Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013
Нужно ли больше слушать и больше разговаривать с нашими пациентами? №03 2013
Номера страниц в выпуске:229-230
Мы проводим много времени за изучением и обсуждением различий между отдельными антипсихотиками, при этом гораздо меньше уделяем внимания более насущным, а возможно самым важным в нашей практике, вопросам несоблюдения режима лечения нашими пациентами. От 20 до 40% наших пациентов пропадают из поля зрения специалистов в течение 12 месяцев, более 40% прекращают прием препаратов сразу после первой госпитализации (1), почти 20% пациентов с первым психотическим эпизодом постоянно отказываются от приема препаратов, а у 50% отмечается хотя бы один эпизод несоблюдения режима лечения в течение 18 месяцев.
Перевод: Сюняков Т.С.
Мы проводим много времени за изучением и обсуждением различий между отдельными антипсихотиками, при этом гораздо меньше уделяем внимания более насущным, а возможно самым важным в нашей практике, вопросам несоблюдения режима лечения нашими пациентами. От 20 до 40% наших пациентов пропадают из поля зрения специалистов в течение 12 месяцев, более 40% прекращают прием препаратов сразу после первой госпитализации (1), почти 20% пациентов с первым психотическим эпизодом постоянно отказываются от приема препаратов, а у 50% отмечается хотя бы один эпизод несоблюдения режима лечения в течение 18 месяцев.
Некомплаентность действительно сложно не только оценить, но и справиться с ней. Причинами этому служит множество факторов, влияющих на отношение наших пациентов и готовность следовать нашим рекомендациям: эффективность и переносимость препаратов, критическое отношение к болезни (при этом необходимо разделять неспособность осознать болезнь в связи когнитивными нарушениями и собственно отрицание болезни), опыт первого контакта с психиатрией, влияние членов семьи и медицинских работников и многие другие (2).
Надежда на то, что пероральные антипсихотики второго поколения, обладающие меньшей способностью вызывать экстрапирамидные расстройства, приведут к заметному улучшению приверженности лечению, не оправдались; большинство имеющихся на этот счет данных не указывает на очевидное преимущество этих препаратов в плане показателей несоблюдения режима приема и времени до отмены терапии (3). Одной из причин этого может являться то, что мы не полностью используем различия между этими препаратами. Отчетливое разнообразие в профилях рецепторного связывания и побочных эффектах могли бы позволить в значительной мере персонифицировать терапию в соответствии с жалобами и проблемами пациентов (какие побочные эффекты необходимо избегать, а какие допустимы у данного больного). Попытки вовлечь пациента в процесс принятия этих решений безусловно позволит улучшить терапевтические взаимоотношения, и это может являться одним из наиболее значимых факторов, влияющих на комплаентность (2). Другим элементом, потенциально позволяющим укрепить терапевтический альянс, является частота контактов с больным, даже если визиты требуются "только" из соображений безопасности. Необходимость периодически сдавать лабораторные анализы при терапии клозапином может являться одной из причин предельно высокой комплаентности пациентов, принимающих данный препарат (4). Регулярный контакт с терапевтической командой, помимо прямого указания на пропуск препарата, когда пациент не приходит на очередную инъекцию, может также являться одним из основных преимуществ пролонгированных лекарственных форм антипсихотиков. Вероятно, предубеждение против этих препаратов больше свойственно психиатрам, чем их пациентам (5).
Кроме того, вопросы относительно качества жизни и его изучение у больных при терапии антипсихотиками демонстрирует нашу готовность не только лечить симптомы болезни, но и ставить перед собой более широкие задачи. Не удивительно, что в многочисленных исследованиях выявляется взаимосвязь между субъективным ощущением благополучия пациентов и их готовностью продолжить антипсихотическую терапию (6).
В большинстве рандомизированных контролируемых исследований не было выявлено превосходство антипсихотиков длительного действия над их пероральными формами. Тем не менее, это не удивительно, поскольку основные преимущества депонированных препаратов не могут быть обнаружены в двойных слепых или похожих на них по дизайну исследованиях, они раскрываются в натуралистических исследованиях (2,7).
Наконец, большое количество факторов влияющих на приверженность терапии, их взаимодействия между собой и изменчивость с течением времени подчеркивает необходимость формирования интегрированных систем по оказанию терапевтической помощи, нацеленных на пациентов с тяжелыми и персистирующими психическими заболеваниями, которые входят в группу риска по отказу от наблюдения или по несоблюдению лечебных предписаний (8). Такие системы обычно включают в себя модель интенсивного амбулаторного наблюдения или ассертивной амбулаторной терапии (9). По сравнению со стандартными условиями оказания помощи, в большинстве случаев при использовании данных подходов отмечалось уменьшение отказов от наблюдения и снижение уровня некомплаентности (8,10), улучшение результатов терапии по множеству показателей (8,10) и уменьшение затрат (8).
Мы проводим много времени за изучением и обсуждением различий между отдельными антипсихотиками, при этом гораздо меньше уделяем внимания более насущным, а возможно самым важным в нашей практике, вопросам несоблюдения режима лечения нашими пациентами. От 20 до 40% наших пациентов пропадают из поля зрения специалистов в течение 12 месяцев, более 40% прекращают прием препаратов сразу после первой госпитализации (1), почти 20% пациентов с первым психотическим эпизодом постоянно отказываются от приема препаратов, а у 50% отмечается хотя бы один эпизод несоблюдения режима лечения в течение 18 месяцев.
