Меню
  • Подкасты
  • Игры
  • Мероприятия
  • Fertility today
  • Образовательные программы
    •                                                                                                      
    

    Психиатрия Всемирная психиатрия
    №02 2014

    Расстройства привычек и влечений и «поведенческие зависимости» в МКБ-11 №02 2014

    Автор:Jon E. Grant1, Murad Atmaca2, Naomi A. Fineberg3, Leonardo F. Fontenelle4, Hisato Matsunaga5,Y.C. Janardhan Reddy6, Helen Blair Simpson7, Per Hove Thomsen8, Odile A. Van Den Heuvel9,David Veale10, Douglas W.Woods11, Dan J. Stein12
    1 Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience, University of Chicago, Chicago, IL, USA (США) 2 Firat University School of Medicine, Elazıg, Turkey (Турция) 3 Hertfordshire Partnership NHS Foundation Trust, Queen Elizabeth II Hospital, University of Hertfordshire, Hatfield, and School of Clinical Medicine, Cambridge University, Cambridge, UK (Великобритания) 4 Institute of Psychiatry, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil (Бразилия) 5 Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japan (Япония) 6 Department of Psychiatry, National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bangalore, India (Индия) 7 Department of Psychiatry, Columbia University, New York, NY, USA (США) 8 Center for Child and Adolescent Psychiatry, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark (Дания) 9 Department of Psychiatry, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands (Нидерланды) 10 Institute of Psychiatry, King’s College London and South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, UK (Великобритания) 11 Department of Psychology, Texas A&M University, College Station, TX, USA (США) 12 Department of Psychiatry, University of Cape Town, Cape Town, South Africa (ЮАР)
    Номера страниц в выпуске:125-127
    В классификациях психических расстройств традиционно выделялось некоторое число состояний, представляющих собой расстройства контроля над побуждениями. Сюда входили патологическое влечение к азартным играм, синдром эпизодического нарушения контроля, клептомания, пиромания и трихотилломания. 
    Перевод: Буховец И.И.

    В классификациях психических расстройств традиционно выделялось некоторое число состояний, представляющих собой расстройства контроля над побуждениями. Сюда входили патологическое влечение к азартным играм, синдром эпизодического нарушения контроля, клептомания, пиромания и трихотилломания. 
    В 1992 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела в МКБ-10 рубрику расстройств привычек и влечений (F63), которые характеризуются как повторяющиеся действия, не имеющие рациональной мотивации, как правило, имеющие вредные последствия для самого человека, а также других людей, и связаны с импульсами, которые воспринимаются индивидом как неконтролируемые [1]. В DSM-IV-TR Американская психиатрическая ассоциация дополнила определение расстройств привычек и влечений нарастающим чувством напряжения перед непроизвольным действием или при попытке сопротивления этому действию, и последующим чувством удовольствия, удовлетворения или освобождения от напряжения [2].
    В течение последних двух десятилетий стало очевидным значение этих расстройств для сферы общественного здравоохранения. Например, игромания и синдром эпизодического нарушения контроля являются распространенными состояниями (заболеваемость в течение жизни составляет 1 % и 3 %, соответственно) и связаны с существенным бременем болезни (например, увеличение числа проблем со здоровьем, разлад в семье, финансовые трудности) [3, 4]. Кроме того, появляется все больше публикаций на тему психобиологической природы и тактики ведения подобных расстройств контроля над побуждениями [5-7].
    Некоторые животные модели и исследования с применением средств медицинской визуализации дают основание предполагать, что эти состояния представляют собой «поведенческие зависимости», характеризующиеся патологическим процессом получения удовлетворения [8-11]. В результате были сделаны предложения о включении в эту рубрику компульсивного расстройства сексуального поведения, компульсивных покупок и компульсивного пользования сетью Интернет на основании того, что они также имеют существенное бремя болезни и нуждаются в надлежащем выявлении и лечении [7, 12-14].
