Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

В настоящее время  существуют  в достаточной степени достоверные сведения о том, какие именно мероприятия эффективны в области психического здоровья, как и где наилучшим образом их проводить и кто этим должен заниматься. Но мы все еще далеки от достижения тех целей, которые мы поставили в Комплексном плане мероприятий Всемирной организации здравоохранения в области психического здоровья 2013–2020 гг1. 
Говоря о системе мероприятий, предложенных Liu et al2 для снижения смертности у людей с тяжелыми психическими расстройствами, нужно признать, что авторы затрагивают все стороны вопроса в рамках целостного, научно обоснованного подхода к проблеме. И все же я позволю себе указать на несколько крайне важных моментов.
Во-первых, на рабочий вопрос, который можно коротко сформулировать так: как эта схема соотносится с системами здравоохранения различных стран? Какова стоимость и в каком порядке лучше всего проводить различные предложенные мероприятия? Есть ли наиболее важные элементы для стран, которые не могут позволить себе применить все меры полностью? Как расставлены приоритеты с учетом других мероприятий в области психического здоровья на уровне страны и на мировом уровне? Нужно ли внедрять одни меры – особенно те, что относятся к государственному уровню – прежде чем внедрять другие? Например, нужны ли программы по сокращению курения табака среди людей с тяжелыми психическими расстройствами в тех странах, где не приняты ограничения в соответствии с Рамочной конвенцией по борьбе против табака? При рассмотрении этой схемы появляются подобные всеобъемлющие вопросы.
Второе замечание касается в большей степени содержания схемы, а точнее, того, как сгруппированы тяжелые психические расстройства и интеграции психиатрической помощи в  систему общемедицинской помощи.
Включение депрессии умеренной и тяжелой степени в группу “тяжелых психических расстройств” несколько спорно, поскольку течение этого заболевания, то, как человек ведет себя в поисках медицинской помощи, и характер стигмы отличаются от шизофрении. Включение депрессии умеренной и тяжелой степени в одну схему мероприятий вместе с шизофренией может быть контрпродуктивным в отношении обоих расстройств, так как, по крайней мере в нашей практике, оказание помощи для одного и другого расстройства имеет свои особенности, например, на уровне первичного звена.
Помимо этого, говоря об интеграции психиатрической помощи в первичное звено, полезно обратить внимание на то, как это делается. Хотя исследования вопроса реализации программы все еще продолжаются, Руководство Программы ВОЗ по устранению пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP) приносит пользу в обучении и контроле над работой персонала первичного звена. Однако для того, чтобы добиться эффективной и стабильной интеграции психиатрической помощи в систему здравоохранения, требуются инструменты для реализации и внедрения mhGAP в существующую систему. Такие инструменты помогли бы в распределении задач среди работников на уровне первичного звена, наборе мероприятий для различных расстройств,  информационной системе здравоохранения и в связях первичного звена со специализированной помощью.
Большого внимания требует работа с персоналом. Для многих медиков первичного звена переломный момент в улучшении отношения к людям с психическими расстройствами часто происходит после того, как они делятся с наставником mhGAP личным или семейным опытом, связанным с психическим здоровьем, и чувствуют, что наставник может выслушать и поддержать. Внимание к психическому здоровью персонала принципиально важно для интеграции психиатрической помощи в первичное звено и поэтому заслуживает большего внимания.
Следующий фактор, который нужно принять во внимание, работая над интеграцией психиатрической помощи в первичное звено, это использование инноваций в таких областях как организация работы и информационные технологии, которые могут снизить стоимость и повысить эффективность работы.
Третий момент связан с важностью того контекста, в котором живут люди с тяжелыми психическими расстройствами. Два основных примера – тюрьмы и гуманитарный кризис. Было бы хорошо, если бы в схему, начерченную Liu et al, включили параграф о живущих в тюрьмах людях с тяжелыми психическими расстройствами как об уязвимой группе, нуждающейся в особом подходе. То же самое касается людей с тяжелыми психическими расстройствами, живущих в обстоятельствах, в которых они зависят от крупных государственных структур, или имеют значительные проблемы с доступом к необходимой помощи, что в том и другом случае повышает риск ранней смертности.
Говоря в целом, необходима детальная разработка методов внедрения системы мероприятий и того, как она связана с другими приоритетными направлениями психиатрической помощи. Тем не менее, эта схема обогащает набор доступных средств и правильным образом подчеркивает важность обращения к проблеме повышенного уровня смертности у людей с тяжелыми психическими расстройствами. При недостатке ресурсов – когда психиатрическая помощь развивается в условиях конкуренции приоритетов – лечение психических и соматических заболеваний, скрининговые обследования и дестигматизация видятся теми компонентами системы мероприятий, внедрение которых представляется более легким и наиболее важным, особенно, когда здравоохранение в целом фрагментировано или сталкивается с крупными проблемами.
Наконец, мы как специалисты в области психиатрии и разработчики государственных стандартов здравоохранения, можем многое почерпнуть из других дисциплин и новых исследований в близких областях, например, из недавно опубликованного доклада “Инсайты для внедрения”3. Это поможет лучше согласовывать любые предлагаемые нами модели с окружающим нас социально-политическим и технологическим миром. Используя знания об инновациях в управлении и новейшие данные о психологии и психическом здоровье, мы можем разработать подходящие для системы здравоохранения и медицинских работников мероприятия с целью улучшить вовлеченность, самочувствие и продуктивность каждого работника и системы, способствуя улучшению здоровья людей, которым они помогают.