Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Как отмечают Kilbourne и соавт.1, оценка качества психиатрической помощи служит важным шагом на пути снижения неравенства в процессе доступа к услугам. Однако результаты оценки качества, преимущественно фокусирующейся на результатах лечения, не учитывают людей, нуждающихся в психиатрической помощи, но не имеющих к ней доступа. Нелеченые психические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, ассоциированы с преждевременной смертностью, потерей трудоспособности, высокими показателями инвалидности и повышенным риском развития хронических заболеваний. Таким образом, для закрытия существующих пробелов в лечебном процессе, а также для улучшения результатов лечения пациентов необходимо обеспечить справедливый доступ к услугам в рамках ценностно-ориентированной системы. 
Степень неравенства в доступе к психиатрической помощи варьирует в странах с разными моделями системы здравоохранения и уровнем благосостояния. Результаты исследования семнадцати стран с низким, средним и высоким уровнем доходов выявили низкий уровень использования психиатрической помощи, несмотря на документированную высокую потребность: в каждой стране по крайней мере две трети лиц с распространенными психическими заболеваниями не получали лечение2. Показатель пользования услугами за 12 мес, как правило, был ниже в менее развитых странах и коррелировал с процентом валового внутреннего продукта, потраченного на здравоохранение3. Кроме того, члены социально неблагополучных групп, таких как этнические/расовые меньшинства и пациенты с низким уровнем доходов, меньше пользуются услугами психиатрических служб по сравнению с представителями более благополучных групп4. 
Неравные условия для доступа к психиатрической помощи могут возникать по множеству причин. Среди них – необходимость соответствовать критериям включения в программы (например, наличие определенного диагноза); языковой барьер; стандарты оказания помощи, проводящие границы на основании правового статуса (например, беженцы, иммигранты, расовые/этнические меньшинства); отсутствие информации о том, где и как получить помощь; логистические, психологические и экономические барьеры (например, транспорт, проблема организации присмотра за детьми, убежденность в необходимости справиться с проблемами самому, влияние стигмы, неуверенность в конфиденциальности, длинные листы ожидания, высокие цены или отсутствие гибкости рабочего графика). Для того чтобы иметь возможность в полной мере документировать проблемы неравенства в отношении доступа к психиатрической помощи, необходимо широко и последовательно внедрять в систему охраны психического здоровья инструменты и процедуры для оценки доступности услуг. Невозможно оценить то, что не было измерено, поэтому информация о неудовлетворенных потребностях обычно отсутствует в административных данных и данных, характеризующих работу служб. 
Методы оценки доступности помощи могут фокусироваться на потенциальных возможностях пользователей получать доступ к услугам, включая пакеты льгот, связанных с психическим здоровьем, и наличие подходящих и качественных поставщиков услуг в пределах разумной близости. Кроме того, инструменты для оценки доступности сервиса должны включать препятствия, с которыми сталкивается потенциальный пользователь, решивший обратиться за помощью. Примерами таких препятствий являются недостаточный выбор поставщиков услуг, недостаточность оказания услуг, неэффективные или некачественные услуги. При решении проблемы справедливого доступа к услугам в рамках ценностно-ориентированной системы должны учитываться как горизонтальное (предоставление одинакового объема и характера услуг при одинаковых потребностях), так и вертикальное равенство (разный объем и характер лечения для людей с разными потребностями или предпочтениями). 
Проведение национальных поквартирных опросов и опросов лиц, длительное время находящихся в больницах или учреждениях типа хосписов, каждые пять-десять лет может дать ориентир для понимания того, кто и где нуждается в помощи. Результаты таких опросов могут также помочь сформировать проверяемые гипотезы о том, почему некоторые люди не получают помощь, включая объяснения, связанные с конкретными предпочтениями в отношении услуг. Кроме того, результаты компьютеризированных адаптивных тестов можно получать быстро, и эти результаты могут упростить диагностику, обеспечить языковое разнообразие, а также помочь оценить дифференциальный характер элементов аналитической системы (т. е. в какой степени элемент оценивает различные возможности членов разных групп), с тем чтобы поставщики услуг могли эффективно работать в условиях разнообразных культур, популяций и языков5. Анализ факторов, как препятствующих, так и способствующих доступу к психиатрической и наркологической помощи, посредством картографирования также может дать ценную информацию о том, какие области нуждаются в немедленных интервенциях. Наконец, сопоставление результатов оценки потребностей и административных данных о пользовании услугами может помочь распределению ресурсов, корректировке рисков посредством включения населения, нужды которого не удовлетворяются, и материальному поощрению тех поставщиков услуг, которые стремятся охватить людей с проблемами психологического и психиатрического характера, не получающих соответствующей помощи. 
