической ошибки было невелико, а с тех пор значительно увеличилось. Долгосрочные результаты психотерапии также еще не исследовались в NMA. Кроме того, за последние несколько лет методология NMA была значительно усовершенствована использованием более сложных методов.
Поэтому мы решили провести новый анализ NMA, изучающий эффективность и приемлемость основных типов психотерапии при депрессии у взрослых по сравнению с обычным уходом, листом ожидания и таблетками с плацебо.

МЕТОДЫ

Идентификация и отбор исследований

Протокол для текущего NMA был зарегистрирован в Open Science Foundation (https://osf.io/nxvye). Мы использовали базу данных исследований психотерапии депрессии ¹² , которая постоянно обновляется и охватывает период с 1966 года по 1 января 2020 года. Для этой базы данных мы провели поиск в четырех основных библиографических источниках (PubMed, PsycINFO, EMBASE и Кокрейновская библиотека), объединив термины для депрессии и психотерапии, с фильтрами для рандомизированных контролируемых исследований (полная строка поиска в PubMed приводится в дополнительной информации). Мы также проверили ссылки в более ранних метаанализах.
Все записи были проверены двумя независимыми исследователями, и все статьи, потенциально соответствующие критериям включения, по мнению хотя бы одного из исследователей, были извлечены как полные тексты. Решение о включении или исключении исследования в базу данных также было принято двумя независимыми исследователями, а разногласия разрешались путем обсуждения.
Мы включили рандомизированные исследования, в которых один из восьми основных типов психотерапии депрессии у взрослых сравнивался с другим основным типом психотерапии или одним из трех типов контрольных условий: лист ожидания, обычный уход и плацебо в виде таблеток. Определения восьми основных типов психотерапии были разработаны экспертами в данной области на основе критического прочтения и анализа методов лечения, описанных в исследованиях сравнительных результатов психотерапии депрессии ¹⁰ .
Были изучены следующие методы лечения: КПТ, поведенческая активация, проблемно-ориентированная терапия, терапия «третьей волны», интерперсональная психотерапия, психодинамическая терапия, недирективное поддерживающее консультирование и метод биографической терапии. Классификация психотерапевтических методов составлялась двумя независимыми экспертами. Любые разногласия разрешались путем обсуждения обоих и/или консультаций с собственно автором. Каждый из этих основных типов психотерапии был исследован как минимум в десяти исследованиях, сравнивающих терапию с контрольными условиями.
Депрессия могла быть установлена с помощью диагностического интервью или по колличеству баллов, превышающих пороговое значение валидного инструмента самоотчета. Были включены исследования коморбидных психических или физических расстройств. Исследования стационарных пациентов были исключены ¹³ , как и исследования поддерживающей терапии. Психотерапия могла проводиться индивидуально, в группах, по телефону или в виде управляемого лечения через Интернет. Ненаправленные интервенции были исключены, поскольку они оказались менее эффективными, чем интервенции, в которых был контактом между пациентом и терапевтом ¹⁴ .

Оценка качества

Мы оценили включенные исследования, используя четыре критерия инструмента оценки риска предвзятости, разработанного Кокрейновским сотрудничеством ¹⁵ : адекватное формирование последовательности распределения; сокрытие отнесения к условиям; предотвращение осведомленности о выделенном вмешательстве (маскировка оценщиков); и работа с неполными данными о результатах. Оценка риска предвзятости проводилась двумя независимыми исследователями, а разногласия разрешались путем обсуждения. Исследование оценивалось как имеющее общий низкий риск систематической ошибки, когда все четыре пункта были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки.

