Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Симпатическая нервная система (СНС) играет важнейшую роль в прототипической реакции на стресс. Стресс, стрессовые факторы и реакция на стресс являются центральными темами в большинстве известных теорий развития и поддержания депрессивных состояний. Тем не менее, СНС редко оказывается в фокусе исследовательского интереса при изучении депрессии. Мы предлагаем динамический системный подход, в рамках которого чувствительность к стрессу, опосредованная СНС, рассматривается с точки зрения регуляции. Мы считаем, что данная концептуализация позволяет приблизиться к пониманию роли СНС в патогенезе депрессии – в качестве изменяющейся во времени и зависящей от контекста регуляторной системы.
Интерес к СНС при депрессии не нов. В попытке определить роль СНС при депрессии использовано множество методов и маркеров, включая такие показатели, как частота сердечных сокращений, изменения кожной проводимости, а также концентрации альфа-амилазы в слюне или показатели катехоламинов в моче и сыворотке крови. Однако показатели тонического повышения возбуждения СНС при депрессии противоречивы и неоднозначны ¹ .
Мы предполагаем три причины этой неясности. Во-первых, поскольку СНС включена в большинство регуляторных систем, анализ абсолютных показателей должен быть дополнен, если не полностью исключен в пользу системного подхода, который учитывал бы динамические взаимосвязи между компонентами системы. Во-вторых, хотя временная динамика стрессовой реакции является надежно доказанной ² , однако результаты работы СНС быстропроходящие и эфемерные (например, в сравнении с изменением глюкокортикоидов). Соответственно, представляется целесообразным рассматривать изменения СНС с учетом временного фактора. И в-третьих, необходимо делать поправки на индивидуальные (личностные) различия регуляции динамики и амплитуд когнитивных, аффективных и физиологических показателей, выделяя дискретные подгруппы пациентов.
Когнитивные теории депрессии указывают на важность депрессогенных схем – внутренних представлений о себе, о других и о мире, которые усиливают и искажают восприятие неоднозначных стимулов ³ . Наличие таких схем может увеличить вероятность оценки стимула как угрозы (например, восприятие внешних стрессовых факторов) и возникновения негативных эмоциональных реакций. Высказано предположение, что аверсивная активация вследствие негативных эмоций усиливает память о негативных событиях ²  и обеспечивает эмпирическую обратную связь, которая поддерживает и усиливает первоначальную оценку угрозы ³ . Таким образом, люди с депрессией могут быть более восприимчивы к внешним стрессовым факторам, вызывающим негативные эмоции, которые усиливают оценку стимула как угрожающего и способствуют запечатлению опыта в памяти.
Неотъемлемой частью цикла положительной обратной связи, включающего восприятие, оценку и активацию, является физиологическая стрессовая реакция в ответ на воспринимаемые стрессовые факторы. Она выполняет адаптивную функцию для мобилизации энергии, стимуляции иммунной системы и повышения тонуса сердечно-сосудистой системы за счет сужения сосудов и увеличения частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда. Реакция на стресс состоит из координированных действий гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН), СНС и парасимпатической нервной системы (ПНС).
По сравнению с СНС ось ГГН и ПНС при депрессии изучены значительно лучше. В исследованиях найдены доказательства дисфункции оси ГГН ⁴  и снижения вариабельности сердечного ритма ^1,5  у пациентов с депрессией. Тем не менее противоречивые и отрицательные результаты также часто встречаются. Мы предполагаем, что противоречивые выводы могут быть следствием изолированного изучения компонентов системы вместо целостного подхода. Например, ось ГГН может играть разрешающую или подавляющую роль для величины стрессовой реактивности СНС ² . Поскольку симпатическая реакция способна запускать и определять функционирование оси ГГН, определение базового уровня доступного кортизола in situ  в моменты эмоционального напряжения может помочь лучше откалибровать измерения реактивности СНС у лиц с дисфорией.
Более того, продемонстрировано, что доктрина обоюдного антагонизма между ПНС и СНС – представление о том, что большая активность одной системы обязательно означает меньшую активность другой – не универсально ⁶ . Этот вывод говорит о том, что две системы могут действовать согласованно и взаимодействовать, и их следует измерять и моделировать как отдельные и независимые дименсии. Системный подход к реакции на стресс может помочь определить и измерить отдельные компоненты.
Однако остаются методологические проблемы, связанные с измерением и синхронизацией различных компонентов системы. Каскад гормональных воздействий оси ГГН хорошо описан: пиковые эффекты наблюдаются примерно через 20 мин после воздействия стрессового фактора ² . Между тем эффекты ПНС, такие как снижение вагусной активности, могут осуществляться в диапазоне от миллисекунд до секунд, а эффекты СНС обычно проявляются в диапазоне от секунд до минут. Мы предлагаем проводить исследования вегетативного функционирования у людей с помощью анализа временных рядов электрофизиологических измерений.
Общие входные данные, такие как респираторная синусовая аритмия, период предызгнания и частота сердечных сокращений, могут быть объединены в периоды от 30 секунд. Таким образом, сбор данных в течение часа может дать временные ряды из 120 наблюдений. Анализ временных рядов, например с помощью векторной авторегрессии и сетевого анализа, способен моделировать отношения между компонентами системы. Более того, существуют амбулаторные технологии, позволяющие исследователям фиксировать функционирование автономной нервной системы в эмоционально значимых сценариях повседневной жизни человека.

