Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Перевод: Сюняков Т.С.
Редактура: Карпенко О.А.

Увеличение эффективности мероприятий, направленных на повышение приверженности лечению, может оказать намного большее влияние на здоровье популяции, чем совершенствование любого из конкретных видов лечения (1). Однако, данные по приверженности терапии в психиатрии, как это видно из академичного обзора Kane et al., сосредоточены на узком круге вопросов, связанных с пациентами и факторами, сопутствующими лечению. При этом структурные препятствия на пути повышения комплаентности остаются без внимания.
Я утверждаю, что необходимо принимать меры, влияющие на два важных аспекта, связанных с системой здравоохранения: a) обеспечение доступа к лечению приблизительно 40 миллионам человек, страдающих шизофренией и проживающих в странах с низким и средним доходом, и b) повышение комплаентности путем выполнения рекомендаций, основанных на доказательных данных по терапии шизофрении.
В экономически бедных странах от 70% до 90% больных шизофренией не получают лечения (2): средняя продолжительность нелеченного психоза в случае первого эпизода составляет 125.0 недель (3). Бедность на местах в этих странах, ассоциируется с низкой доступностью лечения и некомплаентностью, за исключением, возможно, наиболее острых случаев. При изучении продолжительности нелеченного психоза и взаимосвязи этого показателя с паритетом покупательской способности и валового внутреннего продукта (GDPppp), было показано, что в бедных странах каждая дополнительная тысяча долларов на душу населения приводила к снижению средней продолжительности нелеченного психоза на 10 недель (3).
Стратегия организации здравоохранения, гарантирующая свободный доступ к препаратам, успешно используется в других областях медицины. Во фтизиатрии, например, неполная приверженность терапии более опасна, чем отсутствие лечения, поскольку непостоянная терапия приводит к формированию терапевтической резистентности. Это означает, что если лечение начато, оно должно быть полностью завершено. В этой связи программы по борьбе с туберкулезом по всему миру используют стратегию DOTS (directly observed treatment, short course – краткие курсы непосредственно наблюдаемой терапии). Двумя необходимыми элементами для осуществления этой стратегии являются: a) регулярная бесперебойная поставка всех необходимых противотуберкулезных препаратов, входящих в регламентированный правительством перечень, и b) проводящаяся под наблюдением стандартная терапия. Программы DOTS позволили существенно снизить некомплаентность в большинстве развивающихся стран и являются одними из наиболее оптимальных по соотношению эффективность-затраты (4). Такие программы применяются не только в отношении инфекционных заболеваний, ассоциирующихся с высокой смертностью (туберкулез, ВИЧ), но и в отношении неинфекционных болезней (например, сахарного диабета).
Мы полагаем, что необходимо организовать глобальный фонд, который бы занимался предоставлением бесплатных лекарств в течение первых двух лет терапии шизофрении (3,5). Это позволило бы преодолеть проблему неадгерентности к терапии в течение этого “критического периода” болезни, являющегося прогностически значимым в отношении ее отдаленных последствий и инвалидизации. Такое лечение могло бы предоставляться в рамках похожих DOTS-программ. Для шизофрении были адаптированы подходы, когда контроль и выдачу лекарств пациентам поручается их родственникам. Исследование, нацеленное на доказательство гипотезы, показало, что пациенты, получающие лечение по программе Контролируемого Лечения Шизофрении в Амбулаторных Условиях (Supervised Treatment for Schizophrenia in Outpatients – STOPS), в значительно большей степени были привержены терапии по сравнению с контрольной группой больных (p <0.02), и результаты терапии (симптоматика и функционирование через 1 год) у них оказались лучше (6).
Утяжеление симптомов при психотических расстройствах часто расценивается как следствие низкой комплаентности, однако получены четкие свидетельства обратного – пациенты часто прекращают лечение раньше времени в связи с недостаточной эффективностью в отношении симптомов заболевания (7). В одном из исследований указывалось на то, что вероятность отмены терапии вследствие низкой эффективности была в три раза выше, чем в связи с непереносимостью. У пациентов с первым психотическим эпизодом независимыми предикторами плохой комплаентности являются наличие депрессивных расстройств и недостаточность терапевтического ответа (8).
Существующие на сегодняшний день препараты имеют известные ограничения в отношении своей способности контролировать психотическую симптоматику. Однако, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что даже в лучших лечебных учреждениях несоблюдение врачами рекомендаций по терапии может являться существенным фактором, способствующим неспособности адекватно контролировать проявления болезни. Многоцентровое госпитальное исследование, включившее 508 человек в Германии, показало, что среди пациентов с постоянно сохраняющимися психотическими симптомами 73% получали недостаточную антипсихотическую терапию, а среди пациентов с депрессивными проявлениями приблизительно 58% не получали терапию согласно рекомендациям. При этом в отношении пациентов с более тяжелыми психотическими формами вероятность назначения несоответствующей рекомендациям терапии была выше (9). Степень, в которой такое неадекватное назначение препаратов влияет на некомплаентность больных в настоящее время остается неизвестной. В этой связи, в той же мере, в какой пациенты должны достигнуть понимания необходимости следовать рекомендациям, врачи должны достигнуть понимания того, насколько правильно они назначают препараты.
За последние десятилетия развитие новых лекарственных средств для лечения шизофрении не происходит. Оптимизация приверженности терапии может гарантировать то, что доступные терапевтические опции будут использоваться с максимальной отдачей. Нелегко постоянно, на протяжении многих лет принимать препараты, вызывающие тяжелые побочные эффекты, для лечения заболевания, которое само по себе приводит к инвалидности и сопряжено с серьезной стигматизацией. Для того, чтобы справиться с данной проблемой необходимо применить системный подход на уровне организации здравоохранения, в рамках которого приверженность терапии будет рассматриваться как проблема самой системы и более широкого экономического контекста, а не вменяться в вину отдельному пациенту, отказывающемуся принимать препараты в связи с отсутствием критики.