Критерии оценки

Ответ на лечение, определяемый как уменьшение депрессивной симптоматики не менее чем на 50%, был выбран в качестве основного результата. Если данные не предоставлялись в статье, мы рассчитывали процент ответов, используя проверенный метод ¹⁶ . Пациенты, рандомизированные, но не включенные в анализ респондентов в исходных отчетах, считались не предоставившими ответы, и не включались в текущий анализ, чтобы соблюсти принцип намерения лечиться.
Окончание психотерапии было выбрано временем для первичного результата. Когда в исследовании использовалось более одного показателя депрессии, мы выбирали один результат с помощью определенного алгоритма (см. Дополнительную информацию). Когда исследование включало две или более групп одного и того же типа психотерапии (например, индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию), данные о результатах были объединены таким образом, чтобы в каждом исследовании был только один результат для одного типа терапии.
Также рассчитывалась частота ремиссии. Для выбора определения ремиссии мы использовали следующую иерархию: а) отсутствие диагноза большого депрессивного расстройства; б) результат ниже определенного порогового значения; в) прочее (например, значительное изменение). Кроме того, мы вычислили стандартизированную разницу средних (SMD) между условиями для исследований, в которых были представлены средние значения, стандартные отклонения и количество пациентов на исходном уровне и после тестирования, или оценку изменения между исходным уровнем и пост-тестом. Приемлемость лечения оценивалась как показатель выхода из исследования по любой причине.

Парный метаанализ

Был проведен попарный метаанализ для всех сравнений, с использованием модели случайных эффектов. Чтобы количественно оценить неоднородность, мы рассчитали статистику I ²  с 95% доверительными интервалами (ДИ) ¹⁷ . Эффекты в небольших исследованиях проверялись с помощью теста Эггера ¹⁸ .

Сетевой метаанализ

Сравнительная эффективность оценивалась с использованием методологии NMA путем объединения прямых и косвенных свидетельств для всех относительных эффектов лечения. Во-первых, мы обобщили геометрию сети свидетельств с использованием сетевых графиков ¹⁹ . Во-вторых, NMA для оценки сравнительной эффективности или приемлемости проводился с использованием методов на основе контрастирования. Сообщалось о сравнительных отношениях шансов (ORs) и SMDs с их 95% доверительным интервалом. Ранжирование форматов лечения оценивалось в соответствии с поверхностью под кумулятивной кривой распределения (surface under the cumulative ranking curve – SUCRA), основанной на оцененных многомерных моделях случайных эффектов ¹⁹ .
Статистическая проверка предположения о транзитивности проводилась с использованием тестов локальной и глобальной несогласованности ²⁰ . Также был реализован мета-регрессионный анализ, чтобы оценить влияние эффектов небольших исследований, в которых вариации, характерные для конкретного исследования, использовались в качестве ковариаты ²¹ .



Кроме того, мы оценили неоднородность в сети с помощью тау-квадрата по сравнению с эмпирически полученными данными ^22,23  и провели многомерный метарегрессионный анализ, чтобы изучить возможные источники неоднородности с основными характеристиками исследований.
Мы выполнили несколько анализов чувствительности: а) анализ только с исследованиями с низким риском систематической ошибки; б) анализ, исключающий терапию биографическим методом (она используется только у пожилых людей и может нарушать предположение о транзитивности); и c) анализы, в которых были исключены исследования таблетками, содержащими плацебо (потому что в этих исследованиях пациенты также могли быть рандомизированы для приема антидепрессантов, что также может нарушать предположение о транзитивности).
Достоверность доказательств в сетевых оценках основного результата оценивалась в соответствии с рекомендациями рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (grading of recommendations assessment, development, and evaluation – GRADE).
Основные расчеты проводились в Stata/SE 14.2 для Mac, за исключением метарегрессионных анализов, изучающих смещение малых выборок, которые проводились в OpenBUGS 3.2.3. Рейтинги GRADE проводились в CINeMA ²⁴ .

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отбор и включение исследований

После изучения 24 647 резюме (18 217 после удаления дубликатов) было получено 2914 полнотекстовые статьи, из которых 2583 были исключены. Блок-схема PRISMA представлена на Рисунке 1. Критериям включения соответствовало 331 рандомизированное контролируемое исследование (с 34 285 пациентами).

