Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Перевод: Сюняков Т.С.
Редактура: Алфимов П.В.

Kane и соавт. выступают в роли защитников индивидуального подхода к вопросам адгерентности к лекарственным препаратам. Они отмечают: “…врачи обычно уделяют слишком мало внимания ее оценке, а, следовательно, прилагают недостаточно усилий для улучшения отношения больных к необходимости соблюдения предписаний на понятийном и поведенческом уровнях.” То, что клиницисты в своей повседневной работе отводят на данные вопросы слишком мало времени имеет значение, поскольку качество взаимоотношений врач-пациент, как известно, влияет на приверженность терапии. В недавно опубликованном мета-анализе указывалось, что соотношения шансов того, что пациент привержен терапии, в 2,16 раза выше при условии хороших отношений между врачом и пациентом (1). Подобная ассоциация была обнаружена для психиатрии в целом (2) и особенно при терапии психотических состояний (3). Однако, на сегодняшний день меры улучшения адгерентности не направлены на улучшение терапевтического альянса между лечащим врачом и пациентом.
Взаимоотношения между врачом и пациентом отражаются на общении клинициста и больного. И центральное место в этих взаимоотношениях занимает подход совместного принятия решений, к которому приковано внимание медицины. Его значимость широко освещена в медицинской литературе, и хотя доказательная база его результативности в психиатрии пока еще не столь велика, она постоянно растет. При терапии шизофрении совместное принятие решений позволяет пациентам чувствовать себя более информированными о своей болезни и процессе ее лечения, быть более удовлетворенными терапией (4) и снизить частоту госпитализаций (5). Однако, в отношении использования совместного принятия решений при психотических состояниях проведено мало обсервационных исследований.
Из видеозаписей амбулаторных визитов психически больных следует, что на каждом визите в среднем принимается решение об одном терапевтическом назначении, и этот процесс занимает около 2 минут (6). Следовательно, эти 2 минуты и являются центральным звеном рутинной практики, когда врач и пациент могут вести переговоры, обоюдно влиять на мнение друг друга и найти решение, которому пациент в той или иной мере будет следовать, покинув кабинет врача. И то, что на эти решения тратится всего лишь 2 минуты, свидетельствует о том, как мало времени отводится на данный ключевой элемент оказания помощи. При этом, пациенты, и половина из них с диагнозом шизофрении, во время своих катамнестических визитов не были сильно вовлечены в процесс принятия решения: средний балл 12,5 % (т.е., 6 баллов из возможных 48). Несмотря на то, что во время первых визитов этот показатель несколько выше (7, 8), различные психиатры существенно различаются по степени, в которой они позволяют пациентам участвовать в выборе препаратов. Для того, чтобы определить, что стоит за такой серьезной вариабельностью и как можно повлиять на то, чтобы врачи чаще применяли совместное принятие решений необходимы дальнейшие исследования.
Проблемы, связанные с адгерентностью и польза, которую можно получить от ее улучшения хорошо задокументированы. Также стоит брать паузу и смотреть на лечение с позиции пациента, какую выгоду может принести неадгерентность. Несоблюдение режима приема препаратов не является всегда иррациональным решением, поскольку существуют наблюдения, что некоторые пациенты вполне спокойно живут и без поддерживающей терапии. Все больше и больше людей начинает испытывать беспокойство в связи с тем, что от других они слышат о том, что будут принимать антипсихотики всю жизнь. В связи с увеличением борьбы потребителей за свои права, люди хотят брать больше ответственности за свое здоровье. Они поднимают вопросы о длительно существующих побочных эффектах лекарственных средств, о том, как эти эффекты будут влиять на их способность выполнять свои социальные роли, и о том, какие риски в отношении их физического здоровья сопряжены с долгосрочным применением антипсихотиков.
Если пациенты действительно хотят обсуждать снижение числа или доз препаратов или даже отмену терапии совсем, то это может обнажить ряд проблем. Согласно исследованию, среди отказывающихся от антипсихотической терапии пациентов 38% испытывали неловкость,  боялись сообщить об этом своему врачу и отменяли лекарства, не информируя его (9). При этом в отношении намерений отменить антипсихотики, если сравнивать с антидепрессантами, нежелание рассказывать об этом своим врачам отмечалось у большего числа пациентов. И это представляет собой более опасный сценарий, чем тот, когда пациенты делятся этой информацией и поддерживают контакт со специалистами, которые могут отслеживать динамику их состояния. Это подчеркивает значимость совместного обсуждения рисков и пользы соблюдения или несоблюдения предписаний с каждым пациентом с последующим согласованием дальнейших действий. Более того, это обсуждение должно продолжаться, поскольку психическое здоровье человека и обстоятельства жизни со временем меняются. В зависимости от культуры оказания услуг, сложность данного обсуждения может варьировать. На психиатров оказывается существенное давление с тем, чтобы они стали действовать с осторожностью и пытались решить в пользу подопечных трудную для себя дилемму о предоставлении пациентам тестового периода без препаратов. Для некоторых это слишком опасно.
При изучении коммуницирования “врач-психиатр - пациент” и адгерентности при терапии шизофрении, участие больных в обсуждении в виде озвучиваниия вопросов и требования разъяснений ассоциировалось с повышением приверженности к терапевтическим назначениям через 6 месяцев (10). Как и в случае с совместным принятием решений в отношении психиатров, в данной ситуации в отношении пациентов отмечалась существенная вариабельность запросов на разъяснения. Таким образом, между докторами и больными существует практика с хорошим и низким качеством куммуницирования, и это сказывается на адгерентности. Тем не менее, не ясно, какие конкретные навыки коммуникаци должны разрабатываться в процессе тренингов и врачебной супервизии.
Различные препараты и их дозировки могут оказывать различное действие на разных людей. Это находит отражение в обсуждении между врачами-психиатрами и пациентами субъективного опыта последних, касающегося применения лекарственных средств, и которое может являться источником информации для принятия решения о назначении того или иного типа лекарственного средства и его дизоровке. Kane et al. указывают на значение новых технологических решений, в частности, цифровых систем регистрации времени приема препаратов, в качестве инструмента прямого отслеживания адгерентности и меры для ее улучшения. Такие технологии часто предлагают нам небывалые возможности, позволяющие использовать получаемую информацию для осуществления индивидуального подбора типа, дозы и частоты приема препарата и обнаружения наиболее оптимального соотношения между эффективностью и переносимостью лечения. Учитывая побочные эффекты антипсихотиков, достижение такого прорыва было бы крайне желательным.
На приверженность терапии влияет множество факторов. На большинство из них воздействовать не представляется возможным. При этих обстоятельствах характер коммуникационного альянса между врачами и пациентами следует не только наблюдать, но и улучшать. Однако, при формировании адгерентности основное внимание должно уделяться объединению усилий с целью выработки решений, способствующих улучшению лечебного процесса с обеих сторон, а не приверженности терапии как таковой.