    Разработка МКБ-11 дает возможность оптимизировать классификацию и описание расстройств привычек и влечений, а также уладить некоторые противоречия, связанные с предполагаемыми «поведенческими зависимостями». ВОЗ подчеркивает, что МКБ-11 должна уделить особое внимание вопросам практической полезности, международной применимости и научной валидности [15].
    Перед рабочей группой МКБ-11 по обсессивно-компульсивным расстройствам и родственным состояниям была поставлена задача выполнить обзор научной и иной информации, касающейся практической применимости и опыта использования соответствующих диагностических рубрик МКБ-11, в том числе нарушений привычек и влечений. Кроме того, поставлена задача выполнить обзор подхода, использованного в DSM-5 в отношении этих расстройств, уделяя особое внимание вопросу возможности его использования в международном масштабе. При разработке предложений для МКБ-11 участники рабочей группы стремятся повысить применимость диагностических критериев в значительно варьирующих условиях клинической практики в разных странах.
    Рабочая группа рекомендовала сохранить рубрику расстройств привычек и влечений в МКБ-11. Эти расстройства характеризуются повторными безуспешными попытками сопротивления импульсивным желаниям, побуждениям или чувству необходимости совершить определенное действие, которое приносит индивиду чувство удовлетворения (хотя бы на короткий период времени), несмотря на наступающие в долгосрочной перспективе вредные последствия для самого человека или для окружающих его людей. Таким образом, расстройства привычек и влечений будут включать патологический гэмблинг, синдром эпизодического нарушения контроля, клептоманию и пироманию, а также компульсивное расстройство сексуального поведения.
    В классификации МКБ-10 многие из этих состояний объединены сходным образом в группу расстройств привычек и влечений. Трихотилломания отнесена в эту же рубрику, однако, рабочая группа рекомендовала перенести ее в МКБ-11 в рубрику обсессивно-компульсивных расстройств и родственных состояний, куда было рекомендовано добавить также дерматилломанию (невротические экскориации). Новым в этой рубрике станет компульсивное расстройство сексуального поведения, которое заменит категорию повышенного полового влечения из МКБ-10. В отношении других гипотетических расстройств контроля над побуждениями, таких как Интернет-зависимость и компульсивные покупки, на данный момент нет достаточной доказательной базы для выделения их в качестве самостоятельных расстройств.
    Первое ключевое разногласие в данной области заключается в том, следует ли рассматривать патологический гэмблинг и родственные состояния как «поведенческие зависимости» и, следовательно, относить к более обширной группе, которая ближе к расстройствам, связанным с употреблением ПАВ. Множество публикаций поддерживают идею о том, что у лиц, страдающих пристрастием к азартным играм, есть нарушение в системе вознаграждения [6]. Важно отметить, что у этих людей обнаруживаются и другие нарушения в головном мозге. Например, у игроманов и у лиц в состоянии мании отмечаются схожие нарушения в префронтальной коре [16, 17]. Гэмблинг имеет общую генетическую предрасположенность как с алкогольной зависимостью, так и с большим депрессивным расстройством [18]. Следовательно, отнесение игромании к зависимостям хоть и выглядит эвристически привлекательно, кажется преждевременным. Более того, смена категории не имеет очевидной практической пользы, по крайней мере, до тех пор, пока терапевтические подходы, приводящие к улучшению в случае патологического гэмблинга (например, литий, экспозиционная терапия) [19, 20], отличаются от методов лечении при злоупотреблении ПАВ.
    Второе важное разногласие в данной области касается того, следует ли включать в нозологию компульсивное расстройство сексуального поведения. С одной стороны, важно, чтобы классификация не патологизировала нормальное поведение. С другой стороны, желательно, чтобы классификация позволяла надлежащим образом диагностировать и лечить расстройства, оказывающие влияние на общественное здоровье [21]. Основываясь на формулировке определения расстройств контроля над побуждениями, а именно на неспособности контролировать свое поведение, несмотря на его негативные последствия, рабочая группа рекомендовала включить компульсивное расстройство сексуального поведения в данную рубрику.