Характеристики и риск систематической ошибки включенных исследований

Сводные характеристики 331 включенного исследования представлены в Таблице 1. Большинство исследований были нацелены на взрослых в целом (145; 43,8%).
В 179 исследованиях (54,1%) участники соответствовали критериям депрессивного расстройства согласно диагностическому интервью, в то время как другие исследования (152; 45,9%) включали участников, набравших больше порогового значения по шкале самооценки депрессии.
КПТ изучалась в большинстве исследований (211 испытаний; 63,7%), тогда как другие методы лечения изучались от 13 (3,9%; терапия биографическим методом) до 42 (12,7%; недирективное поддерживающее консультирование) исследований. В 158 исследованиях (47,7%) использовался как условие обычный уход, лист ожидания – в 112 исследованиях (33,8%), а таблетки, содержащие плацебо, – в 10 исследованиях (3,0%). Большинство вмешательств имели индивидуальный формат лечения (145; 43,8%), 75 использовали групповой формат (22,7%), 58 использовали управляемую самопомощь (17,5%) и 53 использовали смешанный или другой формат (16,0%). Большинство исследований было проведено в Северной Америке (134; 40,5%) и Европе (124; 37,5%).
В общей сложности 184 исследования сообщили о адекватной последовательности распределения (55,6%), 157 сообщили о распределении по условиям независимой стороной (47,4%), 105 сообщили об использовании слепых оценщиков результатов (31,7%), а 195 использовали только результаты самоотчетов (58,9%). Анализ намерения лечиться проводился в 209 исследованиях (63,1%). Риск систематической ошибки был низким (общий балл: 4) в 102 исследованиях (30,8%), умеренным (общий балл: 2 или 3) в 148 исследованиях (44,7%) и высоким (общий балл: 0 или 1) в 81 исследовании (24,4%).



Визуализация сети

Сетевой график ответов на терапию (Рисунок 2) указы вает на сеть с хорошими связями без автономного узла. КПТ была лучшей из исследованных терапий и была связана со всеми другими узлами (кроме терапии биографическим методом). Недирективное поддерживающее консультирование также было связано с большинством других узлов. Другие методы лечения не были хорошо связаны друг с другом. Все виды лечения были связаны с обычным уходом и списком ожидания, но не с лечением плацебо.

Парный метаанализ

В попарном метаанализе (см. Таблицу 2) все методы лечения оказались более эффективными, чем обычное лечение (кроме психодинамической терапии) и листа ожидания (за исключением недирективного поддерживающего консультирования и психодинамической терапии). Не было обнаружено значимых различий между терапиями, за исключением того, что недирективное поддерживающее консультирование было менее эффективным, чем КПТ, проблемно-ориентированная терапия и психодинамическая терапия.



Хотя неоднородность большинства сравнений была низкой, в некоторых сравнениях (особенно с использованием обычного ухода или недирективного поддерживающего консультирования) I ²  был выше 50%.

Сетевой метаанализ

Основные результаты NMA представлены в Таблицах 3–6. Результаты для ответа на лечения показывают, что все методы лечения более эффективны, чем обычное лечение и список ожидания, с небольшими значимыми различиями между видами лечения. Только недирективное поддерживающее консультирование было менее эффективным, чем все другие методы лечения, с ORs в диапазоне от 0,49 до 0,65. Все методы лечения, за исключением недирективного поддерживающего консультирования и психодинамической терапии, также были более эффективными, чем таблетки, содержащие плацебо. Результаты для ремиссии и SMD очень похожи на результаты для ответов на лечения. Существенно различаются только результаты для таблеток-плацебо, что, возможно, связано с небольшим количеством подобных исследований.
Приемлемость всех видов терапии (кроме интерперсональной психотерапии и терапии биографическим методом) была значительно ниже, чем в листе ожидания, с ОRs в диапазоне от 0,49 до 0,67. Психодинамическая терапия была значимо менее приемлема, чем обычный уход (ORs = 0,64). Не было обнаружено значимых различий в приемлемости любого из методов лечения.
Глобальный тау-квадрат составил 0,19 для ответов на терапию. Модель взаимосвязи между терапевтическим эффектом и дизайном указала на глобальную несогласованность в сети (p для нулевой гипотезы согласованности в сети <0,01). Факторы согласованности были исследованы с использованием специфичного петлевого подхода. Выявлена значимая несогласованность: из 60 петель четыре показали значимую несогласованность.



Из-за глобальной несогласованности в сети мы искали источники влияющих факторов на уровне исследований методом bootstrap ²⁵ . В результате bootstrap оценки 37 проб были признаны значимыми выбросами. После исключения этих выбросов глобальная несогласованность перестала быть значимой (p для нулевой гипотезы согласованности в сети = 0,11; глобальный тау-квадрат: 0,03). Результаты NMA после исключения этих выбросов были аналогичны результатам основного анализа (см. дополнительную информацию).
За исключением некоторых сравнений, в основном связанных с активными интервенциями и списком ожидания (КПТ, поведенческая активация, терапия «третьей волны», интерперсональная психотерапия, психодинамическая терапия и терапия биографическим методом по сравнению со списком ожидания и поведенческой активацией по сравнению с обычным уходом), у которых была умеренная достоверность, все методы были оценены как имеющие низкую или очень низкую достоверность (см. дополнительную информацию).

