Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Учет предпочтений пациента при принятии решений о психиатрической помощи все чаще относят к необходимым элементам доказательной медицинской практики. Предпочтения пациентов включают конкретную деятельность, содержание лечения или его условия, которые они хотели бы видеть в рамках получаемого медицинского ухода ^1,2 . Например, пациенты могут захотеть придерживаться медикаментозной или психотерапии, предпочесть один тип лекарств другому из-за побочных эффектов или выбрать желаемый метод психотерапии в зависимости от фокуса лечения (скажем, текущие когниции или межличностные конфликты прошлого). Или другой пример: у пациентов могут быть свои пожелания относительно опыта врача, его манеры держаться (юмор, личный пример) или демографических характеристик (возраст, пол, раса, национальность, сексуальная ориентация).
В пользу внимательного отношения к пожеланиям пациента в ходе принятия решений в области охраны психического здоровья есть два аргумента: в основе первого лежит этика, а второго – исходы.
Во-первых, учет предпочтений пациента соотносится с этическими принципами уважения его прав и достоинства ³ . Пациент, как сторона, на чью жизнь лечение воздействует сильнее всего, должен иметь возможность повлиять на то, как оно будет выглядеть. Однако важно отметить, что в то же время этические принципы обязывают врача убедиться в качестве оказываемого ухода. Таким образом, этическая практика подразумевает, что обе стороны, как врач, так и пациент, активно участвуют в лечебном процессе, где обсуждают и по максимуму учитывают предпочтения последнего.
Во-вторых, имеющиеся данные о клинических исходах подтверждают необходимость учета пожеланий пациентов ^2,4,5 . Согласно исследованиям, пациенты с большей готовностью начинают и принимают лечение, которое соответствует их предпочтениям. Свидетельства тому можно найти в метаанализе, включающем данные 187 рандомизированных клинических исследований, где медикаментозные стратегии лечения сравнивали с психотерапевтическими ⁴ . Даже если участники этих испытаний соглашались на рандомизацию по интервенциям, 8,2% выбывали, узнав о своем зачислении, и в медикаментозных интервенциях частота выбывания была в 1,76 раза выше, чем в психотерапевтических. Предположительно, во многих таких случаях назначенное вмешательство не соответствовало предпочтениям пациентов. В другом метаанализе 32 исследований, где напрямую проверяли эффект пожеланий пациентов в клинической практике, определили, что при учете предпочтений пациентов они охотнее приступали к лечению, хотя лечебные исходы улучшились незначительно ⁵ .
Относительно недавно мы выполнили метаанализ, чтобы оценить эффект предпочтений в психо-и фармакотерапии психических и поведенческих нарушений ² . В него мы включили информацию из 53 исследований, в которых участвовали более 16 000 пациентов. Мы обнаружили, что пациенты, предпочтения которых влияли на выбор терапии, почти в два раза чаще (отношение шансов, OR=1,79) полностью проходили курс лечения по сравнению с пациентами, чье мнение не учитывалось. Кроме того, учет предпочтений был связан с более оптимистичными лечебными исходами (d=0,28). Эффекты, оказываемые учетом предпочтений, были последовательны независимо от того, какой выбор нужно было сделать: между двумя формами психотерапии или между психо-и фармакотерапией. Более того, такой эффект оставался последовательным независимо от типов пожеланий (относительно лечения, деятельности или специалиста) и демографических особенностей пациента.
В совокупности эти исследования позволяют предположить, что внимание к предпочтениям пациента связано с улучшениями, касающимися как начала лечения, так и его исхода.
Есть несколько возможных причин, объясняющих положительное влияние учета предпочтений в психиатрической помощи. Во-первых, пациенты часто неплохо разбираются в том, какое лечение подойдет им лучше всего. В частности, они знают, какие варианты уже пробовали, что им обычно помогает или не помогает и что они хотели бы попробовать. Даже самое эффективное лечение будет обречено на провал, если пациент не хочет им заниматься.
Во-вторых, возможность выбора усилит мотивацию пациентов. Согласно исследованиям, когда людям разрешают выбирать, они больше хотят убедиться, что сделали правильный выбор ⁶ . Следовательно, пациенты, которым позволили самим определиться с лечением, могут с большей вероятностью полностью в него погрузиться (то есть окажутся более последовательны в выполнении предписаний и будут прилагать больше усилий для выздоровления). Позволив больным участвовать в процессе принятия решений, также можно обозначить общий совместный подход к лечению. Например, в психотерапии сотрудничество считается ключевым элементом терапевтического альянса, последовательно связанного с благоприятными лечебными исходами ⁷ .
Кроме того, вклад в принятие решений может укрепить надежду пациентов, которые часто обращаются за помощью в деморализованном состоянии (например, слабая вера в себя, плохое самочувствие). Когда «настоящий профессионал», привлекая пациентов к обсуждению, показывает, что они способны принимать стоящие решения, больные тоже могут поверить в себя и ценность своего мнения.
А укрепление надежды и веры в себя, возможно, приведет к более впечатляющим результатам лечения ⁸ .
Согласно этическим аргументам и собранной доказательной базе, очень важно, чтобы специалисты в области охраны психического здоровья привыкали прислушиваться к предпочтениям пациентов. Этого можно добиться различными способами. Во-первых, до начала лечения врачи могут собрать первоначальные пожелания, попросив заполнить опросник или просто побеседовав с пациентом в начале консультации. На этом этапе можно обсудить предпочтения, касающиеся выбора врача, деятельности или лечения в целом (например, медикаментозного или психотерапевтического). Во-вторых, после обзора актуальных проблем и сбора анамнеза врач может поделиться конкретным арсеналом вариантов лечения, из которых можно выбирать. Здесь нужно рассказать о характере лечения, его относительной эффективности, побочных эффектах, а также других плюсах и минусах. В-третьих, обе стороны (пациент и врач) должны обсудить свои предпочтения и прийти к совместному решению ⁹ . В процессе лечения такая работа может потребоваться не раз, так как со временем пожелания пациента могут измениться.
Иногда у специалистов не получается учесть пожелания пациента в той или иной области (например, больной хочет лечиться у врача, который занят, или желает получать терапию, выходящую за рамки компетентности его врача).
В такой ситуации нужно разобраться, чем именно обусловлено то или иное пожелание, и понять, можно ли закрыть эту потребность как-то иначе. Также врачам следует предоставлять пациентам выбор из нескольких вариантов решения разных релевантных лечению задач (это может касаться частоты консультаций, формата встреч), чтобы больные чувствовали, что их мнение по-прежнему важно.
Если прислушиваться к пожеланиям пациента и стараться учитывать их при принятии врачебных решений, можно улучшить впечатления от терапии и повысить качество ее результатов. Поэтому это должно войти в стандартную клиническую практику.

Перевод: Василенко Е.Е. (г. Челябинск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Swift J, Mullins R, Penix E, Roth K, Trusty W. The importance of listening to patient preferences when making mental health care decisions. World Psychiatry. 2021;20(3):316-317.

DOI:10.1002/wps.20912