Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Д. С. Филиппов (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Как было отмечено в разделе Форум в февральском номере этого журнала за 2017 год1, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра значительно повышен риск преждевременной смерти из-за суицида или физических болезней; ожидаемое сокращение продолжительности их жизни составляет 10–20 лет2-4. Их влияние на общественное здравоохранение значительно, поскольку этот тип расстройств встречается у 2–3% населения, с наибольшей распространенностью в молодом возрасте5 .
Мы хотим сообщить результаты 10-летнего проспективного исследования 281 пациентов с расстройствами шизофренического спектра по DSM-IV, последовательно отбиравшихся во время первого лечения в четырех североевропейских районах в течение четырех лет. Их состояние оценили в первую неделю лечения и повторяли осмотр через год, два года, пять и десять лет6,7. Данные были сопоставлены с центральным регистром причин смерти Норвегии и Дании. Информация о средней двухлетней и десятилетней смертности была использована для расчета ожидаемой смертности от конкретных причин. На основе данных о смертях и ожидаемой смертности был рассчитан черновой стандартизованный коэффициент смертности (СКС). 31 участник (11 %) умер перед повторным осмотром (СКС 11.56; 95% ДИ: 7.86-16.42). 16 человек (6 %) покончили с собой (SMR 46.50, 95% ДИ: 26.58-75.51) – семеро (2.5%) из-за случайной передозировки или других несчастных случаев и восемь человек (2.8%) умерли от физических болезней, трое из них (1 %) – из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Меньше всех прожили те, кто покончил с собой (в среднем 1,274±1,032 дней vs. 2,706±1,046 дней в группе умерших из-за несчастных случаев и 3,000±792 дней в группе умерших естественной смертью, p<0.001). Шесть человек (37.5%) из числа самоубийц умерли в течение первых двух лет (двухлетний СКС 81.91, 95% ДИ: 30.05-178.28). За этот же период произошел только один несчастный случай и ни одной смерти по естественным причинам.
Смертность в целом была выше у мужчин. Однофакторный анализ показал, что те, кто дожил до осмотра через 10 лет, были значительно старше при первом осмотре по сравнению с умершими после суицида и значительно моложе по сравнению с теми, кто умер из-за других причин. У доживших продолжительность нелеченного психоза (ПНП) была значительно меньше, ниже уровень употребления наркотиков и алкоголя, выше образовательный уровень и уровень трудоустройства по сравнению с недожившими.
Не было выявлено значительного влияния на смертность клинических симптомов в начале болезни или пожизненных/текущих показателей депрессивного/ суицидального поведения, а также значительных межгрупповых различий во времени первой ремиссии или времени болезни или лечения в первые два года (включая продолжительность/дозировку антипсихотиков и количество/продолжительность госпитализаций). Показатели депрессии и суицидального поведения при последнем осмотре были, однако, значительно хуже у тех, кто покончил с собой.
Анализ полиномиальной логистической регрессии выявил значительное влияние более молодого возраста, более продолжительного ПНП и изначально присутствовавшего злоупотребления алкоголем на повышение риска самоубийства; более старшего возраста, более продолжительного ПНП и изначально присутствовавшего употребления наркотиков на повышение риска смерти по другим причинам. Анализ выживаемости Каплана-Мейера показал, что продолжительный ПНП и изначально присутствующее злоупотребление алкоголем и наркотиками значительно повышали риск смертности по всем причинам (Mantel-Cox x2 (3)=36.98, p<0.001), со значительным влиянием злоупотребления психоактивными веществами, после того, как из расчетов были удалены смерти от передозировки.
Наши выводы подтверждают предшествующие исследования высокой смертности у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Нами впервые продемонстрировано, что продолжительный ПНП является значительным фактором смертности в целом, включая самоубийства, несчастные случаи и физические болезни. В этом контексте продолжительный ПНП может рассматриваться как маркер поведения, затрудняющего поиск помощи, что соответствует недавним статистическим исследованиям, говорящим, что пациенты с шизофренией, умирающие от физических заболеваний, поздно начинают лечение8.
Ранее было продемонстрировано, что употребление психоактивных веществ повышает риск преждевременной смерти у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами9. Нами показано, что употребление психоактивных веществ в количествах, ниже требуемого для постановки соответствующего диагноза, тоже является фактором риска. Поражает сила связи между злоупотреблением психоактивными веществами и общей смертностью. В основе могут лежать те же факторы риска, что и для суицида, включая импульсивность, сложности с управлением эмоциями и межличностные проблемы. Эффект психоактивных веществ в момент интоксикации также может усиливать импульсивное поведение и ослаблять заботу о собственной безопасности, увеличивая тем самым риск несчастных случаев или физических заболеваний.
Двухлетний СКС для самоубийств был >80. Предыдущие исследования показали особенно высокий риск самоубийства до начала или в течение первых месяцев лечения10 . Участники нашего исследования были отобраны в начальный период лечения, то есть, очень рано по сравнению с исследованиями, отбиравшими участников перед выпиской после первой госпитализации или позднее. Таким образом, выводы служат иллюстрацией того, что риск самоубийства высок на ранней стадии, а также указывают на то, что, оценивая смертность на основе выборок с мультиэпизодными пациентами, значительно занижают риск самоубийства у пациентов шизофренического спектра. Количество смертей из-за сердечно-сосудистых заболеваний было низким. Хотя участникам исследования было не больше 40 и они еще не вступили в период риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В заключение, мы выявили высокий уровень смертности в первые десять лет лечения с особенно высоким риском самоубийства в первые два года. Продолжительный ПНП и злоупотребление психоактивными веществами к началу лечения значительно повышали смертность в целом. Это имеет клиническое значение, поскольку на готовность к лечению и употребление психоактивных веществ можно повлиять.