Результаты SUCRA показаны в Таблице 7 отдельно для ответов на терапию, ремиссии, SMD и приемлемости. Терапия биографическим методом и поведенческая активация получили наивысшие оценки по ответам на терапию и SMD; поведенческая активация и проблемно-ориентированная терапия получили высшие оценки по ремиссии; в то время как недирективное поддерживающее консультирование и психодинамическая терапия имели самые низкие оценки по ответу на лечение, ремиссии и SMD. Психодинамическая терапия показала самые низкие баллы по приемлемости, в то время как психотерапия биографическим методом и интерперсональная психотерапия – самые высокие.



Анализ чувствительности и метарегрессии

В анализе чувствительности, в который были включены только исследования с низким риском систематической ошибки, были обнаружены результаты, сопоставимые с результатами основного анализа. Только различия между недирективным поддерживающим консультированием и большинством других методов лечения перестали быть значимыми, а недирективное поддерживающее консультирование уже не было значительно лучше, чем обычный уход и лист ожидания. Другой анализ чувствительности не показал существенных отличий от результатов основного анализа.
В метарегрессионном анализе только пять предикторов оказались статистически значимыми (диагностированное депрессивное расстройство для КПТ по сравнению с интерперсональной психотерапией и КПТ по сравнению с листом ожидания; количество сеансов КПТ по сравнению с поведенческой активацией; западные и незападные страны для КПТ по сравнению с обычным уходом; и риск предвзятости в отношении КПТ по сравнению с поведенческой активацией) (см. дополнительную информацию). Из-за их корреляционной природы и большого количества проведенных анализов эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.
В метарегрессионном анализе для оценки влияния эффектов небольших исследований общие результаты были сопоставимы с результатами основного анализа.



Долгосрочные эффекты

Был проведен NMA с 90 исследованиями, в которых сообщалось об ответе на лечении через 12 (±6) месяцев после рандомизации (см. Таблицу 7). Результаты показали, что КПТ, поведенческая активация, проблемно-ориентированная, интерперсональная психотерапия и психодинамическая терапия имели значимые эффекты по сравнению с обычным уходом при последующем наблюдении. Те же методы лечения, за исключением поведенческой активации, также имели значимый эффект по сравнению с листом ожидания. Проблемно-ориентированная терапия была значительно более эффективной, чем КПТ, терапия «третьей волны» и недирективное поддерживающее консультирование при последующем наблюдении. Интерперсональная психотерапия также была значимо более эффективной, чем недирективное поддерживающее консультирование при последующем наблюдении.
Только в девяти исследованиях сообщалось о результатах более чем через 18 месяцев после рандомизации. Из-за небольшого количества исследований и разных периодов анализирующихся в этих исследованях анализа с ними не проводилось.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В этом NMA сравнились эффекты восьми наиболее распространенных типов психотерапии депрессии друг с другом и с основными контрольными условиями в 331 контролируемом исследовании. Было обнаружено, что все методы лечения имели значимый эффект по сравнению с обычным уходом и контрольными условиями в виде листа ожидания. Эффекты терапии существенно не отличались друг от друга, за исключением недирективного поддерживающего консультирования, которое было менее эффективным, чем все другие виды терапии. Эти результаты были широко подтверждены в серии анализов чувствительности.
Эти результаты согласуются с предыдущими метааналитическими исследованиями психотерапии депрессии ^7,10 . Однако, в отличие от предыдущих метаанализов, было включено значительное количество исследований с низким риском систематической ошибки, которые в целом подтвердили основные результаты этого NMA.