Некомплаентность действительно сложно не только оценить, но и справиться с ней. Причинами этому служит множество факторов, влияющих на отношение наших пациентов и готовность следовать нашим рекомендациям: эффективность и переносимость препаратов, критическое отношение к болезни (при этом необходимо разделять неспособность осознать болезнь в связи когнитивными нарушениями и собственно отрицание болезни), опыт первого контакта с психиатрией, влияние членов семьи и медицинских работников и многие другие (2).
Надежда на то, что пероральные антипсихотики второго поколения, обладающие меньшей способностью вызывать экстрапирамидные расстройства, приведут к заметному улучшению приверженности лечению, не оправдались; большинство имеющихся на этот счет данных не указывает на очевидное преимущество этих препаратов в плане показателей несоблюдения режима приема и времени до отмены терапии (3). Одной из причин этого может являться то, что мы не полностью используем различия между этими препаратами. Отчетливое разнообразие в профилях рецепторного связывания и побочных эффектах могли бы позволить в значительной мере персонифицировать терапию в соответствии с жалобами и проблемами пациентов (какие побочные эффекты необходимо избегать, а какие допустимы у данного больного). Попытки вовлечь пациента в процесс принятия этих решений безусловно позволит улучшить терапевтические взаимоотношения, и это может являться одним из наиболее значимых факторов, влияющих на комплаентность (2). Другим элементом, потенциально позволяющим укрепить терапевтический альянс, является частота контактов с больным, даже если визиты требуются "только" из соображений безопасности. Необходимость периодически сдавать лабораторные анализы при терапии клозапином может являться одной из причин предельно высокой комплаентности пациентов, принимающих данный препарат (4). Регулярный контакт с терапевтической командой, помимо прямого указания на пропуск препарата, когда пациент не приходит на очередную инъекцию, может также являться одним из основных преимуществ пролонгированных лекарственных форм антипсихотиков. Вероятно, предубеждение против этих препаратов больше свойственно психиатрам, чем их пациентам (5).
Кроме того, вопросы относительно качества жизни и его изучение у больных при терапии антипсихотиками демонстрирует нашу готовность не только лечить симптомы болезни, но и ставить перед собой более широкие задачи. Не удивительно, что в многочисленных исследованиях выявляется взаимосвязь между субъективным ощущением благополучия пациентов и их готовностью продолжить антипсихотическую терапию (6).
В большинстве рандомизированных контролируемых исследований не было выявлено превосходство антипсихотиков длительного действия над их пероральными формами. Тем не менее, это не удивительно, поскольку основные преимущества депонированных препаратов не могут быть обнаружены в двойных слепых или похожих на них по дизайну исследованиях, они раскрываются в натуралистических исследованиях (2,7).
Наконец, большое количество факторов влияющих на приверженность терапии, их взаимодействия между собой и изменчивость с течением времени подчеркивает необходимость формирования интегрированных систем по оказанию терапевтической помощи, нацеленных на пациентов с тяжелыми и персистирующими психическими заболеваниями, которые входят в группу риска по отказу от наблюдения или по несоблюдению лечебных предписаний (8). Такие системы обычно включают в себя модель интенсивного амбулаторного наблюдения или ассертивной амбулаторной терапии (9). По сравнению со стандартными условиями оказания помощи, в большинстве случаев при использовании данных подходов отмечалось уменьшение отказов от наблюдения и снижение уровня некомплаентности (8,10), улучшение результатов терапии по множеству показателей (8,10) и уменьшение затрат (8).
Список исп. литературыСкрыть список1. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M et al. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603-9.
2. Day JC, Bentall RP, Roberts C et al. Attitudes toward antipsychotic medication: the impact of clinical variables and relationships with health professionals. Arch Gen Psychiatry 2005;62:717-24.
3. Kreyenbuhl J, Slade EP, Medoff DR et al. Time to discontinuation of first- and secondgeneration antipsychotic medications in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 2011; 131: 127-32.
4. Mortimer AM, Singh P, Shepherd CJ et al. Clozapine for treatmentresistant schizophrenia: National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidance in the real world. Clin Schizophr Relat Psychoses 2010; 4:49-55.
5. Heres S, Reichhart T, Hamann J et al. Psychiatrists’ attitude to antipsychotic depot treatment in patients with first-episode schizophrenia. Eur Psychiatry 2011;26:297-301.
6. Karow A, Czekalla J, Dittmann RW et al. Association of subjective well-being, symptoms, and side effects with compliance after 12 months of treatment in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007;68:75-80.
7. Grimaldi-Bensouda L, Rouillon F, Astruc B et al. Does long acting injectable risperidone make a difference to the real-life treatment of schizophrenia? Results of the cohort study for the general study of schizophrenia. Schizophr Res 2012; 134:187-94.
8. Schottle D, Karow A, Schimmelmann BG et al. Integrated care in patients with schizophrenia: results of trials published between 2011 and 2013 focusing on effectiveness and efficiency. Curr Opin Psychiatry 2013; 26:384-408.
9. Norden T, Malm U, Norlander T. Resource group assertive community treatment (RACT) as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: a metaanalysis. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2012;8:144-51.
10. Lambert M, Bock T, Schottle D et al. Assertive community treatment (ACT) as part of integrated care versus standard care: a 12-month trial in patients with first- and negatively selected multiple-episode schizo- phrenia-spectrum disorders treated with quetiapine IR. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1313-23.