    Третье разногласие связано с вопросом о том, можно ли рассматривать Интернет-зависимость как самостоятельное расстройство. Рабочая группа подчеркнула гетерогенность этого состояния и отметила, что пользование сетью Интернет может быть проявлением различных форм нарушений контроля над побуждениями (например, патологическое увлечение компьютерными играми или просмотр порнографии). Важно, чтобы определения патологического гэмблинга и компульсивного расстройства сексуального поведения содержали замечание о том, что подобное поведение с возрастающей частотой наблюдается при пользовании Интернет-форумами (как дополнение к более традиционным проявлениям так и изолированно) [22, 23]. В секцию DSM-5 «Состояния, нуждающиеся в дальнейшем изучении» было включено патологическое увлечение Интернет-играми (Internet gaming disorder). Такое поведение необходимо изучить и понять, оно определенно имеет высокую распространенность в некоторых странах [12], однако неясно, достаточно ли имеющихся на сегодняшний день доказательных данных для выделения данного поведения как расстройства. Данные, имеющиеся на сегодняшний день, ограничены, поэтому было бы преждевременным включать указанную категорию в МКБ-11.
    Четвертое разногласие касается того, как следует определять границы данных расстройств, чтобы диагноз не ставился ошибочно в случае поведения нормального (например, секс) или противозаконного (например, кража). ВОЗ обращает особое внимание на различия между симптомами и инвалидностью [24]. В случае, если имеется континуум между нормальным и патологическим поведением, сопутствующее нарушение функционирования может служить ключевым фактором для определения того, является ли поведение аномальным. С точки зрения общественного здравоохранения важно также учитывать, существует ли эффективное лечение. Как отмечалось ранее, такое лечение на данный момент разработано для всех расстройств привычек и влечений, в частности, патологического гэмблинга и синдрома эпизодического нарушения контроля [25, 26].
    Существует ряд важных различий между предложениями, сделанными для МКБ-11, и подходом, использованным в DSM-5. Эти различия отчасти стали результатом особого внимания, уделяемого ВОЗ вопросам практической полезности в широком диапазоне внешних условий. В DSM-5 группа расстройств контроля над побуждениями была разделена, и патологический гэмблинг был перемещен в тот же раздел, где находятся расстройства, возникающие вследствие злоупотребления ПАВ. Однако, хотя данные могут свидетельствовать о том, что патологический гэмблинг во многом напоминает расстройства вследствие злоупотребления ПАВ, имеются также доказательства связи игромании с другими расстройствами привычек и влечений, такими как клептомания, синдром эпизодического нарушения контроля и компульсивное расстройство сексуального поведения [14]. Внешнее клиническое сходство данных расстройств (все перечисленные паттерны поведения приносят удовлетворение, по крайней мере, на начальном этапе, также, все они приводят к ощущению утраты контроля, страдающий ими человек указывает на наличие сильных желаний или побуждений, отсутствует употребление ПАВ, отсутствуют симптомы интоксикации) свидетельствует в пользу отнесения этих расстройств к нарушениям контроля над побуждениями1. 
    Следующее различие между изменениями, предложенными для МКБ-11, и DSM-5 заключается в том, что в DSM-5 было отвергнуто предложение рабочей группы по нарушениям сексуального поведения и половой идентичности о включении «гиперсексуальности». Одно из возражений этому предложению было связано с тем, что оно подразумевает существование «нормального количества» сексуальности. Рабочая группа МКБ-11 считает, что, с клинической точки зрения – как в отношении концептуализации симптоматологии, так и в отношении тактики лечения – есть смысл в том, чтобы рассматривать компульсивное расстройство сексуального поведения, как связанное с другими расстройствами, также характеризующимися повторными неудачными попытками сопротивляться побуждениям, желаниям, импульсам вопреки вредным последствиям, наступающим в долгосрочной перспективе. Поэтому рабочая группа внесла предложение заменить категорию повышенного сексуального влечения в МКБ-10 термином, который подразумевает больший акцент на поведении, и перенести указанное расстройство в категорию расстройств привычек и влечений, вместо того, чтобы фокусироваться на том, что патологическое поведение имеет сексуальную природу.