Недирективное поддерживающее консультирование было менее эффективным, чем другие методы лечения, но эти результаты переставали быть значимыми, когда в анализ включили только исследования с низким риском систематической ошибки. Это соответствует предыдущей метааналитической работе ²⁶ . Однако эти результаты могут быть связаны с тем фактом, что во многих исследованиях консультирование использовалось как контрольное условие, и терапевты, возможно, не обеспечивали оптимального лечения.
Терапия биографическим методом не была включена в предыдущие метаанализы, потому что количество исследований было слишком маленьким. Эта психотерапия в основном применяется у пожилых людей, но она также успешно применяется у онкологических больных ^27,28  и вполне может быть использована в других группах населения без соматических медицинских расстройств. Из-за небольшого количества исследований и низкого качества большинства из них явно необходимы дополнительные исследования. Однако терапию биографическим методом можно считать многообещающей интервенцией, которая, вероятно, эффективна при депрессии.
В целом результаты этого NMA предполагают, что все изученные психотерапевтические методы, за исключением недирективного поддерживающего консультирования, являются эффективными и могут использоваться в повседневной медицинской помощи. Тот факт, что все психотерапевтические методы могут быть эффективными, означает, что при выборе терапии предпочтения пациента могут играть основную роль. Специалистам в области психического здоровья необходимо облегчить доступ к основанной на доказательствах обновленной информации об эффектах терапевтических интервенций и более активно вовлекать психотерапию в повседневную клиническую практику пациентов с депрессией, уделяя особое внимание тщательному управлению ожиданиями: признанию риска и выявлению потенциальных последствий ²⁹ . Не исключено, что более подробная характеристика каждого пациента с диагнозом депрессия может привести к более точному соответствию между отдельными пациентами и индивидуальной психотерапией ³⁰ .
Одним из важных выводов этого исследования является то, что некоторые психотерапевтические методы имеют, кроме того, значимый эффект при последующем наблюдении через год, включая КПТ, поведенческую активацию, проблемно-ориентированную терапию, интерперсональную психотерапию и психодинамическую терапию. Также обнаружено, что проблемно-ориентированная терапия может быть несколько более эффективной, чем некоторые другие методы лечения при последующем наблюдении, хотя к этому следует относиться с осторожностью из-за относительно небольшого количества исследований и значительного риска систематической ошибки в большинстве исследований. Для клиницистов и пациентов важно, чтобы терапия действовала значительно дольше, чем длится терапия.
В недавнем NMA, опубликованном в этом журнале ³¹ , комбинированная психотерапия и фармакотерапия были более эффективны, чем любой из методов по отдельности, в достижении ответа на терапию, в том числе при хронической и резистентной к фармакотерапии депрессии. Комбинированное лечение и изолированная психотерапия также были более приемлемыми, чем фармакотерапия. Таким образом, комбинированное лечение представляется лучшим выбором для пациентов с депрессией средней и тяжелой степени.
Это исследование имеет несколько важных сильных сторон, но также и некоторые ограничения. Одна из сильных сторон – большое количество исследований (N=331), которые были включены. Это самый крупный NМА, когда-либо проводившийся в области психотерапии депрессии. Хотя большинство исследований было сосредоточено на когнитивно-поведенческой терапии, обычном уходе и листе ожидания, у нас имеется достаточно исследований, в которых сравниваются друг с другом другие методы лечения и контрольные условия. Одним из важных ограничений является то, что доля исследований с низким риском систематической ошибки все еще относительно небольшая (30,8%), хотя это достаточно для проведения анализа чувствительности. Еще одно важное ограничение заключается в том, что мы обнаружили некоторые расхождения между прямыми и косвенными доказательствами, и только после исключения резко отличающихся значений прямые и косвенные доказательства указывали в одном направлении. Последним ограничением является то, что только в относительно небольшом количестве испытаний сообщалось о долгосрочных результатах, что делает эти эффекты неопределенными.
Несмотря на эти ограничения, можно сделать вывод, что наиболее важные виды психотерапии, включая КПТ, поведенческую активацию, проблемно-ориентированную терапию, терапию «третьей волны», интерперсональную психотерапию, психодинамическую терапию и терапию биографическим методом, могут быть эффективными и приемлемыми методами лечения депрессии у взрослых без существенных различий между ними.


БЛАГОДАРНОСТИ
Дополнительная информация об исследовании доступна по адресу https://osf.io/7rmgj/.

Перевод: Тверская Е.И., (Москва)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Cuijpers P, Quero S, Noma H, et al. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term out-comes of all main treatment types. World Psychiatry. 2021;20(2):283-293.

DOI:10.1002/wps.20860