Однако прежде чем эти методы могут начать широко применяться, на практике должно измениться назначение медицинских записей (т. е. вместо использования в основном для выставления счетов фокус должен сместиться на оценку доступности, качества и предпочтений пациентов). Стратификация по уровню потребностей (например, пациенты с сопутствующими заболеваниями), возрасту, расе/этнической принадлежности, уровню доходов, сексуальной ориентации, полу, месту проживания (город/село) или языку может помочь в понимании того, где существует неравенство и каковы его причины. Но, вероятно, будет сложно вменить системе здравоохранения ответственность за сбор этих данных с учетом неадекватных бюджетных отчислений и ресурсов, предоставляемых министерствами здравоохранения на оказание психиатрической помощи6. 
Несмотря на наличие нескольких потенциальных методов оценки доступности психиатрической и наркологической помощи, службы не будут ими пользоваться должным образом, если их к этому не стимулировать. Хотя требования к отчетности, связанные с аккредитацией или финансированием провайдеров услуг, различаются в зависимости от страны и соответствующих надзорных органов, они, как правило, сосредоточены на результатах обслуживания лиц, находящихся под наблюдением, нежели на результатах тех, кто имеет право на получение услуг. Рекомендуемые показатели эффективности, которые включают доступность медицинской помощи, были предложены рядом соответствующих организаций, но без какой-либо утвержденной формы отчетности провайдеры услуг в сфере здравоохранения не будут систематически собирать и предоставлять эту информацию7. 
Необходимо больше исследований, фокусирующихся на стратегиях, способствующих тому, чтобы руководители служб системы здравоохранения и разработчики норм и протоколов стремились решать проблему неравенства доступа к услугам, разрабатывать передовые планы работы и находить ресурсы для осуществления оперативных действий. Текущее состояние дел таково, что рекомендуемые пути, по всей видимости, сходятся в том месте, где оказываемая помощь максимизирует пользу для пациентов, а не объемы и прибыльность услуг8. Переход к предоставлению ценностно-ориентированной помощи должен заставить системы здравоохранения уделять больше внимания потенциальным и существующим пациентам, их предпочтениям и потребностям. 
Было предложено много оригинальных решений для повышения доступности помощи, включая интеграцию служб охраны психического здоровья в амбулаторное звено первичной медицинской сети, расширение штата сотрудников и изменение должностных инструкций (например, использование работников амбулаторной сети или специально обученных кураторов для предоставления некоторых услуг), предоставление новым провайдерам услуг обучения и супервизии через интернет или оказание услуг в непосредственной близости от места жительства (например, с помощью медицинских микроавтобусов, телемедицины, медпунктов, ведущих прием без предварительной записи). Пациенты не должны преодолевать большие расстояния для того, чтобы получить необходимую медицинскую помощь9,10. 
Однако, несмотря на все, что мы знаем о повышении доступности помощи, процесс реорганизации идет на удивление вяло. Почему доступность помощи не является приоритетом, учитывая количество случаев нелеченых психических и наркологических расстройств? Разве мы не привели убедительные аргументы нормотворческим органам, населению и лидерам системы здравоохранения? Неужели опиоидная эпидемия, массовое лишение свободы людей с психическими расстройствами или пандемия самоубийств не являются достаточными доказательствами и нужно еще? 
Сегодня, более чем когда-либо, для получения наилучших результатов у пациентов необходимо делать активные шаги им навстречу на ранних этапах болезни, помогать им распознавать свои потребности в сфере психического здоровья и делать их равными партнерами в вопросах организации помощи. Для этого могут потребоваться проведение психообразовательных кампаний, организация посещений на дому, выстраивание процесса непрерывного общения – все это также поможет понять, что для пациентов является наиболее ценным в процессе оказания помощи. Этот процесс подразумевает, что оцениваться должны результаты, значимые для пациента, а не исходы, описываемые симптомами, даже если эти пациенты не попадают в систему оказания помощи. 
У нас есть моральное обязательство сделать наше общество более здоровым с помощью универсального подхода к лечению, вместо лечения для избранных. Как сказал Мартин Лютер Кинг-младший, «из всех форм неравенства несправедливость в здравоохранении является самой шокирующей и бесчеловечной». 

Авторам оказывали поддержку US National Institute on Aging (грант № R01AG046149), US National Institute on Minority Health and Health Disparities (грант № R01MD009719) и the US National Institute of Mental Health (грант № T32MH019733). Содержание данной статьи отражает точку зрения авторов, которая может не совпадать с официальной позицией организаций-спонсоров. 

Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):43-44)

DOI:10.1002/wps.20486