Учет таких показателей требует использования оборудования академического уровня и правильного размещения электродов. Однако инновации в мобильной оценке показателей слюны позволяют выполнять амбулаторные измерения маркеров СНС, в частности альфа-амилазы в слюне. Кроме того, можно предположить внедрение системы измерения катехоламинов в капиллярной крови, аналогичной системам мониторинга глюкозы крови. Было показано, что надежные измерения катехоламинов могут быть получены из всего лишь 100 мкл капиллярной крови ⁷ .
Понимание роли СНС для лечения депрессии может иметь важное значение для психологического и физического здоровья пациентов. Как было отмечено выше, показано, что у лиц с депрессией парасимпатическая регуляция сердца значительно снижена, а депрессия долгое время ассоциировалась с повышением частоты ишемической болезни сердца ^1,5 . Хотя доказательства симпатического преобладания у пациентов с депрессией неоднозначны, есть некоторые доказательства того, что антидепрессанты могут влиять на этот баланс ⁸ . Следует отметить, что одно исследование показало, что когнитивно-поведенческая терапия увеличивает вариабельность сердечного ритма ⁹ . Очевидно, что требуются дополнительные исследования, чтобы понять влияние психотерапии и антидепрессантов на СНС и симпатический кардиологический контроль.
Наконец, мы с самого начала отметили возможность существования гетерогенных субпопуляций среди пациентов с депрессией, у некоторых из которых может наблюдаться повышение симпатического возбуждения, а у некоторых – нет. Отсюда следует, что возможны более сложные индивидуальные различия в калибровке стрессовой реакции с учетом когнитивных, аффективных и физиологических компонентов системы.
С этой точки зрения СНС может играть главную роль в возникновении феноменологических и физиологических последствий у некоторых людей. Например, во время преобразования когнитивно-эмоциональных стимулов в физиологические реакции фактор адренергического усиления может способствовать преобразованию умеренных сигналов в более сильные реакции. В контексте временных рядов возможно тестирование конкурирующих направленных моделей возбуждения СНС, субъективного аффекта и когнитивной оценки. Более того, такие оценки могут проводиться на индивидуальной основе.
СНС играет калибровочную роль, оказывая влияние в ответ на изменение внешних факторов и эмоциональных состояний. Возможно, более полезным будет изучение не средних групповых различий, а этих динамических, изменяющихся во времени взаимоотношений с другими системами, задействованных в ответе на стресс.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

Fisher AJ, Song J, Soyster PD. Toward a systems-based approach to understanding the role of the sympathetic nervous system in depression. World Psychiatry. 2021;20(2):295-296.

DOI:10.1002/wps.20872