    МКБ-11 будет применяться в международном масштабе, в широком диапазоне клинических условий — в специализированных учреждениях и в первичной сети, зачастую непсихиатрами, работниками сферы здравоохранения, которые не имеют специального образования. В последнее время уделялось большое внимание стимулированию скрининга на выявление расстройств, связанных с употреблением ПАВ, и одно из преимуществ расширения этой группы посредством включения в нее поведенческих зависимостей заключается в стимулировании аналогичных обследований и терапевтических подходов в отношении целого ряда состояний, которые вместе представляют собой существенную проблему, но часто игнорируются как частно практикующими врачами, так и государственными медицинскими учреждениями. В то же время, многое остается неясным в биологии данных расстройств, неизвестно также, как должно быть организовано оптимальное лечение, кроме того, некоторые из этих расстройств были описаны только в контексте западных стран, и границы между нормой и патологией остаются спорными.
    В связи с вышеизложенным рабочая группа, основываясь на имеющихся данных, вынесла рекомендации о том, что должна существовать рубрика расстройств привычек и влечений, а также что она должна включать патологический гэмблинг, клептоманию, пироманию, компульсивное расстройство сексуального поведения и синдром периодического нарушения контроля. Такой подход отличается от DSM-5, где эти расстройства вынесены в разные диагностические категории. В МКБ-11 предложено оставить их вместе для того, чтобы клиницисты могли проводить скрининг в отношении всех этих расстройств. Мы считаем, что подобный подход намного проще, его будет легче применять клиницистам, в условиях слабой обеспеченности ресурсами он более целесообразен, чем подход, использованный в DSM-5. Кроме того, будет обеспечена преемственность с предыдущей версией классификации.
    Все предложения, внесенные для МКБ-11, будут находиться в свободном доступе для ознакомления и комментирования. Настоящие рекомендации представляют собой лишь стартовую точку и создают предпосылки для международного обсуждения наилучших путей разрешения вопросов, касающихся описанных нозологий и форм патологического поведения. Предложенные для МКБ-11 изменения пройдут полевые испытания двумя способами: с применением Интернет-технологий и в условиях реальной клинической практики.
    Интернет-исследования будут проводиться преимущественно Всемирной сетью клинической практики (Global Clinical Practice Network), в которую в настоящее время входит около 10 000 специалистов, работающих в сфере психического здоровья и в первичной сети из более чем 100 стран (www.globalclinicalpractice.net). Исследования на базе клиник будут реализованы сетью международных центров полевых исследований ВОЗ. Временные рамки для ознакомления и комментирования, а также для проведения полевых исследований будут установлены таким образом, чтобы результаты могли быть включены в МКБ-11 до передачи ее на утверждение во Всемирную ассамблею здравоохранения.

    Примечания и благодарности

    Авторы статьи являются членами рабочей группы ВОЗ по МКБ-11, ответственной за классификацию обсессивно-компульсивных расстройств и родственных состояний, и отчитываются перед Международной консультативной группой ВОЗ по пересмотру раздела МКБ-10, касающегося психических и поведенческих расстройств. Мнения, выраженные в статье, принадлежат ее авторам и не отражают, за исключением особо отмеченных случаев, официальную точку зрения Международной консультативной группы или Всемирной организации здравоохранения. Авторы выражают благодарность G. Reed за руководство рабочей группой и вклад в данную публикацию.

    1Расстройства привычек и влечений – в русскоязычной традиции в соответствии со сложившейся практикой употребления данные понятия являются синонимами – прим. перев.
    Список исп. литературыСкрыть список
    1. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992.
    2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2000.
    3. McLaughlin KA, Green JG, Hwang I et al. Intermittent explosive disorder in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch Gen Psychiatry 2012;69:1131-9.
    4. Morasco BJ, Pietrzak RH, Blanco C et al. Health problems and medical utilization associated with gambling disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychosom Med 2006;68:976-84.
    5. Probst CC, van Eimeren T. The functional anatomy of impulse control disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:386.
    6. Leeman RF, Potenza MN. A targeted review of the neurobiology and genetics of behavioural addictions: an emerging area of research. Can J Psychiatry 2013;58:260-73.
    7. Olsen CM. Natural rewards, neuroplasticity, and non-drug addictions. Neuropharmacology 2011;61:1109-22.
    8. Black DW. Behavioural addictions as a way to classify behaviours. Can J Psychiatry 2013;58:249-51.
    9. Clark L, Limbrick-Oldfield EH. Disordered gambling: a behavioral addiction. Curr Opin Neurobiol 2013;23:655-9.
    10. Karim R, Chaudhri P. Behavioral addictions: an overview. J Psychoactive Drugs 2012;44:5-17.
    11. Holden C. ‘Behavioral’ addictions: do they exist? Science 2001; 294:980-2.
    12. National Youth Commission. 2007 International Symposium on the Counseling and Treatment of Youth Internet Addiction, Seoul, September 2007.
    13. Karila L, Wery A, Weinstein A et al. Sexual addiction or hypersexual disorder: different terms for the same problem? A review of the literature. Curr Pharm Des (in press).
    14. Grant JE, Potenza MN, Weinstein A et al. Introduction to behavioral addictions. Am J Drug Alcohol Abuse 2010;36:233-41.
    15. International Advisory Group for the Revision of the ICD-10 Mental and Behavioural Disorders. A conceptual framework for the revision of the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World Psychiatry 2011;10:86-92.
    16. Potenza MN, Leung HC, Blumberg HP et al. An fMRI Stroop task study of ventromedial prefrontal cortical function in pathological gamblers. Am J Psychiatry 2003;160:1990-4.
    17. Blumberg HP, Stern E, Ricketts S et al. Rostral and orbital prefrontal cortex dysfunction in the manic state of bipolar disorder. Am J Psychiatry 1999;156:1986-8.
    18. Lobo DS, Kennedy JL. Genetic aspects of pathological gambling: a complex disorder with shared genetic vulnerabilities. Addiction 2009;104:1454-65.
    19. Hollander E, Pallanti S, Allen A et al. Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders? Am J Psychiatry 2005;162:137-45.
    20. Cowlishaw S, Merkouris S, Dowling N et al. Psychological therapies for pathological and problem gambling. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008937.
    21. Coleman E, Horvath KJ, Miner M et al. Men’s INTernet Sex (MINTS-II) Team. Compulsive sexual behavior and risk for unsafe sex among internet using men who have sex with men. Arch Sex Behav 2010;39:1045-53.
    22. Ross MW, Ma˚nsson SA, Daneback K. Prevalence, severity, and correlates of problematic sexual Internet use in Swedish men and women. Arch Sex Behav 2012;41:459-66.
    23. Gainsbury SM, Russell A, Hing N et al. How the Internet is changing gambling: findings from an Australian prevalence survey. J Gambl Stud (in press).
    24. World Health Organization. Towards a common language for functioning, disability and health. Geneva: World Health Organization, 2002.
    25. Hodgins DC, Stea JN, Grant JE. Gambling disorders. Lancet 2011;378:1874-84.
    26. Coccaro EF. Intermittent explosive disorder as a disorder of impulsive aggression for DSM-5. Am J Psychiatry 2012;169:577-88.
    10 июня 2014
    Количество просмотров: 2113
    Предыдущая статьяНовые тенденции в оценке исходов влияния на психическое здоровье
    Следующая статьяСуицидальное расстройство поведения как диагностическая единица классификации DSM-5: плюсов больше, чем минусов
    